[건보공단 2016년도 유형별 환산지수 연구 결과] 유형별 환산지수 가격 협상을 벌일 때 보험자-공급자 양 자간 구체적 행위 지침이나 법령이 제대로 갖춰지지 않아 협상에 논란이 해마다 불거지고 있다는 진단이 나왔다. 이럴 바에 차라리 선심의·의결을 거쳐 계약을 하는 개선이 필요하다는 제언이다. 또 행위량을 통제하지 못하는 상황에서 보험자와 공급자 모두 재정상황을 공통적으로 인지할 수 있도로 목표관리제와 인센티브가 전제된 부대합의를 활용할 필요가 있다는 제언도 있었다. 건보공단은 이 같은 내용의 '2016년도 유형별 환산지수 연구(책임연구자 신현웅)' 결과를 최근 공개했다. ◆유형별 환산지수 산출결과= 이 연구는 지난 5월 유형별 수가협상 당시 환산지수 도출부문만 별도로 공단에 중간보고돼 협상 순위를 결정하는 데 참고됐다. 따라서 병원급 유형을 별도로 한 나머지 순위는 연구 결과와 실제 환산지수 계약이 일치했다. 5월 당시 공단과 의약단체는 내년도 수가 인상률을 조산원 3.2%, 약국 3%, 의원 2.9%, 보건기관 2.5%, 한방 2.2%, 치과 1.9%, 병원 1.4%에 각각 계약했다. 치과와 병원은 협상 결렬로 인해 건강보험정책심의위원회에서 의결 형식으로 정해졌었다. 공단의 유형별 환산지수 산출에는 크게 원가분석 모형과 경영수지 분석 모형, 지수모형, SGR 모형, 중장기 개선 모형 등이 종합적으로 판단된다. 통상 수가협상 중반까지 가장 강력하게 거론되는 수치상 근거는 지수모형과 SRG 모형이다. 대개 전전년도와 전년도 건강보험·의료급여 총진료비 실적을 토대로 계상된다. 이번 연구 결과 지수모형의 경우 2013년 행위료 비율(69.5%)에 비해 2014년이 전반적으로 약간 상승한 것으로 나타났다. 전체 의료기관의 총진료비 증가율은 6.8%로, 작년 5.75%보다 증가율이 더 높았고, 유형별로는 치과가 24.6%로 가장 높았고, 한방은 7.5%로 그 뒤를 이어 이 두 유형이 전체 진료비 증가에 크게 기여한 것으로 나타났다. 지난 5월 협상 당시 치과 유형이 고전을 거듭했던 결정적 이유이기도 하다. 반면 약국은 5.2%, 의원은 6%로 수익증가율이 다른 의료기관에 비해 낮았다. 그만큼 협상에서 다른 유형에 비해 수월하게 보험자를 설득할 수 있었던 셈이다. 전체 행위료 수익증가율은 6.3%이었다. 이 중 치과가 12.2%, 병원급이 6.8%로 이 두 유형의 증가율이 높게 나타난 반면, 약국과 의원급이 각각 4.6%와 4.9%를 기록해 가장 낮은 증가율을 보였다. 행위료 수입 증가율 기준으로는 전체 의료기관에 대해 & 8211;4.77~-3.67%의 범위로 분석됐다. SGR모형 산출결과 전년대비 GDP 증가율을 반영한 경우 인건비 종류에 따라 전체 유형에 대한 환산 지수 조정률이 & 8211;0.66~0.5% 수준으로 나타났다. 요양기관 유형별로는 약국, 의원, 한방, 치과, 병원 순으로 나타났다. ◆급여비 계약제 평가 및 개선방안 = 연구진은 가입자와 공급자, 외부 시각을 종합해 현 수가계약에 대한 문제점을 진단했다. 먼저 일관된 환산지수 산정방식이 필요하고 진료비 통제기전으로서의 역할이 미비하고, 계약 당사자가 모호하다는 점이 문제점으로 꼽했다. 이 중 계약 당사자는 보험자 대표인 건보공단 이사장과 의료계 대표인데, 양 자 모두 계약 '당사자'로서의 실질적 역량을 발휘할수 없는 구조적 한계를 지닌다는 점이 한계다. 이어 거버넌스 구조상 수가가 결정되더라도 책임소재가 불분명하고, 사후 모니터링 시스템이 부재하다는 점도 문제점으로 지적됐다. 그 외에도 건정심 구성상 가입자-의약계 대표의 협의 구조가 취약해 갈등과 논란이 상존할 수 밖에 없다는 점도 꼽혔다. 연구팀은 이를 근거로 공급자-보험자 양 측이 합의하고 신뢰할 수 있는 객관적·과학적·체계적인 자료에 근거한 수가 수준 결정이 필요하고 환산지수 산출과 구체적 협상방식의 사전합의를 통해 수가협상 수용성 제고하는 방안을 제안했다. 이 중 환산지수 산출의 경우 구체적·명시적 산정방식과 협상지침이 필요한데, 협상·재협상 방법이나 절차, 범위 등 세부사항을 사전적으로 마련해 계약주체 간 수가협상 수용성을 높이는 게 목적이다. 현재 환산지수 산출과 구체적 협상방식에 대한 구체적이고 명확한 법령·지침이 부재하다는 점도 항상 협상 후 논란을 부채질 한다. 연구진은 이와 관련해 건보공단이 약사협상에서 적용하는 지침이나 기획재정부의 공공요금 산정규정 등을 참고할 수 있을 것이라고 밝혔다. 실제로 약가협상지침만 보더라도 협상 대상과 절차, 협상의 대리인 등, 협상 내용 등 협상 시 고려사항과 협상 참고가격, 요양급여비용 예상 청구금액, 부속 합의, 의견 수렴등에 관한 세부내용이 규정돼 있지만 수가협상은 그렇지 못하다. 이와 함께 연구진은 합리적 보상을 위해 계약 대상 요양기관의 유형 세분화 방안 검토가 필요한 시점이라고 제언했다. 특히 병원급의 경우 진료비 수입과 비용구조 차이가 심하다는 점에서 고려할 필요가 있다는 제언이다. 아울러 실질적 계약 절차상 '선심의·의결 후, 계약체결'을 지키기 위한 실질적 방안을 모색해야 한다는 것이 연구진의 생각이다. 그 방안으로는 계약 기한(5월 31일) 전 특정 시점까지 의약계 대표자들이 사전적으로 계약 조건에 합의하도록 해 협상 만료 이전까지 재정위원회 심의·의결 절차를 마치는 방안과 재정운영위원회 소위원회의 의결만으로 전체 재정위 의결과 동일한 법적 효력이 발생하도록 하는 방안, 재정위 전원이 계약 마감일 전날 대기 후 재정위 전체 위원 전체회의로 계약 체결을 의결하는 방안을 들었다. 연구진은 이 외에도 최근까지 수가협상 주요 쟁점으로 거론돼 온 거시적 측면의 목표관리제 기전 도입과 협상기반 확대(부대합의)를 위한 계약 당사자별 인센티브 기전 활용도 제안했다.

직결장암치료제 얼비툭스를 투약하려면 NRAS 유전자 돌연변이 검사를 실시해야 한다. 검사비는 현재 12만원에서 40만원 수준으로 환자 비용부담이 적지 않다. 그러나 내년 1월부터는 이 유전자검사에 건강보험이 적용돼 환자 자부담이 8000원으로 대폭 낮아 진다. 보건복지부는 20일 오전 21차 건강보험정책심의위원를 열고 암 및 희귀질환 진단, 약제선택, 치료방침 결정 등 환자 개인별 맞춤의료에 유용한 유전자검사 134종에 대해 건강보험을 적용하기로 결정했다. 관련 고시 개정절차 등을 거쳐 내년 1월부터 시행되는데, 정부는 연간 4만4000명의 환자에게 87억원 상당의 건보재정이 추가 투여될 것으로 추계했다. 복지부는 앞서 2014년에 항암제를 선택하는데 필수적인 유전자검사 등 11종에 대해 우선적으로 급여 적용했었다. 이번 결정으로 4대 중증질환 진단과 치료에 도움이 되는 유전자검사의 건강보험 적용 수요는 거의 해소될 전망이라고 복지부는 설명했다. 새로 급여가 적용될 유전자검사는 희귀질환 진단 114항목, 특정 항암제 처방 5항목, 혈액암 진단 및 치료반응 평가-예후 예측 15항목 등이다. 특정 항암제 처방의 경우 NRAS 유전자(직결장암, 얼비툭스), ALK 유전자(비소세포폐암, 잴코리) 등이 포함돼 있다. 복지부는 유전자검사에 건강보험이 적용되면 적절한 시점에 최선의 진단과 치료가 가능해지므로 치료 효과는 높이고 환자 의료비는 낮추는데 기여하게 된다고 했다. 실제 급성 골수성 백혈병 진단을 위한 BAALC 유전자 돌연변이검사 비용은 현재 24만원이지만 급여 적용 후에는 환자 부담금이 7000원으로 대폭 줄어든다. 복지부는 또 유전자별, 검사방법별, 질환별로 각기 분류해 복잡한 유전자검사 분류체계를 검사원리 중심으로 통합, 간소화해 효율적인 요양급여 결정이 가능하도록 했다고 설명했다. 이어 이번 유전자검사 이외에도 4대 중증질환에 대해 올해에만 양성자 치료, 세기변조 방사선 치료, 폐암 항암제와 희귀질환치료제 등 고비용 의료 111항목에 대해 급여 확대를 완료했다고 했다. 그러면서 "내년에도 환자의 의료비 부담이 높은 고가 약제와 고비용 진단 검사 및 치료방법 등에 대해 지속적으로 보험이 확대될 예정"이라고 덧붙였다. 한편 복지부는 이날 2014~2018 건강보험 중기보장성 강화 계획에 따른 재가 인공호흡기 대여료 및 소모품 급여 확대 방안을 보고했다. 그동안 국민건강증진기금으로 11개 희귀난치질환자에 대해서 지원하던 재가 인공호흡기 대여료 및 소모품 지원을 건강보험에서 지원하는 방식으로 변경하는 내용이다. 특히 만성호흡부전을 동반한 중추신경장애, 폐질환, 선천성 이상 등 모든 호흡기 필요 환자로 확대하기로 했다. 구체적으로는 대상자가 종전 1500명에서 2200명으로 늘어나게 된다. 급여품목은 인공호흡기 대여료와 이에 필요한 기본소모품, 선택소모품이다. 가령 인공호흡기 대여료는 혼합형의 경우 기준금액 기준 월 1회 53만5000원이다. 요양비 본인부담 비율에 의거 건강보험대상자는 기준금액 또는 실 구입액중 적은 금액의 10%를 본인부담이 부담하게 된다. 차상위, 의료급여 대상자는 전액 무료다. 복지부는 이번 급여 확대로 연간 149억원 보험재정이 추가 투입되고, 2200명의 환자들이 혜택을 볼 수 있을 것이라고 했다. 관련 고시 개정과 환자등록 등 준비기간을 거쳐 내년 1월1일부터 시행될 예정이다. 건정심은 신의료기술에 대한 급여·비급여 목록표 등의 안건도 논의해 의료행위전문평가위원회 평가를 거친 신의료기술 중 한국판 몬트리올 인지평가 검사, 임신성 100g 경구 포도당부하 검사 관리료 등 2항목에 대해 급여 적용하기로 결정했다. 반면 호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사(화학발광미세입자면역분석법), 중증 하지 허혈성 질환에서 자가 골수 줄기 세포 이식술 등 2항목에 대해서는 비용효과성 등 진료상 경제성이 불분명해 비급여 결정했다. 이 내용은 내달 이후 고시 개정을 통해 시행된다. 이밖에 건정심은 요양병원 건강보험 수가 개선방안에 대해서도 논의했다.

정부가 실거래가 가중평균가 산정기준을 '7+5'로 나눠 재산출하기로 하면서 1차에서 약가인하 대상이 아니었던 약제들이 2차에서 포함되는 경우가 적지 않게 발생했다. 제약계 입장에서는 새 처방조제약품비절감 인센티브제도 시행 전후 시점을 나눠 R&D 감면 등을 추가적으로 받기 위해 제안한 것이었는데, 일부 제약사는 오히려 손해를 보는 상황이 불거진 것. 19일 제약업계에 따르면 쟁점은 크게 두 가지로 요약된다. 새 제도 시행 전인 지난해 2월부터 8월 사이 7개월 기간 중 상한가가 인하된 약제의 7개월치 가중평균가가 올해 1월 현재 상한가보다 높은 경우 가중평균가를 현 상한가로 수렴한 산정 방식상의 문제가 그 하나다. 또 공급량이 적어 전반기 7개월 기간 동안만 제약사의 공급실적이 있고, 후반기 5개월 동안엔 실적이 없는 약제의 경우 최저공급가가 후반기에 인정받지 못한 부분은 두 번째 쟁점이었다. 복지부는 일단 제약계 의견을 수용하기로 했고, 그 방침에 맞춰 심사평가원이 가중평균가 재산출 작업에 들어갔다. 구체적인 내용을 보면, 먼저 전반기(7개월) 모니터링 기간 중 약가가 인하돼 가중평균가가 올해 1월 상한가보다 높아서 상한가 기준으로 수렴된 약제의 경우 상한가 수렴을 하지 않고 가중평균가를 그대로 인정해 산출하기로 했다. 가령 전반기 7개월 기간 중 상한가가 100원에서 70원으로 조정된 약제의 같은 기간 가중평균가 80원이었다면, 심사평가원은 2차 재산정에서 가중평균가를 80원으로 하지 않고 70원으로 일괄 수렴했다. 이로 인해 1차 산정에서는 약가인하 대상이 아닌 약제 중 일부가 2차에서 약가인하 대상이 됐다. 복지부는 이런 경우 가중평균가 80원을 그대로 인정하도록 방침을 정했다. 전반기인 지난해 2월~8월에만 제약사 공급실적이 있고 후반기인 지난해 9월~올해 1월 사이엔 실적이 없이 도매상의 요양기관 공급내역만 있는 경우 최저공급가 논란도 제약사 건의가 받아들여졌다. 예컨대 전반기에 제약사가 공급한 50원이 최저가인 약제가 후반기에는 제약사 공급내역 없이 도매상간 거래나 도매상과 요양기관 간 거래만 있는 경우 1원 낙찰 공급가도 가중평균가로 산입됐다. 복지부는 의약품 유통현실을 감안해 후반기에도 전반기 공급 최저가를 인정해 1원 낙찰 등 공급 최저가보다 낮은 공급가는 제외하기로 했다. 한편 심평원은 재산출된 가중평균가와 R&D 감면을 반영한 최종 약가인하 대상과 인하율 등을 약제급여평가위원회에서 서면 의결하기로 했다. 기간은 오는 26~30일까지 나흘간이다. 여기서 상정안이 확정되면 12월 초순경 해당 제약사에 통보되고, 이의신청 절차 등을 거쳐 최종 확정 고시는 내년 2월 1일자 시행 고시에 반영된다. 가격 조정대상 약제 약가인하는 1개월 뒤인 3월 1일부터 시행된다.

지역 건강보험 가입자들은 이달부터 새 과표를 부여받아 건강보험료가 바뀐다. 가입자 중 34%는 요금이 오르고, 16%는 낮아진다. 건보공단은 지역가입세대의 11월분 건강보험료부터 지난해 귀속분 소득(국세청)과 올해 재산과표(지방자치단체) 변동자료를 반영한다고 19일 밝혔다. 해마다 지역가입자 건보료는 '소득세법'에 의한 소득과 '지방세법'에 의한 재산과표 등 변동분을 반영해 11월마다 연 보험료에 적용하고 있다. 이번에 적용될 건보료를 추계한 결과 전체 지역가입자 743만 세대 중 변동자료가 반영된 717만 세대에서 354만 세대(49.4%)는 변동이 없고, 119만 세대(16.6%)는 내려가며, 244만 세대(34%)는 보험료가 오르는 것으로 나타났다. 이에 따라 보험료 부과액은 전월보다 335억원(5.1%↑), 세대당 평균 4675원 증가한다. 보험료 감소 119만 세대 중 5000원 이하 감소가 38만 세대(감소 세대의 31.9%)이며, 5000원 초과 2만원 이하 감소는 42만 세대(감소 세대의 35.3%)로 추계됐다. 요금 증가 244만 세대 중 5000원 이하 증가가 81만 세대(증가 세대의 33.1%), 5000원 초과 2만원 이하 증가는 78만 세대(증가 세대의 32%)다. 보험료 증가 244만 세대는 저소득층(보험료 1-5분위)보다 중간계층 이상(보험료 6-10분위)에 80% 집중 분포하는 것으로 나타났다. 건보공단은 "이달분 보험료는 오는 12월 10일까지 납부해야 하며, 휴·폐업 등으로 소득이 줄었거나, 재산을 매각한 경우에는 아래 서류를 준비하여 가까운 공단 지사(1577-1000)에 이의신청을 하면 보험료를 조정 받을 수 있다"고 밝혔다.