식약청의 '처' 승격에 따라 오송보건의료행정타운이 지난 주말 분주했다. 정부조직법 본회의 통과 이후 곧바로 식약청 지우기 작업에 착수했기 때문이다. 식약청을 상징하던 CI, 간판 등은 이미 모두 정리하고 새 옷으로 갈아 입었다. 겉모습만 달라지는 것은 아니다. 식약처 승격은 내부적으로 많은 의미를 담고 있다. ◆식·의약 안전 컨트롤타워로 격상= 식약처의 승격의 가장 큰 의미는 식·의약 업무에 독자적인 업무영역을 구축할 수 있는 기반이 마련됐다는 것이다. 그동안 복지부 산하 조직으로 운영됐던 조직이 국무총리 산하로 변경돼 식·의약 안전관리 업무에서 독자 권한을 행사할 수 있게 됐다. 여기에 약사법 등에 대한 단독입법권도 생겨 복지부, 농식품부로 나뉘어져 있던 식의약 안전관리의 총체적인 컨트롤이 가능해졌다. ◆식약처 조직 대폭 개편= 처 승격에 따라 식약처 조직에는 큰 변화가 있다. 승격 이전 식약청은 1관 5국 1정책관 4부·42과 1팀에서 1관 7국 1기획관 44과로 개편됐다. 식품안전국이 식품안전정책국, 식품영양안전국, 농축수산물안전국으로 확대 개편됐다. 박근혜 정부의 불량식품 근절이라는 철학과 맞물려 식품분야 조직 비중이 늘어난 점이 가장 눈에 띄는 변화다. 식품 분야에 비해 의약품 분야는 상대적으로 변화의 폭은 적지만, 효율성 강화를 위한 방향으로 조직이 개편됐다. 우선 본부에 있던 심사부는 평가원으로 전부 이관됐다. 의약품심사부인 허가심사조정과, 의약품기준과, 순환계약품과, 종양약품과, 소화계약품과, 약효동등성과 등을 비롯해 15개 과가 해당된다. 또 의약품안전국에 있던 의약품안전정보팀은 의약품관리총괄과에 TF팀으로 흡수됐다. 위해예방국 소속이었던 임상제도과는 의약품안전국으로 소속을 옮겼다. 의약품안전정책과와 마약류관리과는 명칭이 각각 의약품정책과 마약정책과로 변경됐다. 서울지방청과 대전지방청에는 의료제품실사과, 서울지방청에는 의료기기관리가가 신설됐다. 또 그동안 복지부 소속으로 운영됐던 중앙약심이나 위원 선정 등도 식약처가 관할하게 된다. ◆본부-정책·지방청-집행 기능 집중= 이 같은 변화로 식약처 본부는 정책 기능, 지방청은 감시 등 집행기능에 집중할 수 있게 됐다. 식약처 본부는 정책과 중심으로 운영된다. 그동안 허가나 심사업무, 정책 기능 등 정책수립 외에도 다양한 기능을 맡고 있었다. 하지만 조직변화로 심사업무 전반은 평가원이, 제네릭 등 허가업무는 지방청이 나눠갖게 됐다. 본청은 신약이나 자료제출의약품 등의 최소한의 허가 업무를 수행하게 되며, 정책 수립에 집중할 수 있게 됐다. 감시업무 등도 대부분 지방청 중심으로 운영된다. 총괄관리과는 감시업무 계획 수립 등 전반적인 컨트롤만 하고 집행은 지방청이 맡는다. ◆식품에 집중, 의약품은 뒷전?= 식약처 승격으로 관련 업계는 전반적으로 환영과 우려가 교차되고 있다. 신속한 정책 시행이나 법령정비 등은 긍정적인 영향이지만, 안전 업무에 너무 치중할 수도 있지 않겠냐는 우려다. 또 식품 분야가 식약처에서 차지하는 비중이 전보다 늘었다는 점도 의약품 분야에서 걱정하는 부분이다. 이 같은 우려 때문에 향후 차장을 발탁할 때 의약품 분야를 담당하던 인사로 균형을 맞춰야 한다는 시각도 존재한다. 업계 관계자는 "조직 개편만 보더라도 식약처 역량의 상당부분이 식품에 집중돼 있다"며 "의약품과 관련한 정책 등이 뒤로 밀리지 않을까 걱정된다"고 말했다. 하지만 식약처 관계자는 "처로 격상됨에 따라 식품과 의약품 할 것 없이 역량이 강화될 것"이라고 이 같은 우려를 일축했다. 또 다른 관계자는 식약처 승격에 따른 기대감을 나타내기도 했다. 그는 "그동안 식약처는 업계와 소통을 통해 친화적인 정책들을 내놨다"며 "처 승격에 따라 발전적인 정책 수립에 힘이 실릴 것"이라고 덧붙였다.

식약청이 개청 15년만에 식약처로 승격됐다. 개청 이래 최고의 사건이라 할만큼 큰 경사였다. 이에 따라 '식약청'이라는 단어는 역사 속으로 사라지게 됐다. 미국 FDA나 일본 후생성 등 의약선진국에 비해 식약청의 역사는 비교할 수 없이 짧지만, 선진국에서 시스템을 배워갈 정도로 많은 발전을 이뤄냈다. 데일리팜이 식약청의 시작과 끝, 그리고 성과에 대해 알아봤다. ◆복지부 소속기관에서 독립외청으로 분리= 식약청의 전신은 1996년 보건복지부 소속 식품의약품안전본부와 6개 지방청이었다. 2년 후인 1998년 복지부에서 떨어져 나와 서울 불광동에서 식품의약품안전청으로 개청했다. 당시 소속기관으로 식품의약품안전평가원의 전신인 국립독성연구소와 6개 지방청이 있었다. 이후 식약청 조직은 본청과 지방청, 평가원의 부서가 하나 둘씩 늘어나 승격 이전까지 1관 5국 1정책관 4부, 평가원(3부), 6개 지방청, 8검사소로 확대됐다. 개청 당시 정원은 776명이었으며, 연간예산은 333억원에 불과했다. 이랬던 식약청이 15년이 지나면서 정원 1470명, 예산은 2437억원까지 늘었다. ◆떠들썩하게 했던 대형 악재= 식약청 조직과 예산이 늘어난 이유 중 하나는 식의약 안전 업무의 중요성이 커진 데 따른 것이다. 식약청은 개청 이후 여러 악재를 겪으면서 내성을 키워갔다. 완벽한 가이드라인을 가지고 시작한 것이 아니기 때문에 시행착오를 겪으면서 '땅'(조직)을 굳힌 것이다. 의약품 분야에서는 PPA 파동, 생동조작, 탤크 파동 등이 업계에서 아직도 회자될 만큼 큰 사건이었다. PPA 파동은 감기약 성분 중에 인체에 유해한 성분이 발견돼 식약청이 판매금지 조치를 내리면서 시작됐다. 이 과정에서 식약청이 사실을 알고도 오랫동안 사실을 감췄다는 등의 의혹이 불거지면서 식약청장이 사퇴하는 사태까지 벌어졌다. 생동조작 파문은 생동성 시험을 기관들이 고의로 조작한 사실이 적발된 사건이다. 이 일이 벌어지면서 생동시험에 대한 신뢰성이 땅바닥에 떨어졌으며, 전직 식약청장이 구속까지 되는 사태가 벌어졌다. 수입 탤크에서 석면이 발견되면서 벌어진 탤크파동도 잊을 수 없는 사건이다. 탤크를 사용한 의약품을 모두 회수 조치하는 등 국가적인 이슈로 부상했다. 이 같은 대형 악재를 겪으면서 식약청은 독자적인 의약품 안전성 관리가 필요하다는 교훈을 얻게 됐다. 이는 다양한 안전관리 정책과 기구 등 식약청의 향후 발전을 위한 밑거름을 만드는 기반이 됐다. 식약처 승격의 이면에는 이 같은 대형악재를 거치면서 사태 수습 능력이 향상됐다는 점도 한 몫 했을 것으로 보인다. ◆규제에서 시작해 탈규제로 진화= 식약청의 역사는 규제에서 시작해 탈규제로 끝났다는 말로 요약할 수 있다. 식약청이 시작될 당시만 해도 규정이나 조항이 정비되지 않았거나 아예 없어 새로 만들어야 하는 것들이 대부분이었다. 밸리데이션, GMP 조항 신설 등은 업체에서 경험해 보지 못한 일들이었다. 시행착오도 많았다. 제도나 정책의 상당 수가 최초로 시작하는 것들이어서 업계가 보기에 문턱(기준)이 너무 높았다. 하지만 정책과 제도는 지나면서 정착돼 식약청과 업계의 간극이 많이 줄어들어 적응할 수 있는 구조가 됐다. 이제는 제도나 정책을 시행하기 전에 의견을 적극적으로 수렴하는 것이 일상이 됐다. 업계에서는 식약청의 시작은 규제로 시작됐지만 끝은 최소한의 규제만 있는 구조로 방향을 선회하고 있다고 보고 있다. ◆"빨라지고 똑똑해졌다"= 이 같은 변화에도 제약업계가 식약청을 어렵게 생각하는 것은 여전하다. 업계에 큰 영향을 미치는 정책을 만드는 규제기관이기 때문이다. 하지만 15년의 세월을 거치면서 식약청의 발전상을 본 이들은 '빨라지고 똑똑해졌다'는데 공감한다. 제약사 관계자는 "식약청 초창기와 비교해보면 허가 등의 업무는 말도 못하게 빨라졌다"며 "식약청 직원의 노고를 인정한다"고 말했다. 이어 "과거에는 전산화돼 있지 않은 작업들이 많아 서류를 들고 직접 찾아가는 일이 빈번했으나 이제는 전과 비교할 수 없이 편해진 업무가 많다"고 덧붙였다. 특히 업계에서는 허가나 심사업무 기간이 많이 단축되고, 식약청 문턱도 낮아졌다고 여기고 있다. 이는 식약청이 운영되면서 각고의 시행착오를 겪으면서 업계와 다양한 T/F를 구성하며 의견교류를 한 것도 한 몫했다. 다른 관계자는 "식약청이 식약처로 거듭나게 된 것을 환영한다. 식약청이라는 말은 없어도 본질은 변하지 않는다고 본다. 지금처럼 하던대로 업계와 상생할 수 있는 정책을 만들어주길 기대한다"고 덧붙였다.

"일본에선 드럭스토어 시장 역시 생존경쟁에 놓여 있다. 난립하는 드럭스토어 시장서 살아남기 위해 업체들은 전쟁과도 같은 마케팅 경쟁을 펼친다." 현장서 바라본 일본 드럭스토어들은 경쟁 우위를 점하고 생존하기 위해 다양한 마케팅 기법을 개발하고 있었다. 급성장세를 보이며 철저한 판매 기법과 고객, 지역 친화적 서비스로 지역 주민으로까지 깊숙이 파고들고 있는 일본 드러스토어 시장 전략에 대해 살펴봤다. 드럭스토어, 철저한 고객 니드 분석으로 트렌드 선도 일본 드럭스토어 업체들을 매년 3월, 9월 전쟁같은 시간을 보낸다. 4월과 9월 진행되는 대대적인 점포 리뉴얼에 맞춰 3월과 9월 업체들은 매대 진열과 관련한 레이아웃을 새롭게 편성하기 때문이다. 매대 리뉴얼은 각 업체별 상품 판매와 매출 POS 데이터 분석을 통해 진행된다. 그만큼 드럭스토어에 상품을 납품하는 업체들은 이른바 '황금자리'에 자신의 제품을 진열하기 위해 치열한 마케팅 경쟁을 펼친다는 것이 현지인의 설명이다. 하지만 일본에선 단순 영업기법이나 일명 리베이트 등이 통하지 않는다. '가장 우수한 영업사원은 곧 제품'이라는 말이 있을 정도로 제품의 판매율과 철저한 고객 니드 분석을 통해 제품의 진열 위치 등이 선정되기 때문이다. 이렇게 해서 탄생한 것이 바로 4단 매대의 신화다. 일본 드럭스토어들에는 가로 90cm 5단 매대가 주를 이루는 데 이 중 업체들은 4단에 자신들의 제품을 진열하기 위해 치열하게 경쟁하는 것이다. 5단 매대에서 4번째 칸이 일본인들의 평균 신장 등을 고려했을 때 가장 시선이 많이 머문다는 것이 분석을 통해 밝혀졌기 때문이다. 이에 더해 일본 드럭스토어들은 다양한 방법을 통해 점포를 찾는 고객의 동선을 분석, 해당 내용을 전반적인 점포 레이아웃과 제품 진열에도 활용 중에 있다. 일본 드럭스토어의 한 관계자는 "일본 드럭스토어엔 점포마다의 매대와 제품 진열에도 과학과 스토리가 숨겨져 있다"며 "제품 한 개를 진열해도 모두 이유가 있고 트렌드를 확인할 수 있다고 할 수 있을 정도로 철저한 고객 분석이 반영된 결과"라고 설명했다. 건강상담·실버 마케팅…고객 맞춤형 서비스 드럭스토어 'HAC'는 최근 점포 내 대규모 건강상담 코너를 신설했다. 코너엔 전문건강상담원과 영양사가 상주하며 고객들의 영양지도와 운동지도를 시행 중에 있다. 코너에는 드럭스토어를 찾은 고객들이 직접 자가 측정이 가능하도록 몸의 연령이나 혈류, 혈압, 체지방, 근육량, 피부상태 등의 자가 체크기계가 설치돼 있다. 환자 스스로 자가 건강을 체크하고 회원으로 가입한 고객에 대해선 건강상담도 진행된다. 건강상담 코너 옆엔 판매 중인 의료기기를 진열해 환자들이 자가건강 측정에 대한 필요성을 자각해 구매를 하도록 유발하는 마케팅을 펼치고 있다. 이 밖에도 일본 드럭스토어들은 최근 고령화 사회에 초점을 맞춰 실버 상품군들의 진열과 판매 범위를 넓히고 있다. 노인용 의료기기나 요실금 기저귀 등과 같은 생활용품 등의 판매율을 높이고 있는 것이다. HAC 관계자는 "드럭스토어들의 경쟁이 확산되면서 고객 친화적 마케팅 기법을 연구하기 위한 개별 점포들와 체인업체들의 노력이 계속되고 있다"며 "고객들의 니드를 고려한 상품군과 마케팅 기법 개발에 일본 드럭스토어들은 사활을 걸고 있다"고 설명했다.

의사협회는 최근 '영업사원 출입금지'라는 배수진을 쳤다. 리베이트와 안녕을 고하기 위해서는 홍역을 치러야 한다는 것이다. 출구전략은 '의산정협의체'다. 의사협회가 다음 달 중 협의체 구성을 복지부에 제안하게 되면 출구전략의 구체적인 판이 짜여질 것으로 보인다. 방향은 명쾌하다. 리베이트 척결, 현실을 반영한 리베이트 허용범위 확대, 합법과 불법의 경계선을 판단할 위원회 구성 등이다. 의사협회 송형곤 대변인은 "의사가 개인적 차원에서 리베이트를 받는 것은 구제할 이유가 없다. 이런 고리는 이제 끊어야 한다"고 말했다. 그러나 "의약학적, 교육적, 자선.공익적 측면의 지원행위, 특히 학술연구활동 지원에 대해서는 대폭 문호를 열어줘야 한다"고 지적했다. 의산정협의체를 통해 이런 가이드라인과 정책 방향에 합의하고 합의내용을 관리할 위원회를 만들자는 것이다. 이 과정에서 국민적 공감을 얻기 위한 의산정 공동 자정선언도 수반된다. 리베이트 출구 '의산정협의체'…국민공감이 관건 제약업계도 공감하는 분위기다. 쌍벌제 위반행위에 대한 제재조치를 강화하기에 앞서 허용범위를 현실화할 필요가 있다는 입장이다. 특히 공정경쟁규약처럼 쌍벌제 법령에 기반한 의료계와 제약업계의 공동 세부 가이드라인을 마련해야 한다고 제안했다. 공정경쟁규약은 공정거래법을 근거로 제약업계의 자율경쟁을 유도하는 규정이어 기본적으로 법령체계가 쌍벌제와 다르기 때문에 분리할 필요가 있다는 이유 때문이다. 세부지침을 관리할 위원회 구성 또한 의사협회와 의견이 거의 다르지 않았다. 추가적인 부분은 지원내역 공개부분이다. 공정경쟁규약은 현재 학술행사 지원내역에 한해 공개를 의무화하고 있는데, 제약사들이 지원한 비용을 사실상 전면 공개하는 미국의 '선샤인법(Sunshine Act)'을 쌍벌제 법령체계에 도입하자는 주장이다. 제약계 한 관계자는 "허용범위는 더 열고 대신 운영상 투명성을 제도적으로 뒷받침한다면 불합리한 부분을 해소하면서 음성적 뒷거래도 상당부분 개선할 수 있을 것"이라고 말했다. 가령 PMS 증례보고수는 식약청 기준의 1.5배로 정하거나 부작용 모니터링(관측조사)을 허용하고, 대신 지원내역을 복지부에 보고하도록 의무화하는 것이다. 관측조사의 경우 2018년부터 시행될 의약품 품목허가 갱신을 위한 자료 준비 뿐 아니라 해외에 의약품을 수출하기 위해서도 필요한 영역이지만 현행 법령은 허용하지 않고 있다. 규제완화는 시기상조…수용 가능한 선이라면 사실상 1개로 제한돼 견본품 제공갯수나 강의료, 자문료, 소액의 물품제공, 명절선물 등 사회적 의례행위 등도 마찬가지다. 쌍벌제에서는 허용돼 있지만 공정경쟁규약에서는 불허하고 있는 연구자임상도 시급히 해결해야 할 과제다. 송 대변인 또한 "허용범위가 합리적으로 개선된다면 지원내역을 공개하는 입법을 수용못할 이유가 없다"고 공감을 나타냈다. 다만, 학술과 연구, 개발을 장려하기 위한 지원행위에는 불필요한 제한을 둬서는 안된다는 원칙이 전제될 때 가능한 이야기라고 덧붙였다. 반면 복지부 측은 쌍벌제 완화조치를 수용할만한 사회적 분위기가 아직은 형성되지는 않았다는 입장이다. 지금처럼 리베이트 이슈가 계속 터지고 있는 상황에서는 시기상조라는 것이다. 의약품정책과 김혜인 사무관은 그러나 "수용 가능한 정책제안은 얼마든 지 검토할 수 있다"고 여지를 남겼다. 쌍벌제 입법을 주도했던 국회 한 보좌진는 "의료계와 제약업계의 적극적인 노력이 있어야 국민적 공감대를 얻을 수 있을 것"이라면서 "법령개정 논의를 시작하려면 의산정협의체가 제대로 분위기를 잡아야 할 것으로 보인다"고 말했다.

"같은 가운을 입고 있는데 누가 약사이고 누가 등록판매사인지 구분이나 할 수 있겠나. 일본 드럭스토어에서 약사와 등록판매자 모두 고용주 눈치 보는 고용인일 뿐이다." 일본의 한 현지인은 일본 등록판매자와 약사를 바라보는 국민의 시선을 묻는 기자의 질문에 잘라 말했다. 약사 아닌 일반인이 의약품을 판매할 수 있도록 공인한 등록판매자 제도는 한국의 무자격자 의약품 판매, 일반약 편의점 판매 문제와도 무관하지는 않을 것이다. 일본 현지서 바라본 무자격자, 일명 '카운터'를 합법화한 일본의 등록판매자제도는 분명 그곳 약사들의 위상과 전문성을 훼손하는 데 적지 않은 일조를 하고 있었다. 일본 등록판매자 허와 실 일본은 2008년 9월 약사법 개정의 일환으로 일반약을 전문으로 판매하는 의약품 등록판매자 제도를 도입했다. 등록판매자가 되기 위해서는 관련 시험에 합격해 자격증을 취득하도록 해 놨으며 시험의 주체는 도도부현, 즉 우리나라 시도지부에서 주관하고 있다. 시험 응시를 위해서는 1년 이상 약사 또는 등록판매자 관리, 지도하에 약국이나 드럭스토어 등 의약품 판매 현장에서 근무한 경력이 있어야 한다. 학력은 고졸이상이다. 약사법 개정이 있었던 2008년 8월 시행된 제1회 등록판매사 시험을 시작으로 매년 합격자들을 배출해 현재는 8만여명에 달하는 등록판매사들이 전국서 활동 중에 있다. 단, 일본의 경우 일반약이 3종으로 분류돼 있는 만큼 약사만이 판매할 수 있도록 분류된 1종을 제외한 2, 3종의 약은 등록판매사들이 판매할 수 있게 돼 있다. 최소한의 안전성을 확보하겠다는 정부 방침에서였다. 2, 3종 약 모두 약사나 등록판매자가 판매 가능하고 2종은 판매시 문서를 통한 정보제공 노력 의무가, 3종은 별다른 정보제공 의무가 부여되지 않는다. 하지만 일본 현지인들에 따르면 약사와 등록판매자 간 역할이 모호해지면서 일부 동네 약국들의 경우 약사가 없는 약국에서 등록판매자들이 암암리에 1종 일반약까지 판매하고 있다. 일본의 한 현지인은 "약사가 없는 동네 드럭스토어에선 단골 고객들을 대상으로 약사만이 판매 가능한 1종 의약품을 몰래 판매하는 것을 심심치 않게 본다"며 "일반약이 재분류될 때마다 판매 가능한 약 종류가 변하는 만큼 고객 편의를 위해 1종으로 분류된 약도 등록판매자가 판매하는 경우가 많아지고 있다"고 귀띔했다. 그는 또 "등록판매자 수가 증가하면서 현지 주민들은 조제를 제외한 일반약 상담과 판매에 있어서는 약사와 등록판매자의 차이를 크게 실감하지 못하고 있다"며 "등록판매자가 대거 배출되고 활동하면서 약사 위상이 위축된 것은 사실"이라고 덧붙였다. 등록판매자 없어 고용 못해…수요 나날이 증가 지난해 일본에서는 등록판매자 배출과 관련한 대대적인 사회적 문제가 발생했다. 등록판매자 시험에서 합격자 중 대다수가 1년 이상 약국이나 드럭스토어에서 일한 경력이 없다는 사실이 발각돼 대거 합격이 취소된 것이다. 현지인에 따르면 당시 일본에서는 국가적으로 등록판매자 제도의 허점과 의약품 판매 안전성에 대한 문제가 사회적 이슈로 제기되기도 했었다. 이 같은 상황 속에서도 일본에선 현재 대형 드럭스토어 체인과 편의점 등이 확대되면서 등록판매자의 수요 역시 나날이 증가 추세에 있다는 것이 현지인의 설명이다. 특히 일본은 현재 약사와 등록판매자를 모두 고용하는 형태의 약국주도 드럭스토어보다 조제나 1종약을 판매하지 않는 생활형 드럭스토어 매장이 기하급수적으로 증가하면서 등록판매자들의 채용률도 올라가고 있는 것이다. 이들은 대다수가 계약직 채용에 급여도 일반 직원이나 약사에 비해 적은 수준이지만 등록판매자 시험 응시자와 합격자 수는 매년 증가추세에 있다. 상황이 이렇다보니 현재 일본 약사사회에 있어 등록판매자는 불편하지만 같이 가야 할 대상이 돼 버렸다는 것이 현지 약사들의 설명이다. 일본 드럭스토어 전문체인 용생당약국 관계자는 "이제 일본에서 등록판매자들은 무시하지 못할 직업군에 하나로 자리잡았다"며 "약사들도 점차 껄끄럽지만 등록판매자들의 역할을 인정해 가고 있는 추세가 됐다"고 말했다.

의약품 리베이트 파동은 최근 20여년 동안 세번의 파고를 거쳐왔다. 14개 제약사가 국내 유명 대학병원 수십 곳에 발전기금 등의 명목으로 리베이트를 제공했다가 공정위에 적발됐던 1994년의 사건이 첫번째였다. 실거래가상환제와 의약분업 도입 직전인 1999년에는 경찰이 9개 병원과 10개 제약사를 표본삼아 수사를 벌였는데, 당시 '의료비리'로 사회장 파장이 적지 않았다. 세번째 파고는 현재도 진행 중이다. 2006년 공정거래위원회를 시작으로 리베이트 조사가 이뤄지다가, 쌍벌제 도입을 전후해 검경, 복지부, 식약청 등 규제당국이 총동원돼 합동단속에 나서고 있다. '리베이트 박멸작전'을 방불케하는 수준이다. 감사원에 따르면 복지부, 검경 등 6개 기관이 2003년 1월부터 2011년 9월까지 리베이트 단속에 나서 적발한 업체만 341곳이나 된다. 뒷돈을 받은 의약사 등은 1만6474명으로 드러났는데, 리베이트는 적발된 액수만 1조1141억원에 달했다. 그러나 리베이트 쌍벌제 도입이후 처벌이 강화된 것은 물론이고 6년째 단속이 이어지면서 이런 불법 뒷거래는 눈에 띄게 줄었다는 게 일반적인 평가다. 쌍벌제 그 후, 리베이트 관행 눈에 띄게 줄었지만 실제 국회입법조사처 연구용역 결과 설문에 응한 제약업계 종사자 중 10명 중 9명 이상이 '쌍벌제 시행이후 거래처 의약사의 리베이트 요구가 줄었다'고 답했다. '자사의 리베이트 비용이 줄었다'는 응답자 비율은 이 보다 조금 더 높았다. 쌍벌제 시행이전 리베이트를 주지 않는 제약사가 없고 뒷돈을 챙기지 않는 의약사가 없다는 말이 나올 정도로 보편화돼 있었던 실태를 감안하면 유의미한 변화다. 하지만 감시와 처벌이 지속되는 가운데서도 뒷거래는 여전히 암존한다. 제약계 한 관계자는 "리베이트 박멸을 목표로 했다면 정부의 단속은 처음부터 실현 불가능한 것이었다"고 말할 정도로, 이런 관행을 하루 아침에 뿌리뽑는 것은 불가능하다는 게 중론이다. 법망을 피해가는 수법도 가지가지다. 가령 백신을 보유한 제약사는 눈 속임을 위해 현금품 대신 비급여 품목인 자사 백신제제를 다른 의료기관보다 더 싸게 공급한다. 검사장비 등 의료기기를 헐값에 제공하는 것도 비슷한 맥락이다. 병원은 병실까지 의약품이나 의료재료를 공급하도록 강요한다. 병원인력을 줄이겠다는 것인데 사실상 의료재료 공급자가 절감된 인건비만큼 비용을 더 쓸 수 밖에 없다. 의약품 할증이 금지되다보니까 분유나 생수 등 법망을 피할 수 있는 자사 다른 영역의 제품들까지 대거 동원된다. 연수원 승마장, 사옥 내 고급 헬스장, 골프연습장 등도 무료로 제공된다. 영업사원 영혼 멍들게 하는 생활밀착형 리베이트 안타까운 건 적발이 어려운 노무제공이 늘어나고 있다는 것이다. 정부가 '생활밀착형' 리베이트로 명명한 이런 행태는 사실상 의료인의 '머슴'으로 전락하는 것으로 영업사원들의 자존감을 심각히 훼손한다. 국내 한 제약사 신입 영업사원의 경우 '무엇이든 연락주세요'라는 문구가 새겨진 명함을 들고 다닌다. 그의 역할은 투석내과에서 대기하고 있다가 거동이 불편한 환자들을 집까지 데려다 주는 일이다. 계단은 환자를 등에 업고 오른다. 다국적 제약사 영업사원들은 영어를 잘 하는 특기를 활용해 의사 자녀들의 과외선생으로 뛴다. 당연히 무보수다. 이런 '스킨십?'이 통하자 다른 외국계 제약사로 확산되는 분위기다. 국내 제약사 한 임원은 "의료기관과 의사가 초우월적 지위에 있는 한 이런 관행을 일소하는 것은 불가능하다"면서 "규제가 강화되면 될수록 리베이트는 더 음성화되고 영업사원들의 머슴화 경향이 더 뚜렷해질 것"이라고 말했다. 다른 제약사 영업 임원도 "리베이트 허용범위가 너무 협소하다보니 선택의 폭도 그만큼 좁아질 수 밖에 없다. 처벌을 무릅쓰고 모험을 감행하든가, 아니면 자신이 가지고 있는 무언가를 내놔야 한다"면서 "정상적인 활동이 가능하도록 법령을 손질해야 한다"고 주장했다.

일본 조제전문 약국 조제실 외벽엔 대체조제를 권장하는 대형 포스터가 붙어있다. 절차가 복잡하고 의사 눈치도 보여 대체조제를 꺼리는 한국 약국과 분명히 대비되는 모습이다. 의·약사, 제약업계, 정부와 국민까지 모두 권장하고 만족하는 일본 대체조제 제도 현황을 살펴봤다. 정부주도 제네릭 보급확대 정책, 대체조제 활성화 기점으로 한국의 현실과 마찬가지로 일본도 도입 초기엔 참여가 저조했고 의사 반발도 적지 않았다. 이 같은 상황을 적극 타개하기 위해 노력한 것은 일본 정부였다. 대체조제 참여율을 높이기 위해 2008년 4월 정부는 처방전에 기존 대체조제 가능을 별도 표시해야 했던 것을 '제네릭 변경불가'로 변경하면서 사실상 완전 대체조제를 허용했다. 의사가 별도로 처방전에 '변경불가'를 명기하지 않는 한 약사의 독자적 판단으로 동일성분의 다른 브랜드 제네릭 약으로 대체조제가 가능해 졌기 때문이다. 대체조제 절차 역시 대체조제 후 의원에 사후통보만 하면 되도록 절차를 간소화했다. 이에 더해 일본 정부는 대체조제를 시행하는 의사와 약사들에 대한 인센티브도 확대했다. 정부는 제네릭 활성화 정책 일환으로 약국의 조제 기본료 인하(기존 처방전 접수 1회마다 42점이었던 것을 40점으로 인하)를 전제로 제네릭 약 조제율이 30%이상인 경우 4점을 가산하도록 했다. 의사들의 참여 유도를 위해 대체조제를 통해 절감한 재정을 의료수가 인상에 사용한다는 정부 정책 방향을 제시하는 한편 대체조제가 진행된 경우 의원에 점수 2점 당 200엔 가량의 인센티브를 제공하고 있다. 이 같은 정부의 모든 정책방향은 곧 제네릭 활성화를 통해 전체적인 의료비를 삭감하겠다는 목적에서였다. 정부 노력은 서서히 결과로 드러나기 시작했다. 비즈앤이슈 정동명 사장은 "정부 주도 제도가 시행되면서 의사들이 먼저 대체조제에 적극 참여하기 시작했고 실제 의사가 약사의 대체조제를 인정하는 비율도 지역별로 차이가 있지만 70% 이상인 것으로 조사되고 있다"고 말했다. 이에 더해 시행 5년여 만에 제네릭 약 조제수량 비중이 이전 17%대에서 30%대까지 상승하는 결과가 나타나고 있다. 일본 조제전문약국인 토마토약국 대표약사는 "대체조제 도입 초기엔 의사들의 반발도 적지 않았지만 정부차원서 제네릭 활성화를 적극 추진하고 인센티브 제도 등이 확대되면서 현재는 사실상 대체조제를 반대하는 의사는 많지 않다"고 말했다. 그는 또 "의사가 처방전에 불가표시를 하는 것에 한해 대체조제가 제한되는 데 해당 표시가 돼 나오는 처방전은 10%도 채 되지 않는다"며 "일본 약국은 대체조제에 대한 포스터와 대체조제 가능 약의 목록 등을 제작해 환자가 직접 선택할 수 있도록 하고 있다"고 덧붙였다. 대체조제 활성화, 약사 약 선택권 강화로 이 같은 일본의 대체조제 활성화는 정부와 제약업계, 의약사, 국민이 모두 만족하는 제도로 정착돼 가고 있다는 것이 일본 현지인들의 이야기다. 제네릭 활성화로 정부는 보험 재정을 절감하고 제약업체들은 매출을 확대할 수 있으며 의사는 인센티브를 얻고 국민은 안정적 의약품 공급과 더불어 의료비를 절약할 수 있기 때문이다. 무엇보다 대체조제 활성화를 통해 수혜를 얻는 것은 약사들이다. 의약품에 대한 약사의 선택권으로 전문성도 확보할 수 있기 때문이다. 일본 평안당약국 약사는 "일본에선 약사회와 약국 차원에서 환자들에게 대체조제를 홍보하고 권하는 것이 생활화 돼 있다"며 "임의분업으로 외래 처방전이 많지 않은 일본에선 대체조제 활성화가 약사들의 약 선택권과 전문성 강화를 위한 하나의 제도적 수단으로 작용하고 있다"고 밝혔다.

'정보 제공을 통해 소비자와 판매업자를 동시에 자극·설득함으로써 판매고와 이윤을 증대하려는 모든 기업활동.' '판매촉진'의 경제학사전적 정의다. 물론 제약산업은 국민의 건강과 직결된 특수산업이며, 규제산업이다. 그렇다고 판촉활동 없는 기업이 되라는 것은 어불성설이다. 리베이트 쌍벌제는 판촉목적으로 경제적 이익을 주고 받았다는 사실만 있으면 대가성이나 부당성을 불문하고 처벌할 수 있도록 하고 있다. 쌍벌제 규정 자체에 문제가 있다는 지적이 의료계와 제약업계에서 봇물처럼 터져나오는 이유다. 의약품에 대한 학술정보 제공, 공익을 전제로 한 학회와 제약사의 정당한 활동마저 '죄'로 규정되기 십상이다. 국제학술대회는 선진 석학들과 최신 지견을 공유하고 환자 치료에 활용하기 위한 최적의 수단중 하나다. 하지만 쌍벌제 시행규칙과 공정경쟁규약에 따르면 해외에서 열리는 국제학회의 경우 제약사로부터 참가 지원을 받으려면, 주최측으로부터 위임서, 교통비·등록비·식대 등에 대한 증빙자료와 함께 실비정산내역서를 받아 사업자에게 통지하고 지원금을 협회에 납부해야 한다. 깐깐한 학회지원 규제…한국의사 색안경끼고 볼수도 그러나 선진국에서는 위임장을 받는 사례가 없기 때문에 이런 서류를 요구하면 개최국 사무총장이 국내 의료현실을 이해하지 못해 한국 의사사회를 부정적으로 인식하는 경우가 종종 발생하고 있다. 배상철 대한의학회 학술진흥이사는 "한끼 식사가 5만원으로 제한돼 있어서 다른 국가 의사들이랑 밥을 먹어도 따로 영수증 처리를 해야 한다"면서 "학회 활동이 제약 받지 않도록 법령은 존중하되, 불합리한 부분에 대해서는 개정 노력이 절실하다"고 말했다. 제약사와 학회가 연합해 진행하는 공익 캠페인이나 질병관련 책자발간도 마찬가지다. 대한당뇨병학회는 지난해 다국적사인 A사와 함께 '당뇨병 환자들의 식단관리(가제)'라는 제목의 지침서를 발간해 무료배포하는 공익사업을 진행하려 했지만 액수가 크다는 이유로 규약심의위원회로부터 불가 판정을 받았다. 반면 한 종양학회에서 다국적사인 B사와 거의 같은 형식으로 기획한 책자는 금액이 적정하다는 이유로 승인됐다. 당뇨병학회 관계자는 "당뇨병환자와 특정암 환자수는 큰 차이가 나기 때문에 당연히 사업규모가 다를 수 밖에 없다"며 "같은 공익사업인데 금액의 크기를 놓고 승인여부를 결정하는 것은 말이 안 된다"고 지적했다. A다국적사 관계자도 "현재 규약심의위는 캠페인 등 공익적 목적의 지원사업의 상한선을 암묵적으로 5000만원으로 설정하고 있다"면서 "무작정 금액을 한정해 버리면 공익사업은 큰 제약을 받게 된다"고 토로했다. 공익사업이 이 정도니, 판촉활동은 더 어렵다. 문제는 제도뿐 아니라 의료기관들도 제약사에 협조적이지 않다는 점이다. 공헌활동도 가치보단 금액 우선시하는 교조주의 최근에는 국내서 허가받은 신약에 대해 의무적으로 진행해야 하는 시판후조사(PMS) 의뢰를 거부하는 병원마저 늘고 있다. PMS가 리베이트와 직결된다는 인식과 쌍벌제 시행후 하락한 PMS 비용이 원인으로 작용한 것으로 풀이된다. 실제 암 전문인 K병원은 현재 '2상 이상의 허가 임상에 주력한다'는 이유로 제약사들의 PMS 의뢰를 거절하고 있다. 이 때문에 항암제를 보유한 제약사들은 의무 증례수를 채우는 데 애를 먹고 있다. 재심사기간 동안 제약사들은 신약(6년)은 3000례, 개량신약(4년) 등은 600례를 확보해야 한다. S대학병원, K대학병원 등 일부 대형 종합병원들도 제약사의 PMS에 대해 방어적인 태도를 고수하고 있다. B다국적사 관계자는 "약에 대해 가장 잘 아는 것은 당연히 개발한 제약사다. 그런데 환자를 치료할 수 있는 약에 대한 데이터나 정보를 공유하기 위한 정당한 기업활동마저 무작정 제한하다보니 병원들이 몸을 사리고 있다"고 토로했다. 그는 "쌍벌제는 판촉활동이 아닌 '부당한 판촉활동'을 금지하는 쪽으로 초점을 맞춰야 한다"면서 "판촉자체가 나쁜 게 아니다. 정당한 활동은 국민건강에도 득이 될 수 있는 만큼 규제를 풀어야 한다"고 주장했다.

쌍벌제 시행으로 불법 리베이트는 상당부분 위축됐다. 그렇다고 근절된 것은 아니다. 개원가, 병원계, 국내사, 외자사 가릴 게 없다. 동아제약, CJ제일제당의 리베이트 적발로 의사들이 무더기 소환 조사를 받고 있고, 대한의사협회가 영업사원 출입금지령까지 선포했지만 진정한 '꾼'들은 여전히 활개치고 있다. 과감하고 치밀한 속칭 '빨대(의사)'와 '밀대(제약)'들에게 쌍벌제는 큰 장애물이 아니다. '빨대'의 요구사항은 단 한가지, '현금'이다. 이들은 소소한 강연료, 자문료, PMS 등을 활용한 편법에 반응하지 않는다. 쌍벌제 이후 현금 거래가 가장 안전하고 보편적인 리베이트 수단으로 자리잡았다. 내부고발이 아닌 이상 세탁이 끝난 뒷돈을 잡아내기란 사실상 불가능하다. 서울에 위치한 P내과 A원장은 해당 지역을 출입하는 영업사원들 사이에서 노골적으로 현금을 요구하기로 유명하다. A원장은 이른바 '100대 100(처방액과 동일한 금액)' 이상을 현금으로 요구한다. 이런 '딜'이 성사되면 약속을 확실하게 지킨다. "현금만 챙기는 그 분들 약속(처방)은 꼭 지킨다" 서울의 S이비인후과 B원장은 '100대 100' 이상에다가 비급여 품목(백신, 보톡스, 필러 등)의 무상(또는 저가) 공급을 처방 조건으로 제시한다. 그 역시 약속은 꼭 지킨다. 대전의 한 의원 원장은 성분별로 금액을 적어서 돌린다. 액수만큼 현금을 줄 능력이 없으면 아예 들어갈 수도 없다. 하루 처방건수가 200건이 넘는 우량거래처를 놓칠 수 없는 제약사들은 현금을 들고 줄을 설 수 밖에 없다. 한 제약사 관계자는 "리베이트에 정통한 선수(의사)들은 영업사원들에게 '돈을 주면 반드시 처방해 준다'는 믿음을 갖게 한다"면서 "이 때문에 이들을 고발하는 제약사 직원도 없고, 정부의 단속이 있더라도 1순위 보호 대상이 된다"고 귀띔했다. 달라는 의사가 있다면 받으라는 영업사원 역시 존재한다. 이들 역시 현금을 준비하지만 의사들 모두가 받지는 않기 때문에 다양한 수법을 개발한다. A제약사 영업사원 K씨는 회사에서 지급되는 일비 등 가용금액으로 인터넷 쇼핑몰에서 사용할 수 있는 사이버머니를 구입하고, 자신의 아이디와 비밀번호를 의사에게 알려준다. 의사는 이 계정으로 TV, PC 등 원하는 물품을 구매하면 되는 것이다. 쇼핑몰 계정 열어주고, 무료 과외에 바쁜 그들 금품 대신 지식을 제공하는 사례도 있다. B제약사 영업사원 L씨는 현재 거래 병의원 의사들의 초·중·고생 자녀들에게 공짜로 영어 과외교습을 해주고 있다. 뛰어난 영어실력을 무기 삼아 의사들에게 거절하기 힘든 제안을 하는 것이다. 서울시 광진구의 한 내과 원장은 "쌍벌제 시행후 리베이트에 대한 부담감과 두려움이 생긴 게 사실"이라면서도 "그러나 기발한 형태로 리베이트를 제의하는 영업사원이나 회사가 있기 때문에 넘어가는 의사들이 적지 않다"고 귀띔했다. 정부는 쌍벌제 시행 이후 전방위로 리베이트 단속에 나서고 있지만 이런 '선수'들은 잡아내지 못하고 있다는 지적이다. 국내 제약사 한 임원은 "제약업계에 이름이 알려진 '선수'(의사)들이 있지만 리베이트 수사에서 적발됐다는 이야기를 들어본 적이 없다"고 말했다. 의료계 한 관계자도 "의사들 적발사례를 보면 생계형 리베이트가 주류를 이룬다. 의료계에도 소문난 분들은 법망을 교묘하게 빠져나간다"면서 "생계형 도둑만 잡고 정작 큰 도둑은 놓치고 있는 게 아닌지 의구심이 든다"고 귀띔했다.