의학적 근거가 충분하지 않더라도 보험급여 필요성이 인정되는 의료행위나 치료재료에 본인부담률을 높여 적용하는 선별급여 항목이 1년 10개월만에 대폭 늘어났다. 상당수는 본인부담률이 80%로 높은 수준이었다. 5일 복지부에 따르면 선별급여는 2013년 9월 건강보험법시행령 개정과 같은 해 12월 관련 고시가 제정되면서 제도화됐다. 이후 다음해인 2014년 7월 척추강내 약물주입 펌프이식술에 최초 적용 이후 이번달 1일 현재 26개 항목으로 늘었다. 대체가능한 필수의료 항목이 있는 고비용 행위·치료재료엔 선별급여, 고비용과 고위험(고난인도) 항목엔 조건부 선별급여가 각각 적용되는데, 3년 이내에 모니터링을 통해 급여 여부를 검토하게 된다. 이 때 수가와 가격 적정성도 평가해 조정한다. 현 선별급여 대상은 치료재료 15개, 행위 6개, 행위/치료재료 5개 등이다. 본인부담률은 척수강내약품주입 펌프이식술 등 9개 항목은 50%, 나머지는 80%로 높게 정해져 있다. 주요 적용유형과 사례를 보면, 먼저 캡슐내시경은 치료효과성에 대한 추가적인 근거 확보가 필요해 2014년 9월 선별급여 대상이 됐다. 소장의 크론병에 적용되는 데, 본인부담률은 80%다. 유방재건술의 경우 경제성이 낮지만 급여에 대한 잠재적인 이득이 있는 항목으로 선정돼 2015년 4월부터 선별급여 전환됐다. 본인부담률은 50%다. 안전성 확보를 위해 실시 요양기관을 제한할 필요가 있는 경우도 선별급여를 적용하는데, 경피적 대동맥판 삽입술이 해당된다. 심장을 열지 않는 내과적 시술로 고도의 숙련도가 요구되는 점을 감안한 조치였다. 2015년 6월부터 시행됐고, 본인부담률은 80%다.

머리가 지끈거리는 '편두통(G43)'으로 진료받은 환자가 한 해 50만5000명에 달한다. 이에 따른 진료비는 532억원으로 6년새 34.4% 증가한 것으로 나타났다. 건강보험공단(이사장 성상철)이 2010년부터 2015년까지 편두통 상병의 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과 진료를 받은 사람은 2010년 47만9000명에서 2015년 50만5000명으로 나타나 5.3% 증가했다. 진료비는 2010년 396억원에서 2015년 532억원으로 34.4% 늘었다. 진료인원은 여성이 남성보다 진료환자 수가 약 2.5배 많았고, 이 기간동안 성별 진료인원은 남성은 2010년 13만2000명에서 2015년 14만4000명으로 9.2% 증가했다. 여성은 2010년 34만7천 명에서 2015년 36만 1천명으로 3.8% 증가한 것으로 나타났다. 진료환자를 연령대별로 살펴보면 여성은 50대가 7만9000명으로 가장 많았고, 40대가 7만7000명, 30대는 5만5000명으로 뒤를 이었다. 남성의 경우 40~30대 연령층의 진료인원이 높았다. 지난해를 기준으로 연령대별 인구수를 보정한 인구 10만명당 진료인원에서는 70대가 1542명으로 가장 많았고, 그 다음으로 80세 이상이 1382명, 50대가 1266명 순이었다. 여성은 50대가 1952명으로 가장 많았고, 70대 1905명, 40대 1791명 순으로 많았다. 남성은 80세 이상이 1182명으로 가장 많았고, 70대 1075명, 60대 738명 순으로 나타났다. 특히 여성이 남성보다 전 연령대에서 높았다. 건강보험 일산병원 신경과 김종헌 교수는 전 연령대에서 남성보다 대부분 여성 환자가 가장 많은 이유에 대해 "여성 호르몬인 에스트로젠(estrogen), 프로게스테론(progesterone)이 편두통과 연관돼 있을 수 있어서 가임기 여성에서 더욱 유병률이 높다고 알려져 있고, 일부 여성은 월경 때 편두통이 발생하기도 한다"고 설명했다. 편두통의 원인은 아직 확실하지 않으나 유전적인 요소가 있으며, 실제적으로 유전병과 같이 유전되는 편두통이 밝혀지기도 했다. 또한 신경염증, 혈관수축, 반복되는 통증에 예민하게 반응하는(중심감작 central sensitization) 등 다양한 학설이 있다. 예방법은 모든 사람에게 적용되는 것은 충분한 잠, 운동, 영양섭취다. 자신의 우선 편두통의 악화 요인에 대해 잘 알고 있어야 한다. 악화 요인으로는 수면장애, 피곤, 스트레스, 특정 음식, 커피와 같은 음료수, 약, 날씨, 월경, 폐경 등이 있을 수 있다. 한편 이번 분석에서 진료실인원은 약국이 제외됐고 진료비와 급여비는 약국이 포함됐다. 지난해 지급분은 올해 3월분까지 반영됐고, 미청구분 자료가 있을 수 있다. 건강보험 급여실적으로 의료급여와 비급여는 대상에서 빠졌다.

당뇨병 소아환자가 최근 9년 사이 31% 급증한 것으로 나타났다. 여자 환자가 남아 환자보다 1.17배 더 많았다. 이 같은 사실은 국민건강보험공단(이사장 성상철)이 2006년부터 2015년까지 10개년 건강보험 지급자료를 분석한 결과 확인됐다. 4일 분석 결과를 보면, 약물치료 중인 18세 이하 소아 당뇨 진료인원은 2006년 4076명에서 2014년 5268명으로 5000명을 넘어섰고, 2015년에는 5338명까지 늘었다. 9년 사이 환자 수가 31% 증가한 것이다. 성별로는 남자 2459명, 여자 2879명으로 여자 환자가 1.17배 더 많았다. 같은 기간 소아 인구감소율을 감안한 인구 10만명 당 전체 환자수는 35.6명에서 55.3명으로 55.3% 급증했다. 증가율은 여자 환자가 59.5%로 남자 환자 50.8%보다 더 높았다. 연령별로는 16~18세 구간이 절반가량 차지했다. 남자 비중은 49.3%, 여자는 46.4%였다. 10세 미만은 남자 10.5%, 여자 10.2%로 각각 집계됐다. 또 인구 10만명당 치료환자수는 3세 이후부터 전 연령에 걸쳐 9년 동안 지속적으로 증가했다. 18세의 경우 2006년 100.1명에서 2015년 142.6명으로 늘었다. 건강보험과 의료급여로 나눈 보험료 분위 구분에서는 소아 의료급여수급권자의 인구 10만명당 당뇨환자 숫자(178.4명)가 건강보험 환자(51.8명)보다 3.4배 더 높았다. 건강보험 가입자 인구 중에서도 저소득층 소아의 인구 10만명당 환자 비중이 더 높은 것으로 나타났다. 실제 1분위는 70.0명, 5분위는 49.2명으로 격차가 컸다. 2015년 기준 장애 분포에 따른 구분에서는 장애인구 10만명당 환자수(396.4명)가 비장애 인구(52.8명) 보다 7.5배나 더 많았다. 대한당뇨병학회 홍보이사인 김대중 교수(아주대병원 내분비대사 내과)는 "소아당뇨에 걸린 청소년의 경우 학교 내에 마음 편하게 인슐린주사를 맞을 장소가 마땅치 않은데, 환자들을 위해 공간 마련 등 관심을 가져야 한다"고 주문했다. 김 교수는 "학회 차원에서도 유치원이나 학교가 소아당뇨를 앓고 있는 아이들을 돌봐 줄 수 있는 환경으로 개선되도록 지원을 아끼지 않을 것"이라고 했다. 그는 또 "인슐린에 대한 잘못된 부정적인 인식은 반드시 풀어야 한다. 잘못된 인식을 바로잡기 위한 다각적인 노력이 필요하다"고 강조했다.

국책연구기관이 대금지급 기한을 정해놓지 않고 할인규정만 존재하는 ' 약품대금 할인제도'를 폐지해야 한다는 규제개선 의견을 정부에 제출했다. 이에 대해 정부는 내년 12월 시행 예정인 '약품대금 결제기한 법제화'를 대안으로 제시하고, 현행대로 유지하기로 했다. 이 같은 사실은 최근 국무조정실이 발표한 '제5차 규제개혁 현장점검회의' 결과자료를 통해 확인됐다. 4일 관련 자료를 보면 한국경제연구원은 규제개선 과제 중 하나로 '의약품 납품대금 결제제도 개선'을 포함시켰다. 한경연은 하도급법(60일)과 달리 의료법 등에는 대금지급 기한없이 3개월 내 결제 시 할인규정만 존재한다고 지적했다. 리베이트 허용범위인 '대금결제 조건에 따른 비용할인(최대 1.8%)'에 대한 이야기다. 한경연은 대안으로 결제제도를 하도급법으로 일원화하고, 납품대금 할인제도는 폐지할 필요가 있다고 했다. 이에 대해 보건복지부는 "의약품 납품대금은 하도급거래에 해당되지 않는다"고 일축했다. 다만 "최근 약사법 개정을 통해 기존에 없던 대금지급 기한(6개월)과 지연이자 지급제도(20% 내)가 신설됐다"며, 한경연의 문제제기에 대안을 제시했다. 그러면서 "할인제도는 조기결제 유도, 리베이트 최소화 등을 위해 필요하다"고 했다. 복지부는 납품대금 결제기한 법제화와 결제할인이 중복규제라는 지적에 대해서도 "결제기한 법제화는 거래상 우월적 지위에 있는 일부 요양기관에 적용되지만, 결제할인은 모든 요양기관에 해당되는 사안이어서 중복규제로 볼 수 없다"고 일축했다. 다시 말해 '3개월 내 할인제도'를 현행대로 유지한다는 게 복지부의 최종 결론이었다. 약품대금 할인율은 1개월 내 1.8%, 1개월 이상 2개월 내 1.2%, 2개월 이상 3개월 내 0.6%다. 복지부는 또 대안(결제기한 법제화)의 효과로 "연간 197억원의 지급수수료 절감이 예상된다"고 추계했다. 결제기한 법제화 근거를 신설하는 개정법률은 내년 12월 시행된다.

건강보험심사평가원 부산지원(지원장 송재동)은 3일 인제대학교 해운대백병원에서 백혈병과 희귀난치질환으로 투병 중인 환우들에게 지원금 00여만원을 전달했다. 이 날 전달식에는 송재동 부산지원장과 해운대백병원 문영수 병원장, 박석산 의료봉사단장, 양기관 실무자 및 환우와 보호자가 참석했다. 부산지원이 이번에 치료비를 전달한 환우는 어려운 환경에서 백혈병 등의 병마와 싸우는 중증질환자 3명이다. 송재동 지원장은 이 자리에서 "심평원 부산지원은 저소득층 4대 중증질환자를 돕는 사회공헌활동을 2년째 지속해 오고 있다"며 "직원들의 작은 성금이 보탬이 되어 질병으로 고통받는 환우들이 빨리 완쾌되기를 기원한다"고 말했다. 한편 부산지원의 저소득층 중증질환자 치료비 지원사업은 직원들이 자발적으로 모금한 성금 등으로 생활이 어려운 난치병 환우들을 지원하는 사회공헌활동이다.

내부 반발 극심…복지부 제동에 이사회 상정 불투명 [심평원 2016 대규모 조직개편안 해부] 심사평가원이 뜻하지 않은 내홍에 휩싸였다. 대대적인 조직개편안 때문인데, 단순한 직제 변경을 넘어서는 수준이다. 특히 신규 도입·추진되는 외부 개방직이 상당수 부장급(2급)으로 확대되는가 하면, 심사직 대규모 지방 배치안도 포함돼 있어서 내부 반발이 극심하다. 파장을 우려한 보건복지부가 일단 제동을 걸어놓은 상태지만 손명세 원장이 철회하지 않는 한 갈등은 계속 이어질 전망이다. 이번 조직개편안의 골자는 크게 ▲의약전문센터 및 진료심사평가위 개편 ▲이사별 업무 재조정과 4이사 체제 및 3본부장제 ▲종병급 이상 지원이관 ▲개방형직제 20% 확대 및 전문직위제 도입 등으로 압축된다. 데일리팜은 3일 논란이 되고 있는 '2016년도 대규모 조직개편 검토안'을 면밀히 살펴봤다. ◆'4이사' 체제 확대 개편과 업무 조정 = 심평원은 각 업무 라인별 상위 책임자인 이사급을 늘리고 개편하기로 했다. 현행 기획상임이사는 기획경영이사, 개발상임이사는 정책개발이사, 업무상임이사는 심사평가이사 등으로 각각 명칭을 바꾼다. 여기다 의약학전문센터를 만들어 센터장에 이사급을 임명하기로 했다. 앞서 심평원은 개정된 건강보험법에 따라 이사를 1명 더 증원할 수 있게 되면서 이번 조직개편의 서두에 '4이사 체제'안을 올렸다. 하부 조직개편과 맞물려, 명칭이 바뀐 이사들의 관할 실도 일부 변경, 통합하기로 했다. 먼저 기획경영이사(현 기획상임이사)는 현행 6개실에서 2본부 6개실을 관할한다. 정책개발이사(현 개발상임이사)는 현행 8개실에서 6개실로 정리되고, 심사평가이사(현 업무상임이사)는 현행 10개실에서 1본부 8개실을 관할한다. 신규 임용되는 의약학전문센터장은 2개 실을 맡는다. ◆의약전문센터 신설과 진료심사평가위 개편 = 이번 개편안에서 두드러진 점은 상임이사 1명과 상근심사위원 40명 증원(총 90명)에 따라 의약학전문센터를 신설해 상임이사급에게 맡기는 것이다. 의약전문센터는 위원회 운영과 전문센터 운영이 업무의 핵심(총 170명)이며, 급여기준실과 분류체계실이 여기에 흡수된다. 위원회 운영부서는 기준관리부 15명, 위원회 운영부 18명, EBH부 7명으로 꾸려진다. 이와 함께 심평원은 위원회 내부 조직도 현행 위원장 산하 수평적 상근위원 체제를 업무 기능별로 '4수석 2계층'으로 개편한다. 수석위원은 적정진료심사(내과·외과), 평가, 기준개선, 수가개발 분야 등 4명을 선출하고, 위원은 상근위원풀과 비상근위원풀 2계층으로 구분돼 각각 관리된다. 책임위원은 프로젝트가 발생하면 상황에 따라 순환보직 형식으로 운영된다. 특히 위원회(심사·기준·수가 등) 각 영역별로 담당업무가 확대·추가된다. ◆'3본부장'제 도입 = 심평원은 상임이사 업무 효율화를 극대화시키기 위해 본부장제를 도입하고 3개의 본부를 신설하기로 했다. 횡적으로 세분화된 조직을 보다 체계적으로 관리하기 위한 조치다. 본부는 이사 소관업무 중 연관성이 높고 부서 간 협업이 요구되는 분야를 사전점검하고 조율하는 역할을 맡는다. 본부장은 2~3개 실을 관장하고 실 간 업무를 조정하는 책임이 부여된다. 본부는 기획본부(기획조정실, 인재경영실), 정보관리본부(정보통신실, 의료정보융합실, 의료정보표준화사업단), 심사운영본부(심사운영실, 심사관리실) 등이 고려되고 있다. ◆종병급 이상 심사 지원에 이관 = 심사평가원은 올해 초 사업계획 발표에서 원주 본원 슬림화를 선언했었다. 본원 중심의 양적 팽창에서 벗어나 질적 수준을 향상시키자는 취지에서 비롯된 방안이다. 이 맥락에서 진행되는 두드러진 업무 변화는 종합병원급 심사를 지역 지원에 순차적으로 이관·배분하는 사업으로, 심사직 내부 반발이 극심한 사안이기도 하다. 심평원은 오는 7월 종합병원급 심사(심사·이의신청·자원 현황신고) 업무를 전국 9개 지원에 보내기로 했다. 관련된 부서는 심사실과 의료자원실, 심사관리실, 고객지원실이다. 이어 내년 1월까지 평가실의 적정성평가(고혈압·당뇨)는 창원지원으로, 심사운영실이 맡고 있는 요양병원관리 총괄은 수원지원으로 이관한다. 이후 상급종합병원 관련 법령이 개정되면 심사실의 해당 업무를 서울지원으로 보낼 예정이다. 이에 대해 심평원 심사직들의 반응은 제각각이지만 우려의 목소리가 큰 게 사실이다. 한 심사직 직원은 "같은 심사직이라고 하더라도 각기 맡은 분야와 상병, 행위의 종류가 다른데 무조건 지방으로 내려보내면 생소한 업무를 맡게 될 것인데, 전문성과 심사 일관성이 떨어질 게 자명하다"고 주장했다. 반면 "당장 어려움은 있어도 멀리 내다보면 지역 집중도가 높아져 기관 관리에 도움이 될 수도 있다"는 다소 관망적인 반응도 없지는 않다. ◆개방직 20% 확대와 전문직위제 도입 = 이번 개편안 중에서 내부 반발 목소리가 가장 두드러지는 부문은 개방형직 최대 20% 확대와 적문직위제 도입방안이다. 개방직 확대는 기술진보가 빨라 전문성이 상시적으로 업그레이드 되는 분야를 중심으로 점차 확대한다는 것인데, 2급직 부장까지 다양한 영역을 고려하면서 역차별 논란과 불만이 고조되고 있는 상황이다. 개방직 검토 직위는 재료등재부장, 홍보부장, 정보보호부장, 빅데이터부장, 인재개발부장, 분류체계실장, 상대가치개발부장, 포괄수가실장, DRG개발부장, EBH부장, 시설관리부장(비상계획팀장), 평가개발부장 등이다. 심평원은 이들 인력을 내외부 공개모집형으로 바꿔 경쟁을 유도한다는 안을 짰는데, 내부에서는 "심평원 임직원 외에 '적절한' 외부자를 20% 한도로 뽑는 게 되려 분위기를 해치고 역차별하는 것 아니냐"고 반발하고 있다. 익명을 요구한 다른 심평원 관계자는 "부장직까지 외부인으로 바꾸면 기관 기밀과 (개인)정보보안, 업무 적응에 따른 행정낭비와 기관 정서까지 영향을 미칠 수밖에 없다"며 "이렇게까지 밀어붙이려는 이유를 모르겠다"고 불만을 나타냈다. 전문직위제 도입도 추진하기로 했다. 적용 직위군은 급여기준관리, 급여등재관리, 심사·평가인프라, 심사·평가, 재무관리, 개별직위군 등 6개 영역에 걸쳐 세부 전문직위를 도입해 정부정책을 조기에 수행할 수 있도록 전문성을 높이겠다는 것이다. 또다른 심평원 관계자는 "원장 임기가 1년도 채 남지 않은 상황에서 이렇게 논란 많은 조직개편을 단행한다면, 이후 나타날 부작용과 뒷 감당은 결국 직원들이 다 떠안아야 한다"며 반대 입장을 분명히 했다.