동아ST가 퍼스트 전략으로 개발한 불임치료제가 중국 시장 진출을 위한 잰걸음을 걷고 있다. 세계에서 세번째로 개발한 '고나도핀NF'는 작년 중국 파마시노社와 독점계약을 맺은데 이어 최근에는 '무배란증' 적응증을 획득했다. 또한 상업화를 목전에 둔 '코리도핀'은 이번 박근혜 대통령 방중 때 현지 업체와 공급MOU를 맺는 성과를 안았다. 코리도핀은 오비드렐(머크)의 바이오시밀러 후보로, 국내에는 아직 후속약물이 허가받지 못했다. 8일 제약업계에 따르면 동아ST가 유전자 재조합 기술로 개발한 불임치료제가 중국 시장을 향하고 있다. 이미 시판중인 '고나도핀NF'와 제품화 이전인 '코리도핀'이 그 주인공이다. 두 약은 머크가 개발한 '고날에프'와 '오비드렐'의 바이오시밀러다. 이들 약물은 유전자재조합 기술로 만든 난포자극호르몬으로, 여성 불임증에 사용되고 있다. 동아ST의 고나도핀NF는 최근 고날에프와 마찬가지로 여성 난임의 25%를 차지하는 '무배란증'의 적응증을 획득했다. 이로써 고나도핀NF는 난포를 성숙시키기 위한 목적뿐만 아니라 경구용 배란유도제 '클로미펜'으로 치료되지 않는 무배란증에서도 사용할 수 있게 됐다. 작년 9월 중국 파마시노사와 고나도핀NF 독점 판매계약을 맺은 동아ST는 이번 무배란증 적응증 획득으로 중국 진출의 탄력을 받게 됐다. 파마시노사는 중국 내 임상과 제품 허가 절차를 거쳐 2020년 상반기 발매한다는 계획이다. 코리도핀은 임상3상까지 완료하고 제품화를 목전에 두고 있다. 국내에서는 유효기간 연장을 위한 추가시험을 하고 있는 것으로 알려졌다. 이번 대통령 방중기간 동안 중국 하이호프(high hope)사와 공급 MOU를 맺어 대륙 진출의 꿈을 키우고 있다. 지난 4일에는 수출용 허가를 먼저 받고 중국 승인을 위한 행보를 시작했다. 고나도핀NF와 코리도핀은 병용처방시 더 효과적이서 약 2000억원 중국시장에서 경쟁력을 가질 것으로 회사 측은 보고 있다. 특히 매년 20% 이상 성장하고 있어 유통이 본격화될 경우 높은 판매수익이 예상된다. 더구나 세계에서도 재조합 난포자극호르몬 약물은 몇 안 된다. 국내에는 머크와 오가논, LG생명과학, 동아ST 등 4개사만이 제품을 보유하고 있다. 한국의 난포자극호르몬 시장은 약 200억원 규모로 약소하지만, 최근 국내에서도 불임환자가 급증하면서 성장속도가 빠르다. 동아ST 관계자는 "국내 시장은 가임 연령대가 높아지고, 스트레스나 무리한 다이어트 등에 의해 난임이 증가하면서 지속적인 성장이 예상된다"며 "동아에스티는 보다 저렴한 가격으로 경제적 부담을 줄이고, 다양한 약물로 임신 가능성을 높이는데 주력할 것"이라고 말했다. 또한 "중국 시장 진출을 위해 박차를 가할 예정"이라고 덧붙였다.

한국얀센의 건선치료제 ' 스텔라라(우스테키누맙)'가 세번째 적응증 추가를 위한 막바지 임상을 허가받았다. 식품의약품안전처는 최근 우스테키누맙주사의 궤양성 대장염 치료를 위한 다국가 3상임상을 승인했다. 총 951명(국내 24명) 환자를 대상으로 이뤄지는 이번 임상은 서울아산병원, 연세의대세브란스병원, 삼성서울병원 등 총 7개 종합병원에서 진행된다. 얀센은 지난 2011년 스텔라라를 중등~중증의 판상 건선 치료제로 허가받은 이래 지난해 건선성 관절염 적응증을 추가하는 등 치료범위 확장에 힘써 왔다. 현재 스텔라라는 궤양성 대장염 외 중등~중증의 활동성 크론병 3상임상도 진행중이다. 스텔라라는 중등도 이상 건선치료에서 12주 내 2번 투약만으로 탁월한 약효·지속성을 보여 질환 분야를 선도 중인 약제다. 자가면역질환 치료제 특성상 하나의 약제로 다양한 질환 치료 적응증을 확보할 수 있는만큼 얀센은 스텔라라 글로벌 임상을 지속 중이다. 실제 얀센은 스텔라라의 축성 척추관절염·강직성 척추염 치료 효과를 평가하기 위한 글로벌 임상3상에 돌입한 상태다. 한편 스텔라라는 존슨앤드존슨의 자회사인 센토코(Centocor)에서 개발했다. 한국에서는 한국얀센이 허가와 판매를 진행중이다.

공중보건의사 불법 아르바이트 근절 입법안이 발의됐다. 공보의 배치기관으로 지정되지 않은 의료기관이 고용하면 처벌하는 내용이다. 새정치민주연합 김광진 의원은 7일 공보의가 복무기간 중 근무지가 아닌 민간병원에서 불법 의료행위를 할 경우 해당 의료기관의 개설허가 취소하는 내용의 의료법개정안을 대표 발의했다. 공중보건의는 의사, 치과의사, 한의사가 농어촌 의료 취약지역에서 3년 간 종사함으로써 군복무를 대신하는 제도를 말한다. 그러나 일부 공보의들이 복무기간 중 다른 민간병원에서 불법적으로 아르바이트 의료행위를 일삼는 경우가 발생하고 있다. 관련 법률 에 따르면 공보의는 공중보건업무 외 업무를 해서는 안된다. 이를 위반하면 의무복무기간 연장 등의 제재를 받게 된다. 또 보건복지부장관은 의료인이나 의료기관 종사자가 무자격자에게 무면허 의료행위를 하게 한 경우 해당 의료기관에 개설허가 취소 등의 행정처분을 할 수 있다. 하지만 현행법상 이를 명시적으로 금지하는 법적 근거가 없어 불법 의료행위의 근절에 한계가 있다고 김 의원은 지적했다. 개정안은 의료인, 의료기관 개설자와 종사자가 무자격자나 공보의에게 불법 의료행위를 하게 하는 것을 금지하고, 이를 위반할 경우 해당 의료기관에 개설허가 취소 등의 행정처분을 할 수 있도록 했다. 김 의원은 이를 통해 불법 의료행위를 방지하고 국민의 건강을 보호하고자 한다고 입법취지를 설명했다.

정부가 인슐린 바이오시밀러(동등생물의약품) 개발에 적용할 국내 가이드라인 마련에 착수했다. 인슐린 시밀러 출시를 원하는 제약사들이 크게 늘면서 국내 산업환경에 맞는 기준을 마련해 의약품 개발을 촉진하고 안전성을 제고하기 위해서다. 식품의약품안전처는 7일 인슐린 바이오시밀러 가이드라인 초안을 공지했다. 초안에 따르면 유전자재조합 인슐린 바이오시밀러 품목허가 신청을 위해서는 대조약과의 비교동등성을 입증해야 한다. 즉 제조·수입 의약품으로 허가된 인슐린과 물리화학적·생물학적 동등성을 전제로 비임상시험과 임상시험을 수행해 약효·안전성을 확인해야 하는 것. 특히 중요한 건 임상 평가 내 약동학·약력학시험이다. 바이오시밀러 개발사는 시험약 및 대조약을 교차 투여해 '이중맹검 인슐린 클램프 시험'을 통해 투여시간-농도·작용의 동등성을 확보해야 한다. 인슐린 클램프 시험은 대조약(기허가 인슐린)과 시험약(바이오시밀러) 간 동등성을 입증할 수 있는 가장 민감한 변수인 만큼 이를 통과하는 지 여부가 시밀러 개발 성공을 판가름 할 전망이다. 또 유효성시험의 경우 평가변수인 당화혈색소(HbA1c)가 인슐린 간 유의하게 차이 나는 변수가 아닌 만큼 여타 바이오시밀러 대비 유효성시험 필요도가 낮다는 게 식약처 측 설명이다. 결과적으로 기허가 된 인슐린들과 비임상평가(약리·독성시험)와 임상평가(약동학·약력학, 유효성, 안전성시험)를 거쳐 동등성 입증에 성공하면 해당 바이오시밀러는 정식 허가절차를 밟을 수 있게 된다. 식약처는 이 가이드라인 초안에 대해 오는 25일까지 수렴한다. 최종 확정된 가이드라인은 오는 12월 정식 공개될 예정이다. 이 가이드라인은 장기지속성 기저 인슐린과 속효성 인슐린에 모두 적용된다. 식약처 관계자는 "학회·산업 등 전문가 의견과 유럽 기준을 토대로 인슐린 바이오시밀러 비임상·임상 가이드라인 초안을 마련했다"며 "인슐린 클램프 시험에서 대조약과 약효적 동등성을 입증할 수 있는 지 여부가 시밀러 허가의 관건이 될 것"이라고 설명했다. 이어 "란투스 등 특허만료를 앞둔 제품의 시밀러 개발을 계획중인 제약사들이 가이드라인에 높은 관심을 보이고 있다"면서 "가이드라인에는 약동학·약력학 임상시험을 중심으로 유효성, 안전성, 비임상 평가까지 개발·허가 전반적인 내용이 담길 것"이라고 덧붙였다.

오리지널사는 허가-특허 연계제도에 따라 '그린리스트' 등재특허와 동일한 제네릭 진입을 저지하기 위해 허가당국에 판매금지를 요청할 수 있다. 일본계 제약사들이 이 제도를 이용해 먼저 판매금지 신청을 제기하고 나섰다. 7일 식품의약품안전처에 따르면 제네릭 판매금지 신청업체는 지난 2일 기준 데이진 가부시키가이샤와 시즈오까코페인 두 개 회사가 있다. 그린리스트 등재특허권자인 이들 회사는 페북소스타트 성분의 페브릭정 80mg과 40mg(데이진 가부시키가이샤), 주사용후탄(시즈오까코페인) 등의 제네릭을 허가받았거나 준비 중인 제약사 11곳을 상대로 판매금지 신청을 식약처에 요청했다. 페브릭정 80mg은 한국콜마, 유유, 한림, 삼진, 대원. 한미, 제이알피, 안국, 판라미서치 프로덕트, 신풍 등 10개 업체가 연루돼 있다. 40mg은 이중 신풍제약을 뺀 9개 업체다. 또 나파모스타트 성분의 주사용후탄은 녹십자의 파딕트주10mg이 타깃이다. 현재 페브릭에 대해서는 대원 등 9개 제약사가 특허권자를 상대로 소극적 권리범위 심판을 청구해 놓은 상태다. 녹십자도 소극적 권리범위 심판을 제기했었는데 각하됐다. 식약처 측은 현재 이들 기업의 판매금지 신청 타당성을 검토 중이다. 한편 이들 품목의 국내 판매자는 에스케이케미칼이다.

한국에서 두번째로 열리는 CPhI(Covention of Pharmaceutical Ingredient) Korea가 7일 코엑스 전시장에서 개막돼 해외진출을 노리는 제약사들에게 기회의 장이 되고 있다. 이번 전시회는 17개국 137개 업체가 참가해 작년 1회 대회보다 약 3배 이상 규모가 커졌다. 이 가운데 한국 업체는 48개로, 중국(52개)에 이어 두번째로 참가업체가 많다. 대웅제약, 한미약품 등 대형제약사뿐만 아니라 CMG제약, 이니스트제약, 씨엘팜 등 중소업체들도 해외진출의 꿈을 안고 전시회에 참여했다. 이번 전시회는 해외 참가업체가 국내업체(국내 48, 해외 89)보다 많은데다 약 50개국 8000명이 방문할 것으로 예상돼 수출 통로를 여는데 안성맞춤이라는 평가다. CPhI는 영국에 본사를 둔 다국적 전시주관업체 'UBM'이 지난 1990년 시작해 지금은 매년 전세계 9개 국가에서 의약품 관련 산업을 망라하는 박람회로 발전했다. 동아시아 지역에서는 중국과 일본이 각각 2001년과 2002년부터 매년 전시를 해왔고, 작년부터는 한국에서 한국의약품수출입협회와 UBM이 공동 주관으로 개최하고 있다. 26년 역사의 CPhI가 세계 제약산업 비즈니스의 장으로 발전해 오면서 많은 업체들이 CPhI 무대를 해외진출의 기회로 삼고 있다. 차병원그룹 인수 이후 글로벌 진출 투자를 이어가고 있는 CMG제약은 필름형태 의약품인 OTF 독자기술 '스타필름'을 알리기 위해 CPhI를 적극 활용하고 있다. CMG제약은 필름형태의 조현병치료제와 천식치료제로 미국 FDA의 문을 두드리고 있다. 올해 임상을 시작해 내년쯤에 FDA에 허가를 신청한다는 계획. 최근에는 발기부전치료제로 영국, 스페인, 호주 등 10개국에 수출계약도 체결했다. 김병조 CMG제약 개발본부장은 "CPhI 등 국제전시회를 활용해 수출에 박차를 가하고 있다"며 "이번 전시회 역시 해외 바이어들이 많이 찾아와 관심을 보이고 있어 좋은 성과가 기대된다"고 말했다. 이달부터 사명을 바꾸고 새출발하고 있는 '이니스트그룹(구 동우약품)'도 중소사로는 드물게 대형부스를 설치해 눈길을 끌었다. 이니스트 관계자는 "기존 동우신테크와 동우약품, 제이알피가 이니스트그룹으로 재탄생했다"며 "이니스트의 혁신적인 제품을 소개하고, 새로운 출발을 알리기 위해 이번 전시회에 참가하게 됐다"고 설명했다. 잇따른 글로벌 기술이전으로 관심을 한데 모으고 있는 한미약품, 필러를 들고 나온 우리들제약, 독창적인 약물전달시스템(DDS) 기술의 다산메디켐 등 많은 제약사들이 해외 바이어들의 눈길을 끌었다. 가장 많은 52개 업체가 참여한 중국 기업들도 자국 의약품 홍보에 적극적이었다. 특히 이번 전시회에는 CCCMHPIE(China Chamber of Commerce for Import & Export Medicines & Health Products)와 CCPIT(China Council for the Promotion of International Trade) 등 중국 기관들이 중국관을 구성해 눈길을 끌었다. 업계 관계자는 "중국업체들도 우리나라 업체처럼 바잉(buying)보다 셀링(selling)에 포인트를 두고 전시회에 참가했다"며 "특히 값싼 원료로 국내 파트너사를 찾는데 주안점을 두고 있다"고 말했다. 이번 전시회에서는 특히 최초로 러시아 통상무역부가 약 10개의 러시아 제약사들과 함께 러시아 국가관을 구성해 화제를 모았다. 러시아는 전시뿐만 아니라 세미나를 통해 우리에겐 잘 알려지지 않은 자국 제약산업의 면모를 홍보하고 있다. 빅파마로는 독일에 위치한 머크 본사의 생명과학 사업부 머크 밀리포아가 전시에 참가했다. 의약품수출입협회 관계자는 "이번 전시회가 두번째임에도 불구하고, 중국과 인도를 비롯한 아시아 지역에서는 이미 의약품 비즈니스의 중요한 행사로 자리잡았다"며 "그동안 해외 CPhI 참가에 부담을 느꼈던 국내 제약사들도 매년 한국 행사가 열리면서 적극적으로 참여하고 있다"고 설명했다. CPhI 2015는 9일까지 코엑스에서 전시회뿐만 아니라 한중일 의약품 규정과 관련한 컨퍼런스, 신기술과 연구성과를 발표하는 세미나 프로그램, 1:1 비즈니스 매칭 등도 진행된다.

화이자와 호스피라가 본격적인 한몸되기에 돌입했다. 8일 관련업계에 따르면 최근 화이자 본사는 호스피라 인수합병에 따라 글로벌 지사들의 통합작업에 착수했다. 한국화이자도 공정거래위원회에 제출할 합병 보고서 등 관련 절차를 준비중이다. 일반적인 작업 기간을 고려하면 화이자와 호스피라의 통합 국내법인은 내년 하반기에 출범할 것으로 보인다. 다만 서류상의 합병까지는 통상 시간이 더 걸릴 전망이다. 미국의 제네릭 주사제 전문 제약기업인 호스피라는 국내에는 얀센의 '레미케이드(인플릭시맙)' 바이오시밀러 '램시마'의 미국 판권을 보유한 회사로 알려져 있다. 류마티스관절염 등에 쓰이는 생물학적제제인 이 품목은 현재 유럽, 일본, 한국에 승인돼 있고 지난해 8월 FDA에 허가를 신청했다. 램시마는 현재 유럽 등 글로벌 시장에서 '인플렉트라'라는 제품명으로 허가돼 있다. 화이자 관계자는 "이제 걸음마 단계이기 때문에 구체적인 일정을 언급하기는 어렵다. 또 국내 시장에서는 바이오시밀러 판권 이슈가 다르기 때문에 통합 방식도 사정에 따라 달라질 수 있을 것이다"라고 말했다. 한편 화이자는 지난 2월 호스피를 170억달러에 인수키로 합의했다. 미국과 유럽 보건당국은 호스피라의 멸균 주사제 시장 점유율이 크다는 점과 화이자의 자체적인 바이오시밀러 개발 중단을 우려, 해당 제제들의 판매법인을 분할하는 조건으로 합병을 승인했다.

마크 넬슨 영국 임페리얼 칼리지대학 인간 면역결핍 바이러스학 부주임 튜터 '세상 좋아졌다'라는 말을 실감하기에, 의약품의 발전만한 사례도 없을 것이다. 속수무책으로 인류의 생명을 빼앗길 수밖에 없었던 수많은 질환이 이제 투약만으로 관리할 수 있어졌다. 에이즈(AIDS), 후천성면역결핍증증후군, 혹은 HIV 감염이라고 불리는 이 질환 역시 그렇다. '20세기 흑사병'이나 '타락한 인류를 향한 조물주의 저주'로 묘사됐던 에이즈는 이미 예전의 명성을 잃어버린 지 오래다. 치료제의 등장이 가능케 한 일이다. 초창기의 HIV 치료제는 결국 내성에 무너졌다. 이후 전환점은 많게는 4개 약제를 병용하는 고강도 항레트로바이러스요법(HAART)이 자리 잡으면서부터다. HAART는 2가지 뉴클레오사이드역전사효소억제제(NRTI)를 기본으로 비뉴클레오사이드역전사효소억제제(NNRTI, 얀센 '에듀란트' 등), 단백분해효소억제제(PI, 애브비 '칼레트라' 등), 통합효소억제제(INSTI, MSD '이센트레스' 등)를 추가해 사용하는 방식을 말한다. 삶은 영위하게 됐지만 불편은 남았다. 내성 억제를 위해 다수 약제를 복용해야 하는 HAART는 환자들에게 복용 부담(Pill Burden)이 컸다. 때문에 HIV 치료제는 환자들이 더 편리하게 약을 먹을 수 있도록 복약 편의성 및 복약 순응도를 개선하는 방향으로 발전해왔다. 이같은 상황에서 1일1정 복용 용법의 치료제들이 개발돼 학계와 환자가 열광하고 있다. 길리어드의 '스트리빌드(테노포비르, 코비시스타트, 엠트리시타빈, 엘비테그라비르)'가 등장한데 이어 최근에는 GSK가 진일보한 치료제 '트리멕(아바카비르, 라미부딘, 돌루테그라비어)'의 국내 허가를 획득한 것이다. 참고로 두 약제는 모두 INSTI를 기반으로 한다. 데일리팜은 최근 내한한 세계적인 HIV 치료 권위자 마크 넬슨 영국 임페리얼 칼리지 의과대학 인간 면역결핍 바이러스학 부주임 튜터를 만나 HIV치료제의 최신 동향에 대해 들어 봤다. 그는 현재 국제에이즈치료의사협회(IAPAC) 부의장도 겸하고 있다. -HAART요법이 대두되고 있는 상황에서 최근 신약들을 보면 INSTI 기반의 복합제가 눈에 띈다. PI나 NNRTI 기반 약제 대비 장점이 있는 것인가? 인테그라제억제제(INSTI)는 일단 치료 성분에 대한 데이터들이 많이 나오고 있으며 독성이 적고 1일1정이라는 복합제의 장점을 이용해 순응도를 높임과 동시에 약물 상호작용까지 적다는 장점이 있다. 한가지 덧붙이자면 HIV치료제 선택시 제제가 가지고 있는 유효성, 독성, 약물 간 상호작용이나 내성의 발현, 복약 순응도 등 여러 요소를 살펴보게 되는데 그런 점에서 볼 때 인테그라제 억제제라는 동일한 치료제 계열 안에서도 개별 제제별로 차이가 있다. 개별 제제간의 차이 역시 이해할 필요가 있다. -구체적으로 어떤 차이가 있다는 얘기인가? 일단 INSTI 중 3개 제제인 랄테그라비르(이센트레스), 엘비테그라비르(스트리빌드의 기반 약제), 돌루테그라비르(트리멕의 기반 약제)를 비교해 보면 효능 측면에서 임상에서 동등한 결과가 나타난 것처럼 보인다. 그렇지만 특정 연구들을 살펴보면 통계 면에서 유의미한 것은 아니지만 돌루테그라비르가 랄테그라비르에 대해 비열등성을 보여준 연구 결과가 있는데, 상태가 심한 환자들, 즉 바이러스 수치가 높은 환자들을 보게 되면 랄테그라비르 대비 돌루테그라비르가 효능면에서 월등한 데이터를 보여주고 있다. 또 돌루테그라비르는 에파비렌즈나 다루나비르와 비교해봤을때도 우월한 효능 결과가 나왔던 임상이 있는 반면 구조가 같은 계열의 엘비테그라비르는 에파비렌즈와 비교 임상 연구에서는 효과 측면에서 비열등성을 입증했다. -돌루테그라비르와 엘비테그라비르는 최근 1일1정 복합제인 트리멕과 스트리빌드의 주성분으로 주목받고 있다. 두 약제를 보면 부스터 성분의 유무도 차이가 있는데 어떻게 생각하는가? 그렇다. 엘비테그라비르는 코비시스타트라는 부스터를 사용해야만 약물의 농도를 높게 유지할 수 있다. 그런데 이때 사용되는 부스터인 코비시스타트가 효소를 억제하는 작용을 하기 때문에 이것이 다른 제제들과 약물 상호작용을 나타낼 가능성이 있다. -돌루테그라비르가 이렇게 좋은 특징을 갖고 있는 기전적 배경은 무엇인가? 기본적으로 INSTI의 작용기전은 인테그라제라는 효소에 결합을 해서 작용을 억제하는 것이다. 그 가운데서 제제간의 차이는 한 마디로 인테그라제에 결합돼 있는 결합 시간의 차이라고 할 수 있다. 이런 결합 시간의 차이 때문에 INSTI의 작용을 억제하는 시간에 있어서도 차이가 발생하게 된다. 참고로 돌루테그라비르가 엘비테그라비르 대비 결합시간이 약 30배 정도 길다고 한다. 긴 결합시간 덕분에 바이러스 억제가 지속적으로 유지되며 내성 발현이 쉽게 나타나지 않는 것으로 판단된다. 특히 제대로 복약지시를 따르지 못하는 환자들, 즉 약물 순응도가 떨어지는 환자에게도 장점으로 적용될 것이다. -지금까지 얘기만 들으면 돌루테그라비르만이 최적의 옵션 같다. 그런 것은 아니다. 오히려 치료제에 대한 선택의 폭이 넓다는 것은 운이 좋은 것이라 말하고 싶다. 가장 적절한 약제를 가장 적절한 환자와 매칭시키는 것이기 중요하다. 하나의 제제로 모든 환자들을 치료하는 것보다 이렇게 선택의 폭이 넓은 것이 바르다고 본다. -다른 얘기를 해보자. 항바이러스제제의 경우 기본적으로 신기능 저하에 대한 우려가 있다. 스트리빌드도 신기능 관련 이슈가 있고 트리멕도 임상을 보면 크레아티닌 수치가 좀 나온 것으로 알고 있는데? 돌루테그라비르의 경우 수송체를 차단하기 때문에 크레아티닌 수치가 변한 것이지 신장 기능 자체에 대해 부정적인 영향을 준 것은 아니다. 스트리빌드는 포함된 또 하나의 성분인 테노포비르가 원인인지, 코비시스타트 때문인지 명확하게 구분해내기 어렵다. 결론적으로 돌루테그라비르나 엘비테그라비르가 신기능 자체에 영향을 미친다기보다는 수송체 차단을 통해 그냥 크레아티닌 수치에서만 변화가 생기는 것이라고 이해하는 것이 좋을 듯 하다. -내성 문제는 어떠한가? 돌루테그라비르가 뛰어난 효소결합성 덕에 내성이 없다는 평가가 많은데, 실제 임상경험을 토대로 평가해 달라. 지금까지는 내성이 없었다. 돌루테그라비르 초치료 환자들에 대해서는 임상시험뿐만 아니라 실제 임상에서도 지금까지 내성 보고 건수가 하나도 없다. 다만 여기서 조금 구분해야 할 것은 기존에 인테그라제억제제 계열 약제에 내성이 있던 환자들에게는 돌루테그라비르로 처방 변환 시 추가적인 내성이 발현될 가능성은 있다. 때문에 내성이 완전히 발현되지 않는다고 말할 수는 없다. -HAART 요법의 권고후 학계에서 논의되고 있는 문제가 HIV 감염 진단 후 초치료 약제 처방 시점이다. 여기서 CD4+T세포 수치와 상관 없이 약제를 쓰는 부분에 대한 전문의들 간 이견이 있는 것으로 알고 있다. 개인적으로 환자의 CD4+T세포 수치가 낮은 수준이라 하더라도 인테그라제 억제제를 사용하지 않을 이유가 없다고 생각한다. 반면 환자가 CD4+T세포 수치가 높아서 비교적 건강 상태가 양호한 경우, START 연구를 보더라도 초기부터 고강도 요법들을 많이 시행하고 있는 것으로 나타나고 있다. 환자가 상태가 좋다고 하더라도 치료를 해야 될 때는 여전히 바이러스를 억제하면서 동시에 건강상태를 잘 유지해 주는 것을 목적으로 치료를 하게 되는데, 이 때 역시 INSTI가 좋은 선택이 될 수 있다고 생각한다. -INSTI의 우수성, 특히 초치료에서 갖는 다양한 장점들은 잘 알겠다. 그렇다면 끝으로 약제 전환과 다제내성 환자에 있어 INSTI에 대한 기대감은 어떠한가? 약을 바꾸는 데 있어서도 기존의 접근방법론을 바꿀 필요가 있다. 기존의 약제 전환은 상당히 후향적이었다고 할 수 있다. 즉 독성이 너무 심해졌거나 바이러스가 억제가 안 되거나, 임신을 했거나 순응도가 좋지 않을 때, 그때서야 약제를 바꾸는 접근이었다. 이제는 현재 환자가 잘 따라오고 있다고 하더라도 혹시라도 더 나아질 측면이 없는지를 보면서 약제를 바꿔야 한다고 생각한다. 다제 내성은 좀 더 어려운 부분이다. 사실 영국에서는 큰 문제가 되지 않았다. 그런 건수가 없었다는 것이 아니라 해당 환자가 사망했거나 아니면 충분히 억제된 상태였기 때문이다. 다제 내성 바이러스를 가지고 있는 환자가 있다면 전문가가 철저하게 관리해야 한다. 왜 다제내성이 출현하게 됐는지 살펴보고 앞으로 이런 사태가 다시 발생하지 않도록 철저한 예방이 필요하다. 첨부하자면, 돌루테그라비르의 경우 다제 내성 바이러스에 노출이 된다 하더라도 다른 제제와 병용해서 사용할 수 있다고 생각한다.