논의 개시 23년만에 국회를 통과한 의료분쟁조정법이 내년 시행을 앞두고 있는 가운데 세부규칙 마련을 놓고 진통이 예상된다. 이 법은 의료사고의 입증책임을 놓고 환자단체와 의료단체 간 갈등이 장기간 지속되면서 빛을 보지 못했으나 지난 3월 극적으로 국회를 통과하면서 내년 3월 시행을 앞두고 있다. 복지부는 시행에 앞서 세부시행 기준과 방법을 담은 시행령과 시행규칙 마련 작업에 착수했다. 법률안에는 의사 또는 환자에게 입증책임을 두는 대신 의료분쟁조정위원회와 의료사고감정단으로 하여금 당사자들의 의료분쟁을 중재하도록 하고 있다. 따라서 의료분쟁조정위원회와 의료사고감정단의 역할이 분쟁조정의 핵심으로 자리잡고 있다. 특히 감정단이 과실책임과 인과관계 유무까지 밝히도록 하고 있어 감정단의 구성과 역할범위를 놓고 논란이 일고 있다. 22일 오후 국회의원회관에 열린 '의료분쟁조정제도의 안정적 정착과 실효적 운영을 위한 과제와 대책' 토론회(전현희 위원실 주최)에서는 감정단의 구성과 역할을 놓고 이해단체자간 의견이 극명하게 갈렸다. 이날 발제를 한 신은주 한동대 국제법률대학원 교수는 "감정단이 의료사고의 과실유무와 인과관계 유무까지 판단하게 되면 의료소송의 근거가 될 수 있어 자칫 사고평가단으로 전락할 수 있다"며 "이를 보완하기 위해서는 감정단의 역할을 사실조사에만 국한하고, 감정결과도 공개하지 않도록 해야한다"고 주장했다. 이에 대해 이송 서울성심병원장은 "의료인에게 과실이 있다는 감정서 결과가 공개될 경우 환자 측이 분쟁조정위원회를 거치지 않고 정식 재판을 통해 의사 처벌에 나설 우려가 있다"며 "이런 점에서 통과된 법은 의사를 범죄자 취급하고 있다"며 불쾌해했다. 법률전문가들도 우려스러움을 나타냈다. 김재춘 변호사(법무법인 화우)는 "발제자 의견처럼 감정단이 사고평가단으로 전락할 우려가 있다"며 "특히 사망사고 등 손해배상액수가 큰 사건일수록 조정대신 소송을 낼 가능성이 크다"고 전했다. 반면 시민단체의 의견은 확고했다. 김태현 경제정의실천시민연합 사회정책국장은 "감정단과 조정부가 서로 견제하거나 상호점검할 수 있는 제도가 안착될 수 있도록 하는 게 관건"이라며 "감정부가 조사뿐만 아니라 과실여부, 인과관계 유무를 판단하고, 이를 토대로 조정부가 최종적으로 점검하고 보상액수 결론을 내리는 게 합당하다"고 전했다. 김 국장은 감정결과의 공정성을 획득하기 위해 감정위원의 이해관계를 분리시키는 게 우선이라며 이와 관련해 반드시 정보공개를 해야한다고 덧붙였다. 이날 참석한 의료계 인사들은 감정단 문제와 함께 보상재원 마련을 의료기관이 부담해야 하는 문제 등을 지적하며 수정을 요청했다. 정부 측 인사로 참석한 김문식 복지부 팀장(의료분쟁조정중재원 설립추진단)은 "8월까지 시행령 초안 마련을 계획 중"이라며 "각계의 의견수렴을 통해 공정성과 전문성, 신속성을 담보할 수 있도록 하겠다"고 말했다.

약가인하 연동제 첫 사례로 관심을 모았던 철원 공보의 리베이트 사건 등 연루 제약사들이 최대 수백억대 매출 타격을 입을 것으로 보인다. 이에 해당 제약사들은 다시 한번 소명 기회를 요청한다는 계획이다. 이의신청이 받아들여지지 않은 이유를 검토한 이후 구체적인 대응 방안을 확정한다는 것이다. 특히 해당 제약사들은 이 마저도 받아들여지지 않는다면 최종적으로 법적 대응한다는 방침이어서 향후 행보에 관심이 집중된다. 보건복지부는 21일 건강보험심사평가원에서 열린 급평위 최종 심의를 거쳐 불법 리베이트 행위로 적발된 제약사의 해당 약가를 10월 중 인하하기로 했다. 약가 인하 대상은 철원 공중보건의 리베이트 사건에 연루된 6개 제약사 115개 품목과 의약품 판매 촉진을 목적으로 의사에게 금전을 제공하다 식약청에 적발된 종근당 16개 품목이다. 인하율은 리베이트 금액과 관련 의약품의 처방 총액 비율에 따라 정해졌으며 최소 0.65%에서 최대 20%까지다. 20% 인하 품목은 동아제약 '스티렌'과 '오로디핀'을 비롯 영풍제약 '심바스', 구주제약 '유나졸캡슐' 등 43개 품목이다. 제약사별로는 한미약품이 61개 품목으로 가장 많고 영풍과 종근당이 각 16개 품목으로 그 뒤를 이었다. 동아제약은 11개, 구주제약은 10개, 한국휴텍스 제약 9개, 일동제약 8개 품목이다. 복지부는 최종 이의신청과 함께 8월 중순 건정심 심의를 거쳐 고시할 계획이다. 따라서 실제 약가인하 시점은 10월이 될 것으로 예상된다. 이에 따라 대형 품목들이 20% 인하되는 동아제약은 300억원 대, 종근당과 한미약품은 30~40억원대 매출 손실이 추정된다. 허위·부당 청구 품목까지 약가인하…"억울하다" 상황이 이렇다보니 해당 제약사들은 무리한 약가인하 조치를 받아 들일 수 없다는 입장이다. 기본적으로 약가인하 산정기준이 부당한데다 일부 지역 사건을 전체 품목 약가인하로 이어간다는 것은 가혹하다는 것이 주요 논거이다. 약가인하 대상 제약사 관계자는 "최종 방향이 결정되지는 않았다"면서 "일단 1차적으로 이의신청이 받아들여지지 않은 이유를 검토, 최종 이의신청을 거치는 등 다시 한번 소명기회를 얻을 생각이다"고 말했다. 다시 한번 해명을 하겠지만, 이 마저도 받아들여지지 않는다면 최종적으로 법적 대응까지 고려하고 있다는 것이 해당 제약사들의 방침이다. 리베이트 사건 연루 품목도 아닌 품목이 약가인하 대상에 포함됐다며 즉시 법적 대응 절차에 돌입하겠다는 제약사도 있다. 이 제약사 관계자는 "철원 사건 당시 5개 품목만이 리베이트 제공 혐의로 조사를 받았다. 하지만 약가인하 대상에는 공보의가 허위·부당 청구한 품목들까지 포함, 이에 대해 이의신청을 제기했으나 묵살됐다. 공보의가 허위·부당 청구한 사안은 제약사 책임이 아니다"고 주장했다. 그는 "약가인하율 산정기준은 리베이트 금액과 관련 의약품 처방 총액 비율이라고 하는데 허위 청구한 의약품에 대한 인하율은 어떻게 산정된 것인지 의문이다. 약가인하 고시가 나오면 가처분 신청을 내고 본안 소송을 진행할 방침이다"고 덧붙였다.

"영업사원이 의사와 술이나 식사 대접 하는 것을 꼭 필요한 경우에만 하도록 통제하고 있다. 가령 식사를 하더라도 비용은 허용된 범위 내에서만 하도록 지시를 내렸다." "금전적인 지원을 최대한 자제하는 분위기가 고착화되고 있는만큼 직원 개개인의 역량을 키울 수 있도록 교육에 힘쓰고 있다. 교육의 결과가 당장 나오는 것은 아니지만 멀리 내다보고 하는 일종의 투자다." 강화된 공정경쟁규약으로 제약사들의 영업 환경이 갈수록 위축되고 있다. 일부에서는 과거 리베이트 악습에서 헤어나지 못하고 눈 앞의 이익을 쫓고 있지만, 대세는 변화되고 있다. 정부가 리베이트 제약사와 의사들에게 칼을 뽑아 들고 있는데다, 제약사 스스로 과거의 영업 행태를 답습한다면 험난한 환경에서 살아남을 수 없다는 판단을 내리고 있기 때문이다. 접대비용 1주일에 10만원…최대한 자제해라 공정경쟁규약이 강화된 이후 상당수 제약사들이 과거 접대 비용으로 사용됐던 식사비나 술값을 최대한 통제하는 분위기다. 규약에서는 영업사원 내방시 식사 접대가 1회 10만원, 한달에 4번으로 제한하고 있으나, 제약사 체감지수는 이보다 더 타이트한 것으로 나타났다. 모 제약사는 1주일에 영업 사원에게 지급되는 식사 접대비가 10만원으로 제한했다. 이 때문에 꼭 필요한 경우가 아니라면 식사 접대가 사실상 불가능해졌다. 업계 한 관계자는 "과거 많은 제약사들이 영업 사원들에게 법인 카드를 주고 식사나 술 접대를 했으나, 이제는 법인 카드를 가진 사원도 많이 줄었다"고 밝혔다. 이 관계자는 "법인 카드가 없기 때문에 먼저 접대를 한 뒤 회사에 청구하는 사례도 종종 있었으나, 제약사 정책이 바뀌면서 이조차도 많이 사라지는 추세"라고 말했다. 일부 제약사들은 접대가 줄어드는 대신 영업 사원들에 대한 역량 강화에 집중하고 있다. 다른 제약사 관계자는 "이전까지 영업할 때 팸플릿을 보여주는 정도가 전부였으나, 정보 전달 능력을 강화하기 위해 지속적으로 교육을 실시하고 있다"고 전했다. 처음 교육을 했을 때는 시간만 축낸다고 생각하는 사원들이 많았으나, 이제는 교육 목적을 공감하고 충실히 이행하는 사원들도 많아지고 있다는 게 그의 설명이다. 영업사원, 발로 뛰는 수 밖에 없다 제약사에서 정책상 모든 금전적 지원을 막으면서 영업 사원들은 자구책을 모색하고 있다. 회사 입장에서 환경이 좋지 않다고 해도 영업 사원에게 주어진 목표 달성을 요구하는 사례는 여전하기 때문에 살아남기 위한 방편을 찾고 있는 것이다. 국내사 영업 사원은 "현실적으로 회사로부터 받는 지원이 모두 끊긴 상태기 때문에 발로 뛰는 영업을 할 수 밖에 없는 상황"이라고 강조했다. 예전에도 거래처 의사에게 눈 도장을 찍기 위해 청소를 해 주거나 이삿짐을 날라주는 등 노무를 제공하는 사례가 종종 있었으나, 맨손 영업 시대에 이 같은 사례가 늘고 있다는 설명이다. 그는 "노무 제공도 일종의 판촉 행위로 판단할 수 있겠지만, 의사들의 마음을 움직이기 위해 가장 고전적인 방법을 쓰고 있는 것"이라고 전했다. 제약도 산업, 타 산업과 차별 말라 제약업계가 시행착오를 겪으면서 공정경쟁규약을 준수하려는 노력을 하고 있지만, 일각에서는 불만의 목소리도 터져나오고 있다. 유독 제약산업에만 규제가 강하다는 생각 때문이다. 모 제약사 관계자는 "얼마 전 세계피부과학회가 열렸을 때 제약사 부스에는 덩그러니 팸플릿만 있었는데, 화장품 회사들은 의사들에게 수 십만원이나 되는 고가의 화장품을 무상으로 제공했다"고 말했다. 같은 시간과 장소에서 같은 사람을 두고 마케팅을 있는데, 제약사들만 마케팅에 손을 놓을 수 밖에 없었다는 것이다. 그는 "요즘은 선물이 아니라 커피 한 잔, 음료수 한 잔 주는 것까지 불법으로 규정하고 있는데, 다른 산업과 비교했을 때 형평성이 너무 안 맞는 것 같다"고 토로했다. 다른 관계자는 "적절한 규제는 마케팅에 불법적인 요소를 제거하기 위한 약이 되겠지만, 무조건적인 규제는 음성적 마케팅을 오히려 키우는 꼴이 될 수 있다는 것을 명심해야 한다"고 덧붙였다.

한국 제약협회가 오늘(21일) 오후 3시 국회에서 민주당 보건복지위원들과 간담을 갖고 보험의약품 약가인하, 시장형실거래가 상환제 등 제약업계 현안에 대한 의견을 전달했다. 이경호 회장은 "그 동안 제약산업이 리베이트라는 안 좋은 사회 이슈를 낳은 적도 있지만, 제약사들은 현재 이 같은 이미지를 탈피하기 위해 노력하고 있다"고 말문을 열었다. 이 회장은 "국내 제약산업이 살아남기 위해서는 해외 진출이 필수"라며 "이를 위해 국내사들은 해외 임상도 진행하고 있으며, 글로벌 수준의 R&D 능력을 키워나가고 있다"고 말했다. 그는 "최근 정부의 연속적인 약가 인하 정책은 제약산업의 체력을 약화시키고 있으며, 산업 역량을 강화하는데 가혹한 정책"이라고 강조했다. 이어 "시장형 실거래가상환제 시행으로 병원과 의료계가 우월적 지위를 갖게 됐으며, 제약산업은 엄청난 피해를 입고 있다"고 설명했다. 이와 함께 FTA 허가 특허 연계 제도 역시 제네릭 현안으로 제시됐다. 이에 따라 제약협회는 추가 약가 인하 방안 연기 등 다양한 건의 사항을 진행했다. 협회는 "추가약가 인하는 기등재 의약품 정비 사업 완료 시점인 2014년 이후 재검토해야 하며, R&D 투자 역량 강화를 위해 시장형 실거래가 상환제는 폐지돼야 한다"고 주장했다. 이어 "화합합성신약도 첨단융합산업 신정장동력에 포함시켜 지원해야 하며, 글로벌 시장 진출을 위한 임상 시험 지원 확대가 필요하다"고 제안했다. 또 허가 특허 연계제도 후속 조치로 ▲특허권자 제네릭 허가신청자간 소송 기간 제한(6월~1년) ▲제네릭 개발사 승소시 인센티브 부여(최소 1년) ▲특허권자 고의적 소송으로 제네릭 출시 지연시 손해배상 명문화 등을 건의했다. 한편, 이 날 민주당에서는 주승용·박은수·양승조 의원과 허윤정 전문위원이 참여했으며, 제약협회에서는 이경호 회장, 류덕희 이사장, 김연판 부회장, 갈원일 전무, 김윤섭 유한양행 사장, 중외제약 박구서 사장, 한미약품 이관순 사장, 일성신약 윤석근 사장, 유나이티드 강덕영 사장 등이 참석했다.

전자세금계산서 발행으로 인한 중소형약국들의 행정부담이 사라질 전망이다. 정부가 전자세금계산서 의무발행 개인사업자 범위를 조정하기로 했기 때문이다. 기획재정부는 21일 이같은 내용이 포함된 부가가치세법 시행령 개정안을 입법예고할 예정이라고 밝혔다. 당초 약국 등 총 64만명의 개인 복식부기 의무사업자는 내년부터 전자세금계산서 발급이 의무화 대상이었다. 그러나 재정부는 전자세금계산서 의무발급 대상 사업자 범위를 직전연도 공급가액이 '10억원 이상'인 사업자로 조정하기로 했다. 이렇게 전자세금계산서 의무발급 대상자가 64만명에서 9만명으로 줄어들게 된다. 재정부 관계자는 "개인사업자들 사이에서 전자세금계산서 발행이 부담이 된다는 의견이 있어 이를 반영했다"며 "제도가 정착되면 사업자 범위를 늘려나갈 계획"이라고 설명했다. 이에 따라 복식부기 의무사업자인 약국도 직전연도 공급가액이 10억원 미만이면 전자세금계산서 발급을 하지 않아도 된다. 약국 전문 세무 관계자는 "약국의 행정부담이 줄어들 것으로 보인다"며 "그러나 공급가액이 10억원을 초과하는 문전약국이나 대형약국들은 전자세금계산서를 발행을 해야 한다"고 전했다.

국세청이 약국 구매 전용 카드 마일리지의 과세는 당연하다는 입장을 밝힌 것으로 알려졌다. 최근 부산지방국세청을 방문한 부산시약사회 유영진 회장은 "국세청이 카드 마일리지를 '간접 리베이트'로 판단하고 있다"면서 국세청 관계자와 만나 질의응답한 내용을 공개했다. 유 회장이 공개한 자료에 따르면 카드 마일리지는 약국을 운영하면서 생기는 엄연한 사업상 소득이다. 국세청은 "2005년 예규로 나온 개인카드 소규모 마일리지와는 다르다"며 그동안 복지부에서 일정부분의 마일리지는 리베이트가 아니라고 판단한 유권해석과 다른 입장을 내놨다. 또한 국세청은 이번 과세가 소급적용이 아니라고 설명했다. 국세청은 "소급은 소득세법이 바뀌면서 새로운 법에 의해 과세할 경우에 한해 적용된다"며 "원래 자진 신고해야 하는데 자진 신고가 누락됐기 때문에 (해당약국에)수정신고를 하라고 안내해주는 것일 뿐 소급적용이 아니다"라고 전했다. 사전에 예규를 내는 등 회계사무소에 신고를 하라고 알려줘야 하는 것 아니냐는 약사들의 입장에 대해서도 소득에 대한 자진 신고를 원칙으로 하고 있기 때문에 사전에 고지할 필요가 없다는게 국세청의 판단이다. 결국 이번 과세에는 약사들의 자진신고가 없어 고의성 여부에 관계없이 가산세가 붙게 된다는 것이다. 국세청은 "가산세는 내야 할 세금을 납부하지 않았기 때문에 법적으로 부과하는 것"이라며 "가산세에는 페널티적인 성격과 정부가 받을 이자분도 포함하고 있다"고 답변하면서 법률적으로 가산세 없이 신고하는 것은 불가능하다고 전했다. 가산세에는 10000분의 3에 일수를 곱한 것인데 1년인 경우 3/10000X365를 계산하게 되면 년 10.95%의 가산세가 붙고, 주민세 10%가 추가된다. 늦게 납부할 경우 가산세는 더욱 늘어난다. 때문에 조제심판원 심판청구를 해도 심판이 내려질 때까지 시간이 소요되고, 그 시간에 따라 가산세도 계속 늘어나게 된다. 다만 조제심판원 심판청구를 통해 약국 마일리지가 과세대상이 아니라는 결정이 나오게 되면 경정청구를 통해 이자까지 돌려받을 수 있다. 해당 세무서는 굳이 경정청구를 하지 않더라도 부당세금 징수분을 환급해 주게 된다. 한편 이와관련 부산시약사회 유영진 회장은 "카드 마일리지 과세와 관련해 몇 군데 약국을 모델로 지정해 심판청구를 할 계획"이라며 "앞으로 더욱 많은 고민을 통해 해결책을 강구하겠다"고 입장을 전했다.

카드결제 마일리지 과세 적용에 약사들 반발하자 조세 불복을 하면 약국에 승산이 있다는 주장이 나왔다. 미래세무법인 김헌호 세무사는 18일 약국 카드결제 마일리지 과세에 문제점을 지적하고 이에 대한 대안을 제시했다. 김 세무사는 "약국 카드 마일리지 혜택에 대한 소급과세가 세법 이론상 맞다하더라도 과세 절차상 국세기본법의 주요원칙을 침해했기 때문에 소급과세 예고통지서를 받은 약국도 조세 불복하면 충분히 승산이 있다"고 주장했다. 지금까지 전국 대부분 약국과 세무회계 사무실에서 약값 카드결제 마일리지 혜택에 대해 세무 신고시 반영을 안해왔으며 국세청에서도 과세를 해왔던 경우가 거의 없었다. 약값 카드결제에 따른 마일리지 혜택에 대해 과세 논의가 불거진 것은 지난해 12월 시행된 리베이트 쌍벌제 이후이고 이에 대한 예규도 지난 4월12일에 처음으로 만들어졌기 때문이다. 그래서 약값 카드결제에 대한 마일리지 과세 문제는 최소한 첫 예규가 만들어진 4월 12일 이후 적용하는 것이 타당하다는 주장이 나온다. 김 세무사는 "국세기본법을 보면 '납세자가 그 의무를 이행할 때에는 신의에 따라 성실하게 하여야 한다. 세무 공무원이 직무를 수행할 때에도 또한 같다'라고 적시해 '신의성실의 원칙'이 중요한 국세부과의 근간이 된다"고 설명했다. 즉 약값 카드 결제 마일리지에 대한 과세가 세법상 맞는다고 하더라도 납세자의 신뢰의 대상이 되는 과세 관청의 공적 견해표시에 반하는 처분이 이뤄졌다는 것이다. 도한 김 세무사는 "국세기본법에 '세법의 해석이나 국세행정의 관행이 일반적으로 납세자에게 받아들여진 후에는 그 해석이나 관행에 의한 행위 또는 계산은 정당한 것으로 보며 새로운 해석이나 관행에 의해 소급해 과세되지 않는다'라고 규정, 이는 세법적용 원칙의 중요한 요소"라고 설명했다. 불특정 다수의 납세자가 과세 관청의 해석이나 관행을 마치 법규범처럼 인식하고 있는 경우 그 신뢰이익을 보호해야 한다는 의미다. 김 세무사는 다른 업종의 과세 형평성과도 위배된다고 주장했다. 즉 원재료 및 상품을 카드로 결제해 구입하고 마일리지 혜택을 받는 사업장이 약국 이외에 무수히 많은데도 유독 약국에만 과세한다는 것은 과세 형평성의 원칙을 위배하는 것으로 봐야 한다는 것이다. 이에 김 세무사는 "약값 카드 결제 마일리지 혜택에 대한 과세문제는 현실적으로 전국의 거의 모든 약국에 해당되는 문제로 특정약국만 적용되는 것이 아니기 때문에 대한약사회에서 세법상 문제점들을 근거로 국세청과 직접 문제 해결을 하는 것이 바람직하다"고 조언했다. 김 세무사는 "국세청에 첫 예규가 만들어진 지난 4월 12일 이후부터 세법을 적용을 요구해야 한다"고 덧붙였다.