복지부-AZ, '이레사' 효과 법정공방

• 5시간40분 마라톤 공판 진행...임상결과 놓고 해석 제각각

|이레사 보험약가인하처분취소 소송 2차 공판|

폐암치료제 이레사의 약가인하와 관련 한국아스트라제네카와 보건복지부간 법정공방이 본격적으로 시작됐다.

양측은 19일 서울행정법원(재판장 김상준 판사)에서 오후 2시부터 7시40분까지 5시간이 넘는 마라톤 변론을 진행하며 이레사의 혁신성과 약가인하 정당성 여부를 놓고 설전을 벌였다.

아스트라제네카측은 손지웅 상무, 강남성모병원 종양내과 강진형 교수를, 복지부는 약제전문평가위원회 신현택 위원장, 건강보험심사평가원 이상무 암질환심의위원을 전문가 증인으로 내세웠으며 모든 증인이 재판부의 이해를 돕기 위해 프리젠테이션을 동원하는 진풍경이 벌어졌다.

약가인하 정당성 여부, 핵심은 '혁신신약'

지난 공판까지는 단순히 증거자료를 법정에 제출하는 형식이었지만 실질적인 변론은 이날 처음 진행돼 초반부터 날카로운 신경전이 시작됐다.

AZ측은 이레사의 2·3상 임상결과를 토대로 혁신성을 인정해야 한다고 주장한 반면 복지부는 혁신성을 인정할 수 없기 때문에 약가인하 처분이 정당하다는 논리를 전개했다.

AZ 변호인단은 첫 변론에서 동양인에게 효과가 높다는 국내외 임상데이터가 존재하는 상황에서 복지부가 이를 검증조차 하지 않고 이레사의 혁신성에 문제를 삼아 약가를 인하하려 한다며 강하게 몰아붙였다.

또 약효 논란의 핵심인 3상 임상 'ISEL' 이후 식약청 재평가에서 중앙약사심의위원회가 사용제한에 반대했고 대한암학회, 대한결핵및호흡기학회 등 학계도 항암제 반응률의 개선에 대해 부인하지 않았기 때문에 혁신성 부재를 기반으로 한 복지부의 약가인하처분은 정당성이 없다고 지적했다.

AZ 변호인단은 "이레사는 과거 혁신적 신약으로 평가받았을 때나 지금이나 한국인을 포함한 동양인에게 탁월한 효과를 보인다는 점은 명백하다"며 "복지부가 혁신성에 촛점을 맞춰 미국 FDA의 NCCN 가이드라인 제외와 식약청의 사용상 주의사항 추가를 약가 인하 근거로 들었지만 이는 혁신성 여부에 영향을 미칠 수 없고 재량권을 일탈남용한 것으로 위법하다"고 주장했다.

복지부 "동양인에 대한 효과도 못믿겠다"

복지부는 이에 대해 동양인에게 한정된 하위연구결과보다 ISEL 전체 결과를 우선시해야 한다고 지적하고, 동양인에 한정된 이레사의 효능 여부 또한 논란의 여지가 있다며 맞받았다.

복지부 변호인단은 과거 2상 임상시험을 근거로 정부가 이레사에 혁신 신약 지위를 내줬지만 이는 단순히 추가 임상결과에 대한 기대감에 따른 것일 뿐 당시에도 완벽하게 혁신성을 인정받지는 못했다고 주장했다.

복지부측은 "혁신적 신약은 매우 철저하고 엄격한 검증이 필요하지만 이레사는 2상 임상시험 IDEAL을 토대로 향후 3상 임상시험의 동정적 평가결과를 기대했기 때문에 어드밴티지(advantage)를 준 것 뿐"이라며 "결국 ISEL에서 이레사가 폐암환자의 생존기간을 늘리지 못한다는 연구결과가 나왔으니 혁신성이 상실된 제품이 아니냐"고 반박했다.

복지부는 "미국 FDA가 ISEL 이후 동양인을 배제하지 않고 전 국민에게 처방 제한 조치를 내린 것은 동양인에게도 효과가 없다는 것으로 판단한 것"이라며 "동양인에 대한 이레사의 효과는 여전히 논란의 여지가 있고 원고도 그러한 결과가 나온 의미를 아직 입증하지 못했다"고 강조했다.

"ISEL 실패로 혁신성 상실" vs "임상 효과 명백"

변호인단의 변론이 끝나고 본격적인 증인 진술이 시작되자 양측간 논쟁은 더욱 열기를 뿜었다.

복지부측 증인으로 나선 약제전문평가위 신현택 위원장은 프리젠테이션 증언을 통해 "ISEL 연구에서 동양인에 효과가 있고 인종적 차이도 있다고 나왔는데 이는 아직 확실하지 않다"며 "더 추가적인 증거가 있으면 다시 논의할 수 있겠지만 현재로서는 혁신성을 상실했다고 보는 것이 타당하다"고 주장했다.

그는 "2만여 보험의약품 중 혁신적 신약은 15품목에 불과할 만큼 인정기준을 철저하게 검증 받아야 한다"며 "국가의 보험재정을 관리하는 입장에서 재정의 공평한 혜택을 보고 있기 때문에 혁신신약을 더욱 철저하게 검증해야 한다"고 주장했다.

반대로 AZ측 증인으로 나선 손지웅 상무는 "ISEL연구는 IDEAL 연구를 기반으로 미리 동양인에 대한 하위군 분석을 계획해 4개월 이상의 생존기간 연장 효과를 입증했다"고 반박한 뒤 "여러 연구에서 20%의 종양 반응율과 50%의 질병 개선율이 입증됐다"며 혁신성의 근거를 들었다.

손 상무는 "우리나라를 비롯해 일본, 중국, 대만, 싱가폴, 태국, 말레이시아 등 아시아 여러나라에서 일관되게 동양인에게 효과를 보인다는 연구결과가 다수 발표된 바 있다"며 "또 피고측에서 심각한 부작용으로 주장하는 간질성 폐렴은 10월 5일 현재 5건이 보고돼 전체의 0.9%에 불과하고 아직 인과관계도 입증되지 않았다"고 덧붙였다.

EAP 등 국내 연구결과 인정여부도 논란

강남성모병원 강진형 교수도 자신이 참가한 이레사 EAP(동정적 항암제 승인프로그램) 후향연구 결과를 인용해 손 상무의 발언에 힘을 보탰다.

강 교수는 "이레사가 미국 FDA 신속심사에서 통과한 이유는 이레사의 작용기전이 일반 세포독성 치료제와 상이하고 반응율 및 질병개선율이 높은대신 부작용이 낮기 때문"이라며 "항암요법연구회에서 10개 대학병원과 원자력암센터에서 611명을 대상으로 진행한 EAP연구에서도 종양 반응율이 20% 이상 나타나고 1년 이상 생존율도 2배 이상 늘었다"고 주장했다.

그는 "이레사에 대한 EAP프로그램은 국내 연구 중 가장 큰 규모였고 2차 치료제로서의 반응율을 알아보기 위한 추가 임상에서도 반응율과 질병개선율이 유사한 수준으로 나타났다"며 "폐암신약 타세바 EAP 연구결과와 비교해도 거의 비슷한 수준"이라고 강조했다.

그러나 마지막 증인으로 나선 심평원 이상무 위원은 손 상무와 강 교수의 논리를 정면으로 반박, 아스트라제네카측 주장에 찬물을 끼얹었다.

이 위원은 "EAP 프로그램은 대조군 없이 진행돼 신뢰도가 낮은 연구"라며 "ISEL이 옥스포드 임상근거수준 레벨1에 해당한다면 국내 임상연구는 옥스포드 및 미국 국립암연구소 임상근거수준 레벨4와 레벨3에 불과하다"고 지적했다.

그는 "ISEL 하위연구도 부분군에 해당하는 연구로 한국인이 포함되지 않아 외적타당성이 부족하고 캐나다 CCOHTA 등 임상평가기관도 이레사가 표준치료보다 개선된 효과를 보이지 못했다고 지적했다"며 "다른 연구에서 동일한 소견을 관찰할 수 있는지 확인하기 전까지는 동양인에 대한 효과가 확실하다고 할 수 없다"고 강조했다.