사용량 약가연동 최대 20%…급여 확대땐 5%내 인하

• 복지부, 개편방안 마련…시행은 10월 예상

이달 중 발표될 사용량 약가연동제 개편방안의 윤곽이 드러났다. 최대 약가인하 폭은 15+@, 최대 20%다.

보험상한가가 사전인하되는 급여범위 확대 약제의 최대 인하폭은 5%로 가닥이 잡혔다.

4일 관련 업계에 따르면 개편되는 사용량 약가연동제의 초미의 관심사인 최대 인하폭은 15+@%, 최대 20%가 유력하다.

등재 후 첫 1년 동안 사용금액이 30% 이상 늘었거나(유형1) 그 이후 60% 이상 증가(유형3)한 약제, 등재후 4년차를 포함한 기등재약 중 사용금액이 전년대비 60% 이상 증가한 약제(유형4)의 인하폭은 최대 15%다.

협상시 기본산식에 고가약 대체 등에 따른 재정영향 등을 종합적으로 고려해 인하율을 정한다.

또 이번 개편으로 새로 추가되는 기등재약 중 사용금액 증가액이 복지부가 정한 '절대금액'을 초과한 약제의 최대 상한폭은 5%로 가닥이 잡혔다.

마찬가지로 동일산식에 재정영향 등을 고려해 인하율을 협상한다.

사용금액 증가율과 '절대금액' 두 가지 요건을 모두 충족하는 약제는 각각의 기준에 의해 정해진 인하율을 합산한다. 각각의 유형에 15%, 5%의 상한이 있기 때문에 최대 인하폭은 20%를 넘을 수 없다.

그러나 현실적으로 두 가지 요건을 모두 충족하는 약제는 거의 없을 것이라는 게 중론이다. 제도 개편 후 후향적으로 접근했을 때 최대 낙폭은 사실상 15%가 될 것으로 보인다.

'절대금액'은 제약업계의 우려대로 같은 회사의 동일성분 품목 전체를 대상으로 삼기로 했다.

가령 특정회사 A제품의 함량이 5mg, 10mg, 15mg 함량이 있다면 이들 개별함량의 증가액을 합산한 사용금액이 '절대금액'을 넘으면 협상대상이 되고, 가격조정도 함께 이뤄진다.

'절대금액' 기준은 50억원과 70억원 중에서 선택될 예정이다.

또 사용금액 증가율 기준을 충족했어도 협상대상에서 제외되는 약제의 사용금액 기준도 10억원과 15억원에서 저울질 되고 있다.

감사원 지적에 따라 새로 도입되는 급여범위 확대 약제 사전인하율 기준도 방향이 잡혔다. 최대 인하폭이 5%를 넘지 않도록 하겠다는 것. 복지부는 이 같은 내용의 제도개편 방안을 조만간 발표할 예정이다. 제도시행은 관련 법령 등을 손질한 뒤 오는 10월부터 적용될 것으로 보인다.