사용량 약가 최대 20% 인하…청구액 15억미만 제외

• 건보공단 개선안 문서확인...복지부도 수용했지만 보류상태

복지부와 건강보험공단이 검토해 온 사용량 약가연동제 개선방안이 구체적인 문서로 처음 확인됐다.

약가 최대 인하율은 15%+@, 최대 20%다. 협상대상 선정기준은 사용량에서 사용금액으로 변경되고, 연간 청구금액 15억원 미만은 제외된다.

건강보험공단은 이 같은 내용의 '사용량 약가연동 협상제도 개선방안'을 국회 보건복지위원회 김용익(민주통합당) 의원실에 제출했다.

21일 개선안을 보면 먼저 최대 약가 인하폭은 현행 10%에서 20%로 상향 조정하고, 보험재정 영향에 따라 추가 인하가 가능하도록 설계한다.

협상참고산식에 따른 최대 인하율은 15%, 여기다 추가인하율 5%를 적용하는 방식이다.

또 협상대상 선별기준은 재정영향이 큰 약제 위주로 개선하기로 했다.

청구금액이 연간 50억원 이상 큰 폭으로 늘면 증가율에 관계없이 협상대상으로 선정한다.

반면 보험재정 절감효과가 미미한 약제는 유보대상으로 전환한다. 제외한다는 말인 데, 건강보험공단은 10억원 미만을 제시했지만 복지부와 협의과정에서 15억원 미만으로 상향 조정됐다.

또 기존 모니터링 기준인 '청구량'은 '청구금액' 증가율로 변경하고, 동일성분·제형 내 전 함량의 금액을 합산해 적용한다.

이와 함께 사용범위 확대약제(유형2)는 '유형1'로 통합 관리한다. 이를 위해 사용범위 확대 시 예상청구액을 설정해 이를 기준으로 모니터링하게 된다.

또 사용금액 증가율의 경우 '유형1'(유형2 통합)은 그대로 30%를 유지하고, '유형3'과 '유형4'는 '60% 및 청구액 50억원 이상 증가'로 변경된다.

한편 건강보험공단의 수정안은 대부분 복지부 보험약제과 개선안에 수용된 것으로 알려졌다. 하지만 개선안에 대한 내부결재가 유보돼 현재는 사실상 보류된 상태다.