"국민건강보험 원주시대를 시작으로 역사를 다시 쓰겠다." 건강보험공단이 원주 본부 이전과 함께 오늘(9일) 낮 2시 개청식을 열었다. 1977년 출범해 올해로 39년을 맞은 우리나라 건강보험은 1989년 전국민 단일보험으로 역사적 전환기를 맞았다. 이후 1999년 보험자-심사평가 기관 분리와 의약분업을 맞으며 본격적으로 경제성장과 맞물린 보장성과 보험자 역량이 강화돼왔다. 성상철 이사장은 개청식에서 "지난 39년 간 제도운영 경험을 바탕으로 제도를 둘러싼 많은 이해관계자와 소통하고 협력해 재정 책임을 공유해 적정부담과 적정보장의 평생건강보장체계를 구축해 나간다면 국민 모두가 바라는 선진형 제도로 발전할 수 있다"고 밝혔다. 이어 성 이사장은 "올해는 미래전략 실행 원년으로서, 세계의 건강보장을 선도하는 공단으로 재도약할 수 있도록 지속적인 지지와 성원을 바란다"고 당부했다. 외빈으로 참석한 정진엽 보건복지부 장관은 축사를 통해 "올해도 건강보험 재정건정성 유지와 대형병원 쏠림 완화 등 의료전달체계 개선, 불법 사무장병원 근절, 간호·간병 서비스 확대 등 보건의료 정책에 기여하기 기대한다"며 "심사평가원과도 효율적 업무연계를 통해 큰 시너지 효과를 거둘 수 있도록 노력해달라"고 당부했다. 한편 이번 개청식에는 정진엽 장관을 비롯해 국회 보건복지위원회 소속 이명수·박윤옥, 김기선·이강후 의원, 정형근 전 공단 이사장, 맹성규 강원도 부지사, 원장묵 원주시장, 손명세 심사평가원장, 국립과학수사연구원 서중석 원장, 한국광물자원공사 김영민 사장, 대한석탄공사 권혁수 사장, 한국보훈복지의료공단 김옥이 이사장 등이 외빈으로 참석했다. 공급자 단체에서는 의사협회 추무진 회장, 병원협회 박상근 회장, 한의사협회 김필건 회장, 약사회 조찬휘 회장, 조산협회 이옥기 회장, 중소병원협회 홍정용 회장, 제약협회 이경호 회장 등이 참석했다.

국내 약가제도에 경제성평가 개념이 도입되면서 가장 중요한 급여적정성 평가요소로 부상한 게 '점증적 비용-효과비( ICER)'이다. ICER는 기존 의약품과 비교해 신약의 효과가 한 단위 증가할 때마다 기존 약물대비 추가로 소요되는 비용이 얼마인 지를 나타내는 값이다. 이 값이 임계값 이하이면 해당 신약은 비용-효과적이라고 판단되는데, ICER 임계값은 기존 의약품을 신약으로 대체할 경우 예상되는 점증적 효과에 대한 우리사회의 최대지불의사로 해석된다. 국내 ICER 임계값은 대개 1GDP(2000만~2400만원) 수준으로 알려졌는데, 선별등재제도 시행 이후 고가항암제 등의 급여등재율이 현저히 낮아지면서 정부와 심사평가원은 항암제 등 중증질환 약제에 한정해 임계값을 탄력 적용하고 있다. 건강복지정책연구원(책임연구자 이규식)이 심평원의 의뢰로 수행한 '신약의 급여적정성 평가 개선방안 연구'에서도 ICER 임계값은 주요 '토픽'으로 다뤄졌다. ◆ICER 임계값은 없다?=연구진은 전 세계적으로 공통 적용되는 임계값은 존재하지 않는다고 했다. 각국의 보건의료체계, 의료환경, 경제수준이 달라 단일한 기준을 정하기 어렵다는 것이다. 실제 신약 급여적정성평가에 경제성평가를 도입한 국가에서도 명시적으로 1개 값을 제시한 사례는 찾아볼 수 없다. WHO 권고기준을 토대로 일부 문헌에서 제시된 경우가 있지만 후향적으로 추론하거나 일부 연구에서 도출된 임계값이 암묵적인 판단기준으로 사용된다. 가령 영국의 나이스(NICE) 경제성평가 가이드라인(2004)에서는 비용-효과성을 결정하는 하나의 임계값은 존재하지 않는다고 밝히고, 암묵적으로 ￡2만~￡3만을 고려하고 있다고 연구진은 설명했다. 미국은 US＄ 5만 이하 수준이다. ◆탄력적용은 타당한가=의견은 분분하다. 연구진은 제약, 학계, 약제급여평가위원회 위원, 심평원 실무진 등에서 각각 5명의 전문가를 선정한 '초점 그룹' 인터뷰를 진행했는데, 찬반은 같은 그룹 내에서도 갈렸다. 찬성 그룹은 제한적으로 허용될 필요가 있다는 입장이었다. 가령 학계 중 일부는 대체제가 없는 생명을 위협하는 질환의 치료제(진료상 필수약제에 가까운 치료제), 제약계 일부는 희귀의약품·혁신적 약물·대체약이 없는 경우 등, 약평위 일부위원은 환자중심의 사회 안전망 의미에서 접근, 심평원 실무진은 질병의 위중도·대체약제 유무·소수환자 해당여부 등을 각각 고려해야 한다고 했다. 같은 그룹 안에서도 반대 입장은 존재했다. 학계 일각에서는 예외적이라고 해도 특정 약물에 임계값을 달리 적용하는 건 불합리하다거나 사회적 합의가 선행돼야 한다고 했다. 제약계 일각에서는 현 경제성평가 방법의 문제점을 개선하지 않고 임계값만 탄력 적용하는 논의는 의미가 없다고 했고, 약평위 일부 위원 중에서는 특정약품군에 탄력 적용하는 건 불합리하지만 예외적으로 '2GDP' 적용은 가능할 것이라고 했다. ◆임계값에 대한 선행연구=연구진은 국내 선행연구 문헌도 정리해 제시했다. 먼저 임민경-배은영 연구(2009)에서는 비용효과비, 질병의 중증도, 재정영향이 급여 추천여부에 영향을 준다면서, 특히 질병의 중증도가 가장 중요한 기준이라고 했다. 전문가집단 설문에서는 위중한 질병이 아닌 경우 2900만원(GDP 1.5배), 위중한 질병 5150만원(GDP 2.6배), 제약계 설문에서는 각각 4650만원(GDP 2.3배)과 6780만원(GDP 3.4배)으로 임계값에 대한 의견격차가 컸다고 했다. 이주연 연구(2009)에서는 대략적인 급여 찬성범위로 약 3100만원이 제시됐다. 또 위중한 질병인 경우 4161만원, 치료대안이 없는 경우 3060만원 정도가 고려될 수 있다고 했다. 안정훈 연구(2012)에서는 1QALY 당 임계값은 3050만원, 경증 2051만원, 중등증 3072만원, 중증 4028만원, 중증의 말기질환 3235만원, 즉시사망 2974만원으로 분석됐다. Berry SR 등(2010)이 미국과 캐나다 암질환 전문의를 대상으로 조사한 결과에도 응답자의 30~33%가 (암 등 중증질환에는) 일반적으로 받아들여지는 수준보다 임계값 기준을 더 높게 설정하는 게 합리적이라고 응답했다. ◆당위성은 있지만 신중하게=연구진은 "이런 임계값 탄력적용은 경제성평가 외 다양한 요소를 반영할 때 자연스럽게 발생하는 현상"이라면서 "최근 외국에서도 고가 항암제 등에 대한 환자 접근성을 향상시키기 위해 유연성 있는 제도를 실행하고 있다"고 설명했다. 실제 영국은 희귀의약품이나 고가 항암제 등에 QALY당 3만 파운드라는 일반적인 임계값 대신 기대수명이 짧은 수명 등 일정 요건을 만족한 경우 효용보정 방법을 통해 간접적으로 임계값을 높게 적용하고 있다고 연구진은 소개했다. 구체적으로 보정 전 QALY당 5만 파운드 수준의 약제가 급여 권고된 사례가 있다고 있다. 또 캐나다와 호주도 질환의 위중도 등을 고려해 임계값을 탄력 적용한다. 연구진은 따라서 "국내에서도 질병의 위중도가 심각하고 대체약제가 없는 등 임상적 필요성이 높은 경우 환자의 보장성 강화를 위해 예외적으로 임계값을 탄력 적용하는 건 당위성이 있다고 볼 수 있다"고 평가했다. 하지만 "향후 기준 변경을 검토할 때는 약평위 단계의 공식적 논의 뿐 아니라 보건의료계 사회적 합의기구에서도 충분한 협의를 거치는 게 바람직하다"고 제안했다.

다음달부터 외국인환자가 특례기관으로 등록된 병의원에서 미용·성형 시술을 받으면 부가세를 환급받을 수 있게 된다. 특례적용의료기관은 이런 내용을 의료기관 내부나 홈페이지 등에 표찰, 안내문 등으로 게시할 수 있다. 보건복지부는 '외국인관광객 미용·성형 의료용역에 대한 부가가치세의 특례관련 고시 제정안'을 행정예고하고, 오는 18일까지 의견을 듣기로 했다. 특별한 이견이 없는 경우 내달 1일부터 시행된다. 복지부에 따르면 이 고시는 내년 3월31일까지 한시적으로 외국인환자의 미용·성형 의료용역에 부가세를 환급하도록 한 조세특례제한법에 근거해 마련됐다. 외국인환자 유치시장을 활성화하고 투명화하기 위한 조치다. 세부내용을 보면, 외국인환자 유치 등록기관은 특례적용의료기관으로 등록 신청할 수 있다. 특례기관으로 선정되면 의료기관 내부와 홈페이지에 특례적용 의료기관이라는 표찰 또는 안내문, 환급절차 등을 영어를 포함한 외국어로 게시할 수 있게 된다. 부가세 환급방법과 절차는 이렇다. 특례기관은 외국인환자에게 일단 부가세를 포함한 금액을 진료비로 받는다. 이어 부가세 환급절차를 고지하고 확인서 1부를 교부해 준다. 환급장소(환급창구)는 출국항 소재 보세구역 안에 설치된다. 외국인환자로부터 확인서를 받은 환급창구운영사업자는 지체없이 환급 또는 송금하되, 국세청장의 승인을 받은 제비용은 공제할 수 있다. 1회 공급가액은 200만원 이하이며, 의료용역을 받은 날로부터 3개월 이내 출국하는 경우로 제한된다. 외국인관광객의 출국여부 확인이 가능하고 출국정보 제공 동의를 얻은 경우 그 외 지역에서도 환급 또는 송금할 수 있다. 또 외국인관광객이 환급창구가 개설되지 않은 출국항에서 출국하는 경우 출국항 내 수거함에 의료용역공급확인서를 제출하면 역시 환불 또는 송금받을 수 있다.

한때 친박성향으로 분류됐고, 건강보험공단 직전 수장을 지냈던 김종대 전(68) 이사장이 더불어민주당 행을 택했다. 김 전 이사장은 최근 더불어민주당 김종인 비상대책위원회 대표를 좇아 이 당에 합류하기로 했다. 김 전 이사장은 김영삼 정부 시절 김 대표가 보건사회부장관을 맡을 당시 막역하게 지냈던 사이다. 당시 보사부 고위직 공무원이었던 김 전 이사장은 김 대표 지근거리에서 건강보험정책을 설계하는 역할을 했다. 여권 성향이 매우 강했던 김 전 이사장의 이 같은 행보의 배경에 대해서도 이목이 쏠리고 있다. 김 전 이사장은 과거 한나라당 시절 정책 자문위원장으로 활동했고, 박근혜 정부의 보장성강화와 3대 비급여 해결과제를 적극 수용하는 등 여권 성향이 두드러졌었기 때문이다. 그러나 현 정부가 서비스발전기본법에 보건의료 분야를 포함시키려는 의지가 매우 강하고, 건강보험 부과체계 개편 의지를 보이지 않음에 따라 색을 달리했다는 게 주변 이야기다. 실제로 더민주는 서비스발전기본법에 보건의료 분야를 포함시킬 경우 의료영리화를 부추기는 부작용이 야기된다며 반대 입장을 분명히 하고 있고, 부과체계 개편을 핵심 당론으로 삼는 등 김 전 이사장과 정책적 동질성을 갖고 있다. 이번 입당으로 김 전 이사장은 더민주 보건복지정책에 핵심 참모 역할을 할 것으로 전망된다.

의료기관을 찾는 환자 6명 중 1명이 대표적 만성질환인 고혈압· 당뇨병을 앓고 있는 가운데, 심사평가원이 '고·당' 진료를 잘하는 동네의원 5771개를 선정해 공개한다. 지역별로는 고혈압 진료는 제주·세종 등, 당뇨병 진료는 대구와 인천, 강원 등에 '좋은 의원'이 상대적으로 더 많았다. 심사평가원은 '2014년 고혈압·당뇨병의 치료·관리 등에 관한 적정성평가'를 진행, 그 결과를 오늘(8일) 발표하고 해당 병원을 9일 공개한다. 이번 고혈압적정성평가는 10회째로 처방지속성 평가 대상자가 1인 이상 또는 고혈압 상병의 혈압강하제 원외처방이 30건 이상인 기관을 대상으로 실시됐고, 당뇨병적정성평가는 4회째로 의료기관 1곳을 이용하는 환자가 1명 이상이거나 혈당강하제 원외처방전이 30건 이상인 기관을 대상으로 진행됐다. 평가 대상 진료분은 2014년 7월부터 지난해 6월까지이며, 정기적인 외래 방문과 꾸준한 약 처방, 진료지침에 따른 처방, 합병증 예방·관리 검사의 적절성이 종합적으로 평가됐다. 2014년 건강보험 외래기준 고·당 진료비는 1조700억원으로 전체 진료비 중 3%, 고·당 약품비는 2조원으로 전체 약품비 중 14.7%를 차지했다. 특히 당뇨병 약품비는 연평균 9.7% 증가하는 것으로 나타나, 전체 약품비가 연평균 1% 증가하는데 비해 빠르게 증가하는 추세를 보였다. ◆고혈압적정성평가 결과 = 이번 평가 결과 고혈압 환자 83%가 365일 중 약 292일 이상 혈압강하제를 처방받아 지속적으로 치료하고 있었다. 처방일수율은 평균 89.4%였고 처방지속군 비율은 의료기관 전체 평균 83%여서 전반적으로 양호했다. 다만 이뇨제 병용 투여율이 전년대비 줄어서 추이를 관찰할 필요는 있었다. 세부적으로는 동일성분군 중복 처방률은 전체 0.46%를 나타냈고, 심뇌혈관질환 등의 동반상병이 없는 경우 이뇨제 병용 투여율은 전체 86.99%였다. 같은 경우 권장되지 않는 병용요법 처방률은 전체 1.47% 수준이었다. 평가지표별 변이에서는 '처방지속군 비율'과 '이뇨제 병용 투여율'은 최소 0%, 최대 100%로, 기관 간 편차가 매우 크게 나타났다. 심평원은 단일기관 이용 환자 30명 이상인 의원 중, 처방지속성 평가지표 결과가 양호한 기관80%) 이상을 대상으로 처방 평가지표 결과가 일정기준 이하(의원 전체 평균의 하위 10% 수준)인 기관을 제외시켜 양호기관을 최종 선정했다. 그 결과 고혈압 진료를 잘하는 의원은 총 4698곳으로, 처음 평가를 실시했던 2010년보다 13% 수준인 540곳 늘었지만 2014년 상반기보다 10.2% 가량인 478곳 감소했다. 지역별 양호기관 분포율로는 제주 58.2%, 세종 53.1%, 대구 51.8%, 인천 51.7%로 양호했다. 서울은 41.9%, 인천 43.2%, 광주 45.3%, 대전 43.6% 수준이었다. ◆당뇨병적정성평가 결과= 집계 결과 의원 이용 환자 92.7%가 분기별 1회 이상 주기적으로 병원 방문해 관리받고 있었고, 합병증 예방과 조기발견을 위한 검사실시율은 여전히 낮아 적극적 추적 검사 필요한 것으로 나타났다. 먼저 치료지속성 평가에서 처방일수율은 전체 88.9%, 분기별 1회 이상 방문 환자 비율은 전체 84.7%로 전반적으로 양호했다. 동일성분군 중복 처방률은 전체 0.26%, 4성분군 이상 처방률은 0.57% 수준이었다. 검사 영역(당화혈색소검사, 지질검사, 안저검사)은 42.2%에서 76.7% 수준으로 전반적으로 낮아 지속적인 관리가 필요했다. 지표별 전체 결과 변이의 경우 대부분 지표에서 최소 0%, 최대 100%까지 종별 간 편차가 매우 켰다. 동일성분군 중복처방률도 최대 62.59% 편차가 나타났다. 심평원은 평가대상자가 30명 이상이고 4개 평가영역(외래방문, 처방지속성, 처방, 검가)을 모두 평가받은 의원 중 치료지속성 평가지표가 양호한 기관과 처방과 검사 평가지표가 일정수준 미만인 기관(하위 10%, 당화혈색소검사 시행률 75%)은 제외해 양호기관을 추렸다. 그 결과 당뇨병 진료를 잘하는 의원은 2664기관으로, 최초평가가 진행됐던 2011년보다 5% 수준인 123곳이 늘었다. 그러나 2013년(3110개소)보다는 당화혈색소의 양호기준 변경으로, 13.8% 수준인 446곳이 줄었다. 지역별 양호기관 분포율을 보면 대구 46.5%, 인천 40.9%, 강원 37.9%, 울산·제주 36.3% 수준으로 많이 분포했다. 서울은 35.3%, 부산 34%, 경기 34.4% 수준으로 있었다.