정부가 지난해 5조원대 건강보험 수입액을 조작했다는 주장이 국회에서 나왔다. 건강보험 부담금을 추계하면서 고의로 가입자 증가율과 보수월액 증가율을 반영하지 않아 예상수입액을 축소했고, 그만큼 국고지원을 줄였다는 것이다.지난해의 경우 고의 과소 추계된 예상수입액은 5조원이 넘고, 이로 인해 1조원이 넘는 국고가 덜 지원된 것으로 추산됐다.더불어민주당 정춘숙 의원은 14일 '2016 회계연도 보건복지부 결산' 보도자료를 통해 이 같이 밝혔다.정 의원에 따르면 현재 건강보험 재정수입은 크게 국민들이 부담하는 건강보험료와 정부가 지원하는 정부지원액으로 충당되고 있다. 정부는 국민들이 부담하는 건강보험료의 예상수입액을 추계해 나온 예상수입액의 일부를(일반회계14%+건강증진기금6%) 부담한다.정부가 추계한 예상수입액이 낮을수록 정부의 건강보험재정 지원액은 줄어드는 구조다.2016년 정부의 건강보험 예상수입액은 42조1733억원이었지만, 실제수입액은 47조3065억원으로 5조1332억원의 차액이 발생했다. 차액 규모로는 역대 최고 규모였다. 정 의원은 "예상수입을 추계하다보니 실제와 정확히 맞을 수 없지만 5조원이라는 금액은 실제수입액의 약 10%를 넘는 상당히 큰 차액이다. 만약 예상수입액이 아닌 실제수입액으로 지원했더라면 2016년도를 기준으로 1조4514억원이 더 지원될 수 있었다"고 지적했다. 그런데 이렇게 한 해 5조원의 차액이 발생할 정도로 예상수입액 추계가 어려운 것일까?정 의원은 "그렇지 않다. 정부의 건강보험 지원액 산출의 근거가 되는 건강보험 예상수입액이 조작되고 있었다"고 주장했다.근거는 이렇다.정 의원이 복지부로부터 제출받은 '건강보험가입자지원 예산 현황'을 살펴보면, 건강보험 예상수입액 추계 때 중요한 변수인 '가입자수 증가율'과 '보수월액 증가율'을 2014년부터 전혀 반영하지 않고 있었다. 정 의원은 "고의적으로 과소 추계한 것"이라고 했다.복지부가 건강보험 예상수입액 추계 때 반영하지 않았지만 실제로 지난해 가입자는 2.5%, 보수월액은 3.1% 각각 증가했다.상황이 이런데도 복지부가 건강보험 예상수입액 추계 때 이를 반영하지 않은 건 고의적이라고 볼 수 밖에 없다는 게 정 의원의 설명이다.이런 방식으로 지난 10년간(2007년~2016년) 무려 5조3244억원이나 되는 건강보험 재정지원금이 사실상 누락됐다고 덧붙이기도 했다.정 의원은 "국민의 대표가 만든 국민건강보험법은 건전한 건강보험 재정운영을 위해 예상수입액의 20%에 상당한 금액을 정부에서 지원하도록 명시돼 있지만, 복지부는 법의 취지와 상관없이 예상수입액을 마음대로 조작하고 있었다"며 "상황이 이런데도 복지부와 기획재정부는 건강보험료 지원액에 대해 예상수입액이 아닌 실제수입액으로 정산하자는 건강보험법 개정안에는 반대하고 있다"고 질책했다.그러면서 "언제까지 건강보험료 예상수입액을 조작할 것인가. 정부가 더 이상 건강보험 예상수입액을 조작할 수 없도록 건강보험료 실제수입액을 기준으로 정산해 지원하는 국민건강보험법 개정안을 하루 빨리 통과시켜야 한다"고 촉구했다.

국민 10명 중 7명은 정부의 보장성 강화대책에 공감한다는 입장이지만 국민 절반 이상은 재원 조달이 어려울 것이라고 응답했다.여론조사기관 리얼미터가 지난 11일 CBS '김현정의 뉴스쇼' 의뢰로 진행해 14일 발표한 조사 결과 건강보험 보장성 강화 대책에 공감하는 여론이 76.6%, 비공감하는 여론이 17.5%로 나타났다. 반면 재원 조달에 어려움을 겪을 것이라는 의견은 50.3%로 재원 조달이 충분히 가능하다는 의견 43.8%보다 오차범위 이상 많았다.다만 건강보험 보장성 강화 대책에 공감하면서 재원 조달도 충분히 가능하다고 응답한 응답자는 전체에 40.4%로 '공감하지만 재원 조달은 어려울 것'이라는 응답(36.2%)보다 오차범위 내에서 4.2% 높게 나타났다.이번 조사는 지난 11일 하루 동안 전국 19세 이상 성인 9606명에게 접촉해 최종 506명이 응답을 완료해 5.3% 응답률을 나타냈다. 표본오차는 95% 신뢰수준에서 ±4.4%포인트다.

전이성 유방암치료제 캐싸일라주(트라스투주맙엠탄신)의 위험분담 적용 절대재정(예상청구액)이 연간 200억원 규모인 것으로 파악됐다.표시가격 기준만 놓고보면, 급여 출시 1년만에 100억원 이상 블록버스터 반열에 오르게 되는 셈이다.13일 보건복지부와 관련 업계에 따르면 로슈의 캐싸일라주는 지난 3일 약제급여목록에 등재돼 건강보험이 적용되기 시작했다. '이전에 트라스추맙과 탁센을 모두 투여 한 후 실패한 HER2 양성인 절제 불가능한 국소진행성 또는 전이성 유방암' 환자에게 급여 투약된다.함량규격별 상한가는 100mg(0.106g/1병) 212만5629원, 160mg(0.171g/1병) 318만1254원으로 정해졌다.이 신약은 평가과정에서 위험분담제(RSA)를 통해 비용효과성을 충족할 수 있었다. 유형은 '환자단위 사용량제한'이 채택됐는데, 이는 환자별로 해당 제품을 최초 투여일로부터 일정일수를 초과해 사용하면 비용의 일정비율에 해당하는 금액을 제약사가 건보공단에 환급하는 위험분담 유형이다.앞서 같은 회사의 전이성 유방암치료제 퍼제타가 이 유형으로 처음 위험분담계약을 체결한 약제였다.캐싸일라 예상환자 수는 평가과정에서 480명 내외로 설정됐다. 1주기(3주) 당 투약비용은 530만원 수준이며, 이를 반영한 위험분담적용 절대재정은 연간 200억원 규모로 추산됐다.

국회가 희귀질환자 유전자상담서비스에 건강보험을 적용하고, 전립선암검진을 국가암검진사업에 추가할 필요가 있다고 제안하고 나섰다.국회입법조사처는 '2017 국정감사 정책자료'를 통해 이 같이 밝혔다.11일 관련 보고서를 보면, 정부는 현재 7000여개 희귀질환 중 142종에 대해 진료비 총액의 10%만 본인부담하게 하는 특례제도를 운영하고 있다. 하지만 정작 환자들이 가장 필요로 하는 유전자상담서비스 비용은 지원하지 않고 있다.상황이 이렇다보니 희귀질환자 및 가족력이 있는 사람들이 자녀에게 질병을 대물림할 것을 우려해 정확한 정보없이 출산을 기피하거나 인공임신중절로 임신을 종결시키는 일이 만연하다고 국회입법조사처는 설명했다.반면 서구 선진국의 경우 1970~1980년대 이후 모든 임신부에게 유전자 마커 테스트를 시행하고, 전문인력(유전상담사)에게 유전상담을 받도록 해 희귀질환 유전을 예방하고 있다고 덧붙였다.국회입법조사처는 따라서 국내에서도 희귀질환자와 고위험군 대상자로 인정된 사람들이 희귀질환이 다음 세대로 유전되는 걸 예방하고자 유전상담서비스를 받고자 할 때 정부예산 또는 건강보험 재정으로 지원할 필요가 있다고 제안했다.이렇게 하면 희귀질환자의 임신출산과 관련한 자기결정권을 제고할 수 있을 것이라고 기대했다.한편 국회입법조사처는 국가 암관리 능력을 향상시키고, OECD 국가와 비교해 우리나라의 남성암 사망률 격차를 줄이기 위해서는 국가암검진에 전립선암 검진이 포함될 필요가 있다고 제안했다.그러면서 전립선암의 대표적인 검사방법인 PSA 검사는 저렴한 비용에 간단한 혈액 채취만으로 위험여부를 판단할 수 있는 유용한 인체 종양표지자 검사로 고병기 전립선암 유병률을 감소시키는 효과가 뛰어난 것으로 이미 증명돼 있다고 설명했다.또 NEJM에 발표된 유럽의 대규모 임상시험인 ERSPC 중간결과, PSA 검진이 20% 전립선암 사망률을 감소시키는 효과가 있다고 보고되기도 했다고 덧붙였다.

올해 상반기 요양기관을 이용한 환자들이 심평원에 진료비확인을 의뢰해 돌려받은 금액이 8억원에 달했다.건강보험심사평가원은 진료비확인제도를 통해 요양기관의 부당징수 진료비를 구제해주고 있다.11일 심평원 진료비확인부에 따르면 올해 상반기 환자들이 제기한 진료비확인 민원금액은 총 216억4960만7000원으로 집계됐다.이 중 환자 확인요청 민원이 정당하다는 비율은 48.6%, 환불율은 32.2% 수준이었다. 또 환불금액은 8억199만6000원, 평균 환불액율은 3.7%로 집계됐다.진료비확인 제기금액과 환불금액 규모로보면 상급종합병원이 각각 79억2415만8000원, 2억8984만원으로 가장 많았지만, 민원건수로 보면 상급종합병원 2654건, 종합병원 2966건으로 종합병원이 더 많았다.종합병원은 61억4024만9000원의 진료비확인 의뢰 대상이 됐고, 이 중 2억2168만8000원이 환불 결정됐다. 이어 병원과 의원이 각각 59억원, 16억원의 진료비확인 민원이 들어왔다.또 접수된 확인민원 중 1218건은 취하됐다. 진료비확인 취하는 요양기관들과 환자가 합의하면 이뤄진다.한편 지난 5년간 심평원에 접수된 진료비확인 신청건수는 보면 연 평균 2만3000건을 웃돌고 있다. 올해 상반기까지 접수된 신청건수 또한 1만1490건을 넘어서면서 연말까지 2만건을 훌쩍 넘어설 전망이다.

면대 정황이 뚜렷한 사무장약국을 대상으로 건보공단의 사전 조사가 시작됐다.국민건강보험공단 의료기관관리지원단은 오는 10월 경부터 사무장약국에 대한 대대적인 단속을 앞두고, 면대 정황이 뚜렷한 사무장 의심약국 리스트에 대한 시범 단속을 7일부터 시작한 것으로 파악됐다.건보공단 관계자는 "면대약국이 확실한 기관을 대상으로 시범적으로 단속을 시작했다"며 "아주 극소수 기관에 대한 샘플링 취합 과정으로 보면 된다"고 했다.이번 시범 단속은 앞으로 의료기관관리지원단 내 사무장약국 단속반 조직 구성을 위한 인력 및 조사계획 등을 세우기 위해 이뤄졌다고 보면 된다는 얘기다.건보공단 의료기관관리지원단은 국회 국정감사 일정 이전, 사전 단속을 통해 얻어진 사무장약국의 자료를 분석하고 향후 계획에 대한 공식 브리핑을 가질 계획이다. 발표 이후 이르면 오는 10월부터 사무장약국에 대한 대대적인 단속이 진행된다.건보공단 관계자는 "이번에 조사한 사무장약국에 대한 결과는 아직 나오지 않은 상태"라며 "시범 단속 대상 기관수와 일정은 아직까지 공개하기 어렵다"고 덧붙였다.시범 단속을 위해 건보공단 의료기관지원단 내 꾸려진 전담팀은 본부인력 4명을 주축으로 각 지역본부별로 2명 씩이다.

'문재인케어'를 접한 제약계 반응은 신통치 않다. 지지할만한 내용이지만 환영한다는 말을 못꺼낸다. 무엇보다 선별급여가 신규 등재 신약에도 적용되는 것으로 이해했다가 기등재의약품 '기준비급여'에만 국한된다는 사실을 알고 낙담했다.제약계 한 관계자는 "기등재의약품 급여기준 확대여건이 좋아진 건 분명 반길 일이지만, 사실 신규 진입이 더 시급하다"고 토로했다. 이렇게 기대에 비해 낙담이 더 크다는 반응이 적지 않다.가령 난소암치료제를 보자. 난소암은 3대 여성암 중 하나이지만 5년 상대생존율(2010~2014)은 64.1%로 유방암(92%), 자궁경부암(79.7%) 등과 비교해 매우 낮은 수준이다. 이는 유방암 등은 국가암검진이나 생애전환기검진에 포함돼 조기 발견되는 데 반해, 난소암은 선별검사가 아직 개발되지 않아 조기 치료기회를 놓치고 있는 영향이 크다.실제 2015년 발표자료를 보면 난소암은 진단병기 3기 이후인 말기에 진단된 사례가 82%나 된다. 신약 접근성 문제도 있다. 난소암치료제 급여가 늦춰져 치료접근성을 저해한다.대부분 고가인 항암제는 급여문턱이 높아 계속 논란이 돼 왔다. 그나마 위험분담제 등이 새로 도입돼 숨통이 트이면서 지난 10년간 여성암 중 유방암 표적치료제는 6개가 급여권에 들어왔다. 반면 난소암은 아바스틴주와 케릭스주 2개만 등재되는 데 그쳤다.국내 난소암환자 10명 중 3명에 해당하는 BRCA 유전자 변이 표적치료제의 경우 국내 시판허가는 돼 있는데, 아직 건강보험 적용을 받지 못하고 있다. 올라파립 성분의 '린파자'라는 약제다. 환자들은 불가피하게 월평균 1000만원을 자부담하면서 비급여로 쓰고 있다.이 표적치료제는 현재 건강보험공단과 해당 제약사가 약가협상을 진행중이어서 조만간 등재될 가능성이 있지만, 협상이 녹록치 않은 것으로 알려졌다. 만약 협상이 타결되지 않으면 비급여 상태로 계속 놓여진다.이번 '문재인케어'에 아쉬움을 토로하는 건 이런 이유 때문이다. 복지부는 '치료효과가 어느 정도 기대되지만 높은 비용에 비해 효과 정도가 분명하지 않은 약제'에 환자 본인부담률을 30%, 50%, 70%, 90%로 탄력 적용하는 선별급여를 내년부터 도입하기로 했다. 대상은 기등재약제의 환자전액본인부담 적응증에 한정한다.'린파자'와 같이 신규 등재되는 약제는 선별급여 대상이 아닌 것이다.난소암환자 한 가족은 "고가항암제 급여 문턱을 낮춘 여러 제도적 시도가 있다는 얘기는 들었다. 하지만 여전히 치료제가 있는데도 비싼 비급여 약값 때문에 치료를 포기하는 환자들이 적지 않다"고 토로했다.그는 "특히 여성암 중에서도 뒷전에 밀려있는 난소암과 같은 암에 대한 보장성에 대한 관심이 절실하다"고 했다.복지부는 이런 '등재비급여'는 재난적 의료비 지원사업을 제도화 해 지원하겠다고 했다. 대상은 소득수준 하위 50%로 국한하기로 했다.제약계 다른 관계자는 "재난적 의료비 지원사업으로 안전망을 확보하는 것도 중요하다. 그러나 진입장벽을 낮추고 소외된 암에 대한 관심을 확대하는 게 더 시급한 과제"라고 주장했다.한편 건강보험심사평가원은 최근 약제관리제도개선을 설치해 '고가신약 신속 등재방안' 등을 검토한다고 발표했다. 복지부가 이 TF를 통해 제안된 개선방안을 수용해 고가신약 등재와 관련한 보완대책을 내년 중 마련할 지는 앞으로 더 지켜봐야 한다.

약제급여적정성평가 지표에 급성상기도감염 마크로라이드계 항생제 처방률 평가 지표가 신설된다.건강보험심사평가원은 최근 의료평가조정위원회 심의를 통과한 '2018년 약제급여적정성평가 세부 추진계획'을 확정하고, 내년 1월부터 12월까지 외래에서 약제를 처방·투여한 의료기관 및 보건기관을 대상으로 평가를 진행하기로 했다.평가기준 변경 내용10일 공개된 세부 추진계획안에 따르면 기존 평가지표의 항생제, 성분계열별 항생제(급성상기도감염) 항목을 '급성상기도감염 항생제'로 통합했다.통합된 급성상기도감염 항생제 지표는 기존에 포함됐던 ▲광범위 항생제 처방률 ▲세파3세대이상 항생제 처방률 ▲퀴놀론계 항생제 처방률 등 3개 지표에, 마크로라이드계 항생제 처방률이 신설되면서 4개 지표로 늘었다.약제급여적정성평가에서 항생제 평가 영역 강화는 이미 예고된 바 있다.지난 6월 12일 열린 심평포럼에서 이연화 심평원 평가2부장은 "항생제 내성은 신종감염병 이상의 파급력을 지니고 있어 보건분야에 국한된 문제가 아니라 사회·경제 발전 전체에 영향을 미친다"며 "우리나라는 OECD 국가와 인체 항생제 사용량을 비교한 결과, 12개국 평균 23.7%의 사용률 보다 훨씬 높은 31.7%를 보이고 있다"고 지적했다.당시 이 부장은 약제급여적정성평가 사업에서 항생제 평가 영역 강화 의지를 내비치면서, 마크로라이드계 항생제 처방률이 2015년 현재 14.4%가 높아진 만큼 '급성상기도감염 광범위 항생제 평가'를 추가하겠다는 뜻을 밝히기도 했다.모니터링 지표의 경우 기존 항생제 항목을 '질환별 항생제'로 변경하고, 상병비중 항목을 새롭게 추가했다. 상병비중 항목의 지표는 '호흡기계 질환별'이다.2018년 평가 항목 및 지표이번에 평가지표와 모니터링 지표가 신설되면서 내년도 평가지표 항목은 ▲급성상기도감염 항생제 ▲주사제 ▲약품목수 ▲약품비리며, 모니터링 지표 항목은 ▲질환별 항생제 ▲상병비중 이다.심평원은 올해 하반기 안으로 신설지표 관련 전산자료 구축 및 검증을 거쳐 요양기관 정보제공 범위를 확대할 계획이다. 마크로라이드계 항생제 처방률 국민공개는 2018년 평가분부터 진행된다.심평원은 2001년부터 요양기관별 약제 처방 경향 비교 분석 및 약물 적정성 사용을 도모하기 위해 항생제 처방률 등 평가를 시작하다가 2011년 지표연동관리제도입, 2014년 가감지급사업 추진에 이어 올해부터 국가항생제 내성관리 대책을 중점 과제로 추진 중이다.가감지급 사업의 경우 급성상기도염감염 100건 이상의 의과 의원을 대상으로 반기별로 진행되고 있으며 지난해 상반기 가감지급 결과 가산기관 197개소, 감산기관 13개로 각각 3800만원, 500만원의 가감 효과를 보였다.

정부가 이른바 '문재인케어'가 완료되는 5년 이후에도 10조원 규모의 건강보험 준비금을 유지할 계획이라고 밝혔다. 10조원은 45일치 급여비에 해당한다.보건복지부는 10일 저녁 배포한 '건강보험 보장성 강화 대책 추가 Q&A'를 통해 이 같이 밝혔다.관련 자료를 보면, 일각에서는 보장성 강화대책으로 20조원의 건강보험 준비금을 다 소진하고 다음 정부에 건강보험 재정 부담을 전가해 보험료율이 급등하는 것이 아니냐는 우려가 나오고 있다.이에 대해 복지부는 "건강보험 보장성 확대를 통해 국민의 의료비 부담을 경감하는 데 20조원의 누적적립금의 일부를 활용할 계획이다. 하지만 이번 대책이 완료되는 2022년에도 최소 1.5개월의 급여비 수준인 10조원은 보유할 수 있도록 재정을 관리해 나갈 것"이라고 해명했다.이어 "국고지원 확충, 보험료 부과기반 확대, 지출 효율화 노력 등을 통해 이번 정부 5년을 포함한 향후 10년 간에도 1.5개월 급여비 수준의 준비금은 지속적으로 보유해 국민의 보험료 부담이 급증하는 일 없이, 과거 10년간의 보험료율 인상 수준(평균 3.2%)으로 충당 가능하도록 하겠다"고 약속했다.