내일(23일)부터 건강보험 직장가입자를 거짓으로 신고하면 사용자에게 징벌적 부과금이 가산된다. 건강보험공단(이사장 성상철)은 건강보험 제도권 내의 일부 도덕적 해이현상을 척결하기 위해 23일부터 직장가입자를 거짓으로 신고한 사용자에게 가산금을 부과한다고 밝혔다. 지난 3월 22일, 국민건강보험법 개정(제78조의2)으로 허위취득자의 제재방안이 법제화가 됐다. 비상근 근로자, 월 근로시간 60시간 미만인 단시간 근로자 등 직장가입자가 될 수 없는 사람을 직장가입자로 신고한 행위가 처분 대상이다. 가산금은 거짓 신고한 직장가입자의 허위취득기간 중 직장보험료와 허위취득 적발 후 소급 부과되는 지역보험료 차액의 10%다. 예를 들어 사용자가 자신의 친구를 직장가입자로 둔갑시켜 2년 간 거짓 신고했다가 적발됐다고 가정하자. 여기서 허위취득기간 2년 간 부과된 직장보험료는 총 120만원(월 5만원)이고 적발 후 소급부과되는 지역보험료는 480만원(월 20만원)이다. 건보공단은 여기에 더해 징벌적으로 가산금(480만원 & 8211; 120만원) × 10%, 즉 36만원을 더 부과 하겠다는 설명이다. 건보공단 관계자는 공단은 이를 계기로 직장가입자 자격 신고가 적정한 지 확인하는 사업장 조사업무를 강화하고, 다각적인 사전 계도활동도 전개할 예정"이라고 밝혔다.

정부는 글로벌진출신약 육성 지원을 위해 약가우대 혜택을 마련한 '7.7 약가제도 개선안'을 발표했다. 이 개선안은 법령개정 절차를 거쳐 다음달 중 시행될 예정이다. 첫 수혜약물은 베링거인겔하임에 기술수출한 한미약품의 폐암치료신약 ' 올리타정(올무티닙)'이다. 21일 한미약품에 따르면 올리타정은 현재 건강보험심사평가원에 급여적정 평가가 진행 중인데, 이르면 다음달 초 열리는 약제급여평가위원회에 상정될 전망이다. 급여 평가는 이번 개선안을 반영해 해외 유사약제인 아스트라제네카의 ' 타그리소정(오시메르티닙)'의 A7 책자가격을 참조해 진행된다. 등재방식은 '경제성평가자료 제출면제(경평면제)'다. 다시 말해 타그리소정의 A7 국가 '조정최저가'가 급여적정 평가 가격이 된다. 문제는 올리타정도 'A7 조정가 산식의 불합리'로 지적된 공장도출하가 산출방식이 적용된다는 점이다. 구체적으로 보면 이렇다. 타그리소정의 A7 최저가는 영국 MIMS 등재가격이다. 이 가격에는 도매마진 등이 반영돼 있지만 부가가치세 20%는 포함돼 있지 않다. 하지만 심사평가원은 '신약 등 협상대상 약제의 세부평가기준'에 따라 MIMS 등재가격의 65%를 공장도출하가격으로 산출할 가능성이 높다. 앞서 보도된 ' 젤보라프정(베무라페닙)' 사례 기사에서 언급됐듯이 '등재가격의 65%'는 외국 책자가격에 VAT(20%)와 도매 및 약국 마진(15%)이 포함됐다는 것을 가정한 계산 방식이다. 따라서 심사평가원이 영국 책자가격의 특수성을 감안하지 않고 '젤보라프정'에 적용한 것과 마찬가지로 획일적으로 '등재가격의 65%' 산식을 적용하면 VAT가 반영되지 않은 약가에서 VAT 가격을 또 제외시키는 결과가 된다. 수치로 보면 더 실감할 수 있다. 현재 타그리소정(30정)의 영국 MIMS 등재가격은 4722.3파운드다. 여기에 심사평가원 산식을 적용하면 참조가격인 공장도출하가격은 3069.5파운드가 된다. 그러나 실제 포함되지 않은 VAT 20%를 제외하고 15%만 고려해 공장도출하가격을 재산출하면 4014.0파운드가 된다. 심사평가원 산식과 실제 가격 간 격차가 23.5%나 된다. 결국 심사평가원이 종전 방식대로 급여 적정 평가를 진행하면 올리타정은 실제 참조가격보다 20% 이상 저평가되는 결과가 초래되는 것이다. 더구나 최근 심사평가원이 내부규정을 변경해 '경평면제' 등재절차를 밟은 약제는 모두 건강보험공단에서 '총액제한형' 위험분담계약을 체결하도록 변경해 한미약품 입장에서는 초과이익에 대한 기대가 한풀 꺾인 상황이다. 이렇게 되면 건보공단과 협상한 올리타정의 예상청구금액 대비 실제 청구금액이 130%를 넘어서면 한미약품은 초과된 금액을 모두 건보공단에 돌려줘야 한다. 제약계 한 관계자는 "'경평면제' 약제를 모두 총액제한형 계약을 적용하도록 한 건 일단 차치하더라도 해외비교 가격이 제대로 반영되지 않아 가치가 저평가되는 건 납득하기 어렵다"고 지적했다. 제약계 다른 관계자도 "글로벌 진출 신약 약가를 우대한다고 했는데, 심사평가원은 이미 규정에 있는 내용도 지키지 않으려고 한다"며 "정부의 '7.7 약가제도 개선안'의 취지와 의미를 퇴색시키는 대목"이라고 주장했다. 그는 "정부가 진정 올리타정의 글로벌 진출 지원하려면 영국의 실제 공장도출하가격을 기준으로 급여평가를 진행해야 한다"고 덧붙였다.

중증 신생아 환자 인플루엔자 등의 검사가 급여화되고, 분만취약지 97개 지역에는 분만수가가 200% 가산된다. 보건복지부는 21일 오후 제14차 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용의 보장성 확대방안을 의결했다. ◆미숙아·신생아 보장성 강화=신생아 다빈도 호흡기 바이러스 질환(8종) 검사를 급여화한다. 미숙아 및 중증 신생아는 인플루엔자(독감) 등 흔한 바이러스 감염에도 호흡곤란 등 심각한 상태에 빠질 수가 있는데, 이를 진단하기 위한 검사가 비급여(약 15만원)로 돼 있어서 경제적 부담이 컸다. 앞으로는 중환자실에 입원하는 신생아(연간 약 3만명)에 대해 다빈도 호흡기바이러스 8종 검사를 급여화 해 본인부담 없이 신속한 진단 및 감염관리가 가능하도록 하기로 했다. 고성능 보육기, 인공호흡기 등도 활용할 수 있도록 지원한다. 미숙아 및 중증 신생아는 호흡부전증후군, 폐동맥고혈압 등의 질환을 가지고 있는 경우가 많다. 이 경우 일반 인공호흡기로는 치료가 되지 않아 고빈도 진동 인공호흡기 처치가 필요하다. 그러나 고가의 장비 사용에 대한 별도 수가가 마련되지 않아 장비 보급 및 활용에 어려움이 있었다. 건정심은 이번에 수가를 신설해 보다 적극적인 처치가 가능하도록 했다. 또 고성능 보육기를 사용해 신생아들이 질 높은 진료를 받을 수 있도록 장비비 및 소모품 비용을 수가에 반영했다. 구체적으로 관련 수가가 병원급 기준으로 현행 1만1720원에서 1만9280원으로 인상된다. 신생아실 및 신생아 중환자실 수가도 개편된다. 신생아실 입원료를 질병 없는 신생아와 질병 있는 신생아 입원료로 세분화하고, 질병 있는 신생아의 입원료를 더 높게 개선해 진료의 난이도에 따른 적절한 보상이 이루어지도록 하는 내용이다. 또 초극소저체중 출생아 치료를 주로 담당(전체의 99.7%)하는 종합병원 이상 의료기관이 강화된 인력 기준을 충족할 경우 추가적인 보상을 받을 수 있도록 수가체계도 개선한다. 복지부는 이런 과제들을 추진하기 위해 약 130억원의 추가 재정이 투입될 예정이며, 중환자실에 입원한 신생아들이 비급여 항목의 급여 전환에 따른 의료비 부담 경감과 함께 보다 좋은 환경에서 질 높은 서비스를 받을 수 있을 것으로 기대된다고 밝혔다. 또 오는 10월에는 호흡회로 등 비급여 치료재료를 급여로 전환하고, 폐계면활성제(서팩텐)을 포함한 고가 약제 및 신생아 MRI 등에 대한 급여기준을 확대하는 등 신생아 중환자실 진료에 대한 보장성을 더욱 강화할 계획이라고 했다. 아울러 미숙아·신생아는 퇴원 이후에도 생후 2～3년간 호흡기질환 등 합병증으로 인한 진료비 부담이 큰 점을 고려해 재입원 및 외래 진료에 대한 진료비 경감 방안을 추가로 마련할 예정이라고 덧붙였다. ◆분만 인프라 확충=건정심은 중기보장성강화계획(2014~2018)에 따라 분만취약지 인프라 확충을 위한 수가개선 방안을 의결했다. 먼저 분만취약지 가산이 신설된다. 분만건수, 접근성, 인구 분포 등을 고려해 97개 분만취약지역에 대해 자연분만 수가를 200% 가산하는 내용이다. 고위험 및 심야 분만 가산도 신설된다. 의료인력 공백 등에 대한 우려 없이 산모들이 안전하게 분만할 수 있는 환경을 조성하기 위해 고위험 분만(30%), 심야(22시∼06시) 분만(100%)에 대한 수가 가산을 만들기로 한 것이다. 복지부는 분만인프라 확충을 위한 수가 개선으로 연간 약 165억원의 건강보험 재정이 소요되며, 자칫 분만 사각지대로 변할 수 있는 취약지와 심야시간대 분만 인프라를 유지하는데 기여할 것으로 전망된다고 설명했다. ◆4대 중증질환 보장강화=건정심은 총 18항목에 대해 건강보험 적용을 결정하고, 국내에서 실시되지 않는 것으로 확인된 비급여 행위 7항목은 삭제하기로 했다. 현재 비급여지만 앞으로 건강보험을 적용하기로 한 항목은 유전성 대사질환 진단검사 9항목 등 검체검사 14항목, 전정 유발 근전위검사 등 기능검사 4항목이다. 이중 급성 신손상 진단검사, 비디오 요류역학검사 등은 환자 본인부담 비율을 80%로 하는 선별급여로 결정했다. 또 공개적인 의견조회 및 현황조사를 통해 국내에서 실시하지 않는 것으로 확인된 경심근 레이저 혈류재건술 등 7항목은 비급여 목록에서 삭제하기로 했다. 복지부는 이번 급여 확대로 연간 최대 41만명이 의료비 경감 혜택을 받을 것으로 기대되며, 연간 약 67억원의 건강보험 재정이 소요될 것으로 예상된다고 밝혔다.

의료분쟁 조정절차 자동개시 대상 중상해 범위가 장애인복지법에 따른 장애등급 1급으로 정해졌다. 단 자폐성장애와 정신장애는 제외다. 보건복지부는 이 같은 내용의 '의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행령 일부개정령안'을 21일 입법예고하고 내달 31일까지 의견을 듣기로 했다. 세부내용은 시행령 별표2로 규정했다. 별표2 내용을 보면, 자동개시는 조정신청 대상 의료사고가 이 표에서 정한 장애등급 1급에 해당하는 경우 적용한다. 단, ▲의료사고와 장애발생 시가, 부위 등이 무관한 경우 ▲장애등급 1급이 아닌 기존 장애가 있던 자가 다른 부위에 의료행위 결과 장애등급 1급이 아닌 장애가 발생해 결과적으로 장애등급 1급 판정을 받은 경우 ▲기존 장애등급 1급 상태에서 동일부위 의료행위로 장애가 발생한 경우 등은 제외다. 또 의료행위 결과 장애1급이 발생할 수 밖에 없거나 발생가능성이 높은 경우 구체적 적용 대상 등은 복지부장관이 정해 고시할 수 있게 했다. 구체적인 적용대상 장애유형은 두 팔을 손목관절 이상 부위에서 잃은 사람, 두 다리를 무릎관절 이상 부위에서 잃은 사람 등이 해당된다. 시행일은 오는 11월30일이다.

국회가 건강보험 재정 누적흑자가 20조원을 돌파하면서 '과다징수' 논란에 휩싸인 국민건강보험공단이 성과급 잔치를 벌인 것으로 드러났다고 지적하고 나섰다. 21일 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 기동민 의원(서울 성북을)이 건강보험공단에서 제출 받은 최근 5년간 국민건강보험공단 성과급 지급내역을 보면, 2011~2015년 사이 임직원들에게 총 2200억원의 성과급을 지급했다. 특히 최대 누적흑자를 기록한 지난해 총 성과급은 481억9800만원으로 2011년 389억9000만원에 비해 24% 증가한 것으로 나타났다. 임원진의 경우 이사장 4348만원, 상임이사진과 상임감사진 각각 평균 3478만원과 3188만원의 성과급을 받았다. 일반 직원들은 한 명당 370만원을 수령해 임원진과 차이가 컸다. 5년간 임직원들의 해외연수 비용도 늘었다. 해외연수 사용 금액은 2011년 3억9200만원에서 2015년 7억5500만원으로 4년 동안 2배가량 늘었다. 기 의원은 두둑한 성과급은 건강보험 재정 흑자규모가 커지고, 공기업 경영평가에서 높은 점수를 받은데서 기인했다고 설명했다. 건강보험 재정은 2011년 누적흑자 1조5600억원을 기록하며 적자 행진을 벗어난 뒤, 2012년 4조5757억원, 2013년 8조2203억원, 2014년 12조8072억원, 2015년 16조9800억원, 2016년 8월 기준 20조1766억원으로 흑자 폭이 급증했다. 재정건전성은 정부가 공기업과 준정부기관을 대상으로 매년 진행하는 경영평가에 큰 비중을 차지한다. 기관들은 경영평가 점수와 내부 직원평가 등을 토대로 이듬해 임직원들의 성과급을 산정한다. 건강보험공단은 2012년 D등급을 받았지만 2013년과 2014년엔 연이어 B등급을 획득했다. 또 지난해에는 처음으로 A등급을 받았다. 건강보험공단은 지난 6월 보도자료를 통해 “5년 연속 당기흑자 달성 등 사상 최대 재정건전성을 확보하고, 종합청렴도 단독 1위를 달성하는 등의 성과를 인정받았다”고 설명했다. 기 의원은 그러나 최근 건강보험 흑자재정 행진은 논란이 되고 있다고 지적했다. 걷는 돈은 늘어나는데 보험료 납부자들의 혜택은 크게 늘지 않았기 때문이라고 했다. 실제 건강보험료는 2011년 보수월액의 5.64%에서 올해 6.12%로 매년 꾸준히 올랐다. 반면 2011년 63.0%였던 보장률은 2012년 62.5%, 2013년 62.0%, 2014년 63.2%로 제자리걸음이다. 기 의원은 "국민의 소중한 보험료로 인한 건강보험 재정 흑자의 결과가 국민이 아닌 건보공단 임직원들에게 돌아갔다"며 "흑자 재정을 국민 건강을 위한 보장성 확대, 저소득층 지원 등에 활용하는 방안을 스스로 강구해야 한다"고 촉구했다.

"박 모씨는 재산이 116억원(건물 10억7000만원·토지 105억원), 소득이 5억6175만원(종합소득 5억5692만원·근로소득 483만원)으로 한달 237만원 건보료를 내야하는데도 직장가입자를 허위취득해 6만180원만 내고 있었다." 수 십억원 재산과 수 천만원 연 소득을 받는 건강보험 지역가입자가 저임금 직장가입자로 둔갑해 건강보험료를 부당히 적게 내는 사례가 여전히 빈발중이라는 지적이다. 최근 5년간 이렇게 직장가입자로 허위 둔갑해 적발된 사례만 8300여건에 달하는 것으로 나타났다. 허위취득 보험료 환수액도 총 293억2500만원이었다. 21일 더불어민주당 김상희 의원은 "불공평한 건강보험 부과체계 개편이 시급하다"며 이같이 밝혔다. 건강보험 부과체계는 지역가입자와 직장가입자로 분리된다. 국민건강보험공단은 소득·재산이 많은데도 직장가입자 자격을 허위 취득한 사례를 적발중이다. 근로소득 미신고자, 직역간 변동자, 동거가족사업장, 고령 직장가입자, 사업자등록유소득자 등 허위 취득 확률이 높은 19가지 유형을 모니터링한다. 건보공단 적발 결과 최근 5년간 연도별 건강보험 직장가입자격 허위취득자 적발 건수는 총 8386건이었다. 특정 유형으로 분류되지 않는 기타영역에 해당하는 허위취득자가 2932건으로 가장 많았고, 다음으로 근로소득 미신고자가 1151건, 직역간 변동자 1083건, 동거가족사업장 889건, 고령 직장가입자 625건, 사업자등록 유소득자 376건이었다. 또 두루누리 직장가입자 312건, 허위취득 이력자 191건, 장기요양등급 인정자 180건, 해외출입국 다빈자 147건, 소득있는 피부양자 상실자 132건, 고액재산가 122건, 부동산임대업 종사자 78명, 고소득 퇴직자 62명, 장애인(1~3급) 42건, 연예인·직업운동가 41건, 장기휴직자 12건, 외국인 직장가입자 7건, 9억원 초과 피부양자 상실자 4건 순으로 나타났다. 허위취득자에 따른 환수금액도 수백억원에 달했다. 환수금액은 총 293억2500만원으로 기타 76억4741만원, 동거가족사업장 40억833만원, 근로소득 미신고자 38억4265만원, 고령 직장가입자 31억361만원, 직역간 변동자 28억9589만원, 사업자등록 유소득자 23억7190만원, 고액재산가 9억1373만원, 해외출입국 다빈자 8억6851만원, 두루누리 직장가입자 7억7621만원, 부동산임대업 종사자 6억4799만원, 허위취득 이력자 5억7675만원이었다. 뒤 이어 장기요양등급인정자 4억8402만원, 소득있는 피부양자 상실자 4억2114만원, 고소득 퇴직자 2억6789만원, 연예인·직업운동가 2억3468만원, 장애인(1~3급) 2억90만원, 장기휴직자 2999만원, 9억초과 피부양자 상실자 2555만원, 외국인직장가입자 777만원 순으로 나타났다. 김상희 의원은 "재산과 소득이 많은데도 터무니없이 적은 보험료를 내는 편법이 판을 치고 있다. 월급만 받는 직장가입자들만 손해를 보고 있다"며 "불공평한 건강보험 부과체계 개선이 시급하다"고 밝혔다. 이어 "지역가입자와 직장가입자 구분을 없애고, 모든 가입자에 대해 소득에 맞게 보험료를 부과해야 한다"며 "이제라도 정부와 여당은 부과체계 개편에 적극 협조하라"고 강력 촉구했다.