1일 새벽 3시까지 연장 '릴레이 협상'…재정소위, 메르스·경영악화 등 반영 요양기관 내년도 보험수가 인상률이 최종 확정됐다. 전 유형에 걸친 완전 타결로서, 2013년 수가협상(2014년도분) 이래로 두번째 일이다. 벤딩 또한 8134억원으로 역대 최고치를 기록했다. 병원과 의원, 약국·한방·치과 5개 유형 공급자 협상단은 5월 31일부터 막판 협상에 돌입해 오늘(1일) 새벽 3시 이후까지 건보공단 협상단과 릴레이 수가협상을 벌이고 최종 합의했다. 공급자 협상단은 16조9000억원에 육박하는 대규모 재정 누적흑자분이 지난해 축소됐던 벤딩 규모를 상쇄시키리라 믿고 애초부터 협상결렬을 염두하지 않은 채 이번 협상에 임했다. 31일 오후 1시부터 시작된 막판 협상에서 건보공단은 수위조절을 하면서 공급자 협상단의 공세에 맞섰다. 재정운영위원회 소위원회는 협상 초반 벤딩 범위를 넓혀 공급자들의 기대를 한 껏 고무시켰었다. 이 날 재정소위는 새벽까지 건보공단 협상단의 지근거리에서 상황과 판세를 보고받았다. 막판 자정무렵 재정소위는 벤딩을 늘리기로 전격 결정, 전유형에 걸쳐 고르게 추가소요재정액을 분배했다. 그 결과 병원 1.8%(1.9%와 동일), 의원 3.1%, 약국 3.5%, 한방 3%(2.9%와 동일), 치과 2.4%, 조산사 3.7%, 보건기관 2.9% 등으로 완전 타결에 성공했다. 평균 인상률은 2.37%로, 이 중 약국은 역대 최고치를 달성했다. 일단 인상률 수치는 지난해 협상에 비해 대폭 오르진 않았지만 총 벤딩 규모가 무려 1631억원 증가해 이 또한 역대 최고를 기록했다. 공급자들은 지난해 축소됐던 벤딩과 최대 흑자 규모, 메르스 사태에서 의료기관의 기여분, 경영악화를 건보공단과 재정운영위원회 측이 일정부분 반영해준 것으로 풀이하고 있다. 건보공단 장미승 급여상임이사(협상단장)는 1일 새벽 3시경 기자 브리핑을 통해 최종 협상종료를 선언하고 "16조9000억원 흑자를 토대로 공급자들의 어려움을 공감해 전향적으로 협상에 임했다"며 "2014년도 계약 이후 두번째 전유형 타결"이라고 의미를 부여했다. 한편 이번 협상 결과와 인상률 수치, 추가소요액 규모는 같은 날 오전에 열릴 재정위 가결을 거쳐야 최종 확정된다.

"지원사격 왔습니다." 추무진 의사협회장이 의원급 의료기관 수가협상 현장에 긴급 방문해 건보공단 협상단과 인사를 나누고 의협 협상단을 격려했다. 추 회장은 협상 마지막 날인 오늘(31일) 오후 1시 건보공단 서울 남부지사 스마트워크센터 수가협상장에 모습을 드러내고 건보공단-의협 4차 수가협상을 응원했다. 협상 시작을 감안해 5분여에 걸쳐 짧게 이뤄진 격려방문에서 추 회장은 "의협 협상단에 힘을 실어주러 왔다. 의원급 의료기관들의 심각한 경영난이 수치로 드러나고 있어 이번 수가협상에서 충분히 반영될 수 있으리라 믿는다"고 밝혔다. 이어 추 회장은 "지난해 메르스 사태를 겪으며 의원급이 많은 피해를 봤다. 건강보험에서 동네의원들의 역할이 큰만큼 이 부분이 반영될 것으로 기대한다"고도 했다. 다만 협상시한이 얼마 남지 않은 현재까지도 공급자 측이 벤딩 폭을 모르는 상태라서 협상 상황이 악화될 것 또한 대비하겠다는 의중도 내비쳤다. 추 회장은 "저녁에 협상 진행상황을 봐서 내부적으로 상의할 것"이라며 "협상장 인근에 베이스캠프를 마련해 저녁에 상주하겠다. 내가 할 수 있는 부분은 충분히 지원하겠다"고 밝혔다.

올해 1분기 의료기관과 약국에 지급된 진료비가 7% 이상 증가한 것으로 나타났다. 기관당 진료비는 5%대로 더 낮았다. 종별로는 치과의원, 한방병원, 요양병원, 치과병원 순으로 증가폭이 컸다. 빅5병원에 지급한 진료비는 같은 기간 소폭 늘었지만, 전체 의료기관과 상급종합병원에서 차지하는 점유율은 지속적으로 감소세를 보였다. 65세 이상 노인진료비 점유율은 증가했다. 국민건강보험공단(이사장 성상철)과 건강보험심사평가원(원장 손명세)은 올해 1분기 진료비를 분석한 건강보험 주요통계와 진료비 통계지표를 31일 공동 발표했다. 건보공단은 올해 1분기 동안 건강보험 진료비로 15조 546억원을 지급했다. 전년 동기 대비 7.6% 증가한 수치다. 입원진료비는 5조 3559억 원으로 같은 기간 8.3%, 외래진료비는 6조 2026억 원으로 6.8%, 약국진료비는 3조 4961억 원으로 7.9% 씩 각각 늘었다. 건보공단은 이 기간동안 11조 383억원을 징수했고, 11조2351억원을 현물급여비로 썼다. 기관 종별 진료비는 치과의원 20.9%, 한방병원 20.7%, 요양병원 13.3%, 치과병원 12.8% 순으로 증가했다. 진료비를 요양기관 수로 나눈 기관당 진료비는 치과의원 18%, 한방병원 11.5%, 요양병원 9.7%, 치과병원 7.6% 순으로 증가폭이 컸다. 유형별 기관당 진료비는 상급종합 524억600만원, 종합병원 76억6600만원, 병원 9억7100만원, 의원 1억400만원, 치과의원 4500만원, 한의원 3700만원, 약국 1억6400만원 수준이었다. 세종특별자치시는 인구 증가 등으로 진료비가 전년 동기 대비 38.8%로 가장 많이 늘었다. 병원급보다 종합병원급 진료비 증가율이 9.6% 높게 나타났다. 진료비 증가율이 가장 낮은 지역은 5.6% 증가한 대전광역시였고, 병원급 대비 종합병원급 진료비 증가율 차가 가장 큰 지역은 광주광역시로 12.3%p였다. 1인당 월평균 진료비는 9만9315원으로 나타나 전년 동기 대비 7.2% 증가했다. 전체 입내원일수는 2억 5044만 일로 1.3% 늘었다. 1인당 월평균 입내원일수는 1.65일로 나타났다. 진료비 대비 공단부담금 비율을 나타내는 급여율은 74.6%로 분석됐다. 65세 이상 적용인구는 629만 명으로 65세이상 인구 비율이 12.4%로 전년 동기 대비 0.3p% 증가했다. 65세 이상 총 진료비는 5조 6976억 원으로 전체 진료비의 37.8%를 차지해 전년 동기보다 1.2%p 상승했다. 1인당 월평균진료비는 30만2904원으로 전년 동기 대비 2만1298원 늘었다. BIG5 병원 진료비는 상급종합병원의 31.7%, 전체 의료기관(약국제외) 6.2%를 차지해 지속적으로 점유율이 줄어드는 추세를 보였다. 의원 진료비는 3조 923억 원으로 전년 동기 대비 6.2% 증가했다. 표시과목별로는 비뇨기과 13.0%, 이비인후과 9.9%, 안과 8.4% 순으로 증가율이 높게 나타났다.

올해 1분기 건강보험 심사진료비가 15조원을 넘어선 것으로 나타났다. 행위별수가 진료비가 92% 이상을 차지했는데, 이중 기본진료료와 진료행위료가 69% 이상을 점유했다. 약품비는 26.2% 수준이었다. 요양기관 수는 지난해 말 대비 337개가 늘었다. 국민건강보험공단(이사장 성상철)과 건강보험심사평가원(원장 손명세)은 올해 1분기 진료비를 분석한 건강보험 주요통계와 진료비 통계지표를 31일 공동 발표했다. 심사평가원의 전체 심사실적은 17조 1284억 원으로 전년 동기 대비 7.5% 증가했다. 이 가운데 건강보험 심사진료비는 15조 1019억 원으로 7.7% 늘었다. 또 의료급여 1조5349억원, 보훈 741억원, 자동차보험 4175억원 등으로 나타났는데, 의료급여와 자동차보험은 각각 7.3%, 8.3% 씩 증가한 반면, 보훈은 23.61% 감소했다. 건강보험 1분기 심사진료비를 수가유형과 4대 분류별로 구분해서 살펴보면, 행위별 수가 진료비는 13조 9984억 원으로 전체 진료비의 92.6%를 차지했다. 정액 수가 진료비는 1조 1033억원(7.3%)이었다. 행위별 수가 진료비는 기본진료료 27.8%(3조 8902억원), 진료행위료 42.1%(5조 8993억 원), 약품비 26.2%(3조 6737억 원), 재료대 3.8%(5353억 원) 등으로 구성됐다. 전체 요양기관 수는 8만 8500개로 2015년 말 대비 0.4% 증가했다. 치과병원 1.4%, 한방병원 1.2%, 의원 0.7% 순으로 높은 증가율을 보였다. 약국은 동일했다. 의료보장 인구 5208만명 중 건강보험 적용인구는 5054만명으로 2010년 대비 1629명 늘어 0.3%p 증가했다. 직장적용인구는 3639만 명으로 전체의 72.0%를 차지해 2010년 66.2%에서 꾸준한 증가 추세를 보였다. 총보험료 부과금액은 11조 1008억원으로 전년 동기 대비 7.1% 늘었는데, 증가율은 직장보험료 8.1%, 지역보험료 2.5% 수준이었다. 세대당 월 보험료 증가율은 4.0%, 직장과 지역은 각각 3.8% 수준으로 비슷했다. 보험료 징수금액은 11조 383억 원, 징수율은 99.4%로 전년 동기 징수율 대비 0.2%p 증가했다. 직장은 99.7%, 지역은 98.1% 징수율을 달성했다.

내년도 수가인상률을 결정할 협상이 이제 단 하루 남았다. 협상시한인 오늘(31일) 자정을 넘기더라도 협상의 연속선 상에서 합의만 한다면 해당 유형의 수가인상률은 여기서 확정된다. 그러나 보험자와 공급자 수가협상단이 인상률에 합의하지 못하면 자동으로 복지부 건강보험정책심의위원회(건정심)으로 안건이 이관된다. 수가 안건을 다룰 차기 건정심은 내달 3일에 열린다. 통상 협상 결렬을 선언한 공급자 협상단이 이 안건을 들고 건정심으로 옮겨가면 결렬에 대한 소명과 수가보전에 대해 의견을 피력할 기회를 얻는다. 여기서 공급자는 건보공단에서 최종 제시했던 인상률 이상의 보전을 요구하기도 하지만, 때에 따라서는 해당 유형과 관련한 급여 현안 문제점을 공론화시키기 위한 전략창구로 활용할 때도 있다. 문제는 건정심이 수가협상 벤딩을 확정하는 재정운영위원회에 비해 호락호락하지 않다는 점이다. 과거 건정심에서 협상 결렬 유형에 '+α'를 얹어 인상률을 결정한 사례는 병의원 약품비 4000억원 절감 부대합의조건을 내놨을 때다. 이 때는 부대조건 이행을 제대로 못하면 페널티를 부여한다는 전제가 있었고, 이외에는 건보공단이 제시한 최종 공식수치로 갈음하는 경우가 대부분이었다. 건보공단이 협상 막판에 제시하는 최종 인상률은 공식 수치와 비공식 수치 두 가지가 있다. 공식 수치는 비공식 수치보다 0.1~02%p 정도 낮은데, 만약 공급자 협상단이 결렬을 선언하면 언론 등 대외 발표는 공식 수치가 사용된다. 반면 비공식 수치를 선택해 합의할 경우, 이 수치가 공식화 된다. 이는 건보공단이 구사하는 일종의 타결 전략인데, 유형별 수가협상 이래 무분별하게 건정심행을 택하는 파행을 막기 위해 마련된 방책이라 할 수 있다. 2008년 유형별 수가협상 이래 약국을 제외한 병원, 의원, 치과, 한방 유형은 모두 한 차례 이상 협상결렬을 선언하고 건정심행을 택한 전례를 갖고 있다. 약국이 전략적으로 건정심행을 회피하는 이유는 처방권, 즉 행위량을 자의적으로 콘트롤할 수 없기 때문에 건정심행을 택하는 순간 곧바로 페널티가 부여될 가능성이 크다는 전망이 지배적이기 때문이다. 그렇다고 나머지 유형들이 건정심에서 유리한 입장은 아니다. 건정심은 건보공단 공식 최종 인상률에서 한 발 짝도 나아가지 않고, 공급자 측 호소는 묻히기 일쑤다. 실제로 지난해 병원협회는 건보공단과 최종 협상 테이블에서 공식 인상률 1.4%, 비공식 1.6%를 제안받았지만 이를 박차고 건정심행을 택했었다. 그러나 건정심은 병협의 호소를 받아들이지 않고 건보공단 공식 제안 수치를 그대로 확정지었다. 당시 병원급 추가소요재정 1%가 1797억여원이었던 점을 감안하면, 순간의 선택이 무려 360억원(0.2%)에 달하는 금액을 그대로 날려버린 셈이다. 실질적인 페널티다. 이 같은 사례들을 몸소 경험한 공급자 협상단들은 올해만큼은 내심 협상결렬을 선언하지 않겠다는 입장이다. 특히 사상최대 누적흑자분의 기대가 깔린 현재 상황에서 건정심행을 택해봤자, 최종 제안수치보다 깎여 손해볼 가능성이 크다는 계산이 지배적이다. 건보공단 입장에서는 공급자 협상단 중 한 단체라도 건정심에 보내면 해당 비공식 수치가 소멸되기 때문에 추가소요재정액을 일정부분 절감할 수 있다. 건보공단은 이번에도 공급자 계산에 맞서 공식-비공식 수치를 동시에 제안해 출구를 봉쇄할 전략을 짰다. 벤딩이 크면 각 유형별 추가소요재정 규모도 커지기 때문에 공식-비공식 인상률의 금전적 격차도 커지기 마련이다. 이는 공식 수치로 인상될 것을 감안해 건정심행을 택하더라도 득보다 실이 많아서 추후 겪을 집행부 내홍 등 부작용을 피할 수 없다는 것을 뜻한다. 따라서 재정위 벤딩 가이드라인이 설정됐다고 할 지라도, 협상 막판 줄다리기에서 건보공단의 벼랑끝 전술과 유형별 협상단의 버티기 전략이 어떻게 전개될 지에 따라 최종 전체 추가소요재정액이 가름될 것으로 보인다.

사용량-약가연동 협상을 할 때 같은 제품군으로 묶여 평가에 오를 약제군이 재정비됐다. 건보공단은 사용량-약가연동 협상 대상으로 선정할 때 참고할 동일제품군을 최근까지 정비하고 30일 공개했다. 대상 약제는 총 2만401개 품목, 1만3489개군으로 구분됐다. 이들 약제는 추후 사용량-약가연동 대상에 선정되면 같은 군끼리 묶여서 건보공단과 약가협상을 하게 된다. 다만 상황에 따라 추후 변동될 가능성은 있다.

해마다 오르는 수가인상치를 놓고 공급자는 "저수가"를 외치고, 가입자는 "근거 없는 퍼주기"라 비판한다. 중간에서 건보공단은 각기 다른 비난을 그대로 받을 수 밖에 없다. 같은 수치를 놓고도 가입자와 보험자, 공급자의 시각차는 현격하게 다른 것이 수가인상률인 것이다. 수가인상률을 협상할 때 공급자 협상단은 한정된 벤딩 안에서 최대한 많은 점유율을 얻기 위해 몸부림친다. 패를 쥔 보험자 협상단에게 통계치와 연구자료, 심지어는 요양기관들의 회계자료까지 제출해 성의를 보인다. 그럼에도 불구하고 보험자의 입장은 다르다. 5개 요양기관 유형에 보건기관, 조산원까지 총 7개 유형에 건강보험재정을 지급하면서 가입자 눈치를 봐야 하는 탓에 쉽게 내줄 순 없다. 이렇게 해서 나온 것이 수가협상의 부대합의조건이다. 말 그대로 협상 당사자 양 측의 의사대로 단서조항을 달아 인상률에 합의하는 것이다. 유형별 수가협상, 역대 최고 부대조건…약품비 절감도 가능성 입증 학계와 정계, 가입자와 보험자 등 각계에서 가장 실효성 있고 '드라마틱' 한 부대조건으로 꼽히는 것은 단연 2007년 합의한 유형별 수가협상 시행조건이다. 건강보험 통합 이후 공급자들는 각 유형의 특성 없이 '보험자 대 공급자' 구도로 협상을 일원화 했었다. 여기서 나타나는 문제는 빈익빈 부익부, 즉 추가소요재정의 병원 쏠림 현상이었다. 예를 들어 전 유형에 관계없이 2% 인상에 합의했다면 이듬해 수가 인상률은 병원도 2%, 치과의원도 2%, 약국도 2%가 된다. 또 협상에서 1%에 합의했다면 병원도 1%, 약국도 1%, (한)의원도 1%가 되는 구조다. 추가소요재정에서 수천억원을 가져가는 병원과 비교해 불과 몇분의 1수준인 약국·치과·한방은 충분히 억울한 입장이었기 때문에 이해득실을 따진 의약단체들의 역사적 합의가 성사될 수 있었다. 이 때만 해도 각 의약단체들은 유형별 수가협상이 공급자 협상력을 현저히 떨어뜨리고, 유형별 제로섬 경쟁을 부추겨 사분오열시키리라는 생각을 미처 하지 못했다. 유형별 수가협상 조건 이후 부대조건 효과를 일정부분 입증한 것은 약품비절감 조건이었다. 2009년 당시 의사협회와 병원협회는건보공단과 협상 결렬을 선언하고 자동으로 건정심으로 넘어가 병의원 수가인상률 안건을 논의했다. 이 때 건보공단은 최종 협상안으로 병원 1.2%, 의원 2.7%를 제시했었지만, 건정심에가서 약품비 4000억원 절감을 조건으로 각각 1.4%, 3%로 소폭 인상해서 통과시켰다. 건정심이 건보공단 최종 제시안보다 인상률을 높여준 유일무이한 사건이었다. 이에 대해 당시 재정위 관계자는 "목표액수를 명확하게 설정했고, 실패할 때 그 책임이 뚜렷하게 수치로 나올 수 있는 세밀한 조건이었기 때문에 가능했다"고 회상했다. 의병협은 이 합의 내용에 반발하는 회원들의 비협조로 결국 10분의 1 수준의 절감성과 밖에 내놓지 못했고, 차기 수가협상에서 불이익을 면치 못했다. 그러나 부대조건 실효성에 있어서 일정부분 가능성을 보여준 시도라는 평가도 나오고 있다. 부대조건의 쓴맛을 톡톡히 본 의병협은 현재까지도 회원들의 트라우마를 잠재우지 못하고 있고, 이를 간접적으로 체험한 다른 단체들도 수가협상에서 이렇다 할 유의미한 부대조건은 애써 피하는 형국이다. 다만 2012년 건보공단과 약사회는 약국 대체조제 200배 끌어올리기를 조건으로 내걸어 제도 활성화와 약품비 절감을 동시에 꾀하는 시도를 했지만, 두루뭉술한 합의 내용으로 실패는 예정된 일이었다. 결국 이 부대조건은 1년반 가까이 시간이 주어졌음에도 수포로 돌아갔고, 그 책임은 현재까지 누구도 지지 않고 있다. "형식적 부대조건에 신물난다" 가입자·재정위 외면 부대조건으로 홍역을 치른 공급자들은 수가협상에서 '회계 투명화 협조'나 '노인의료비 절감 노력' '예측가능한 지불제도의 구체적 모형 공동연구' 수준의 형식적인 부대조건에만 합의했다. 그러나 부대조건은 수가협상을 원활하게 진행시키기 위한 윤활 역할 외에도 효과 있는 결과를 전제로 한 '+α' 인상이 내포돼 있기 때문에 가입자와 재정위, 건정심은 이 같은 부대조건에 냉소적이다. 건보공단이 협상을 수월하게 하기 위해 부대조건을 내걸어 건보재정을 퍼주고 있다는 가입자 단체들의 비난은 해마다 수가협상 종료 후 나오는 래퍼토리 중 하나가 될 정도였다. 이에 따라 재정위는 본격적인 수가협상 전, 형식적 부대조건을 공단 측에 엄금하고 있다. 이후 건보공단이 연구해 온 목표관리제가 단골 부대조건으로 등장했는데, 합의와 동시에 실효성을 기대할 수 있는 기전으로 의약단체 입장에서는 사실상 총액계약제로 인식되고 있다. 2014년 협상 당시 공단은 이 기전을 부대조건으로 처음 등장시킨다. 공단은 전 유형이 목표관리제를 수용하는 조건을 내걸고 부대조건 수용을 요구했지만, 의협이 협상 막판에 가서 부대조건 없는 조기 타결을 강행, 자동소멸시켜 유야무야 됐었다. 이후에도 재정위의 강력한 요구로 목표관리제가 협상에서 재등장하면서 유형별로 부대조건을 거부하는 분위기가 생겨났다. 부대조건, 책임소재 가리기 위해 정교화된다…페널티 추가 불가피 이에 따라 공단은 올해만큼은 부대조건을 먼저 제시하지 않을 계획이다. 부대조건을 보는 가입자-보험자-공급자 시각이 현저히 다르고, 유형별 수가협상이 성숙해진 현재 부대조건 실패에 대한 책임소재 논란이 일면 공단 또한 피해갈 수 없기 때문이다. 사상최대의 누적흑자분이 쌓이고 7000억원대 벤딩에 대한 기대치가 높은 만큼, 굳이 보험자가 나서서 부대조건 합의를 제안할 필요가 없다는 전략도 엿보인다. 현재 일부 공급자 협상단에서 막판 변수와 난항을 고려해 부대조건을 최종 '와일드카드'로 고민하고 있는 모습도 포착되고 있다. 그러나 이번 수가협상에서 부대조건에 합의하는 유형은 파격적인 '+α'를 받되, 그만큼 책임을 명확히 가릴 수 있도록 정교한 설계가 뒤따를 것으로 전망된다. 일종의 보험자-공급자 간 위험분담 방식의 수가계약인 셈인데, 공급자가 일회성으로 추가인상을 노리는 전략을 차단하기 위한 방책으로 해석할 수 있다. 협상 막판에 이르렀을 때 챙겨봄직한 또 하나의 관전 포인트다. 이는 예년처럼 '협조' '노력' 등 실효성 없이 두루뭉술한 부대조건은 아예 수용되지 않을 것이란 의미다. 즉, 부대조건 이행에 실패하면 페널티가 뒤따른 다는 것을 전제하고, 페널티는 차기 협상에서 차감된 수가인상률을 받게 된다는 것을 뜻한다.