정부가 내년도 상·하반기 기획현지조사 대상항목을 사전예고했다. 이번엔 건강보험 본인부담금 과다징수 의심기관과 진료비 이중청구 의심기관이다. 의료급여는 장기입원 청구기관과 혈액투석 다빈도 청구기관이 타깃이 됐다. 보건복지부(장관 정진엽)는 이 같은 내용의 '2016년 건강보험·의료급여 기획현지조사' 항목을 28일 공개했다. 기획현지조사는 건강보험·의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시된다. 조사의 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위해 의약계 등 민간전문가가 참여한 '기획조사항목 선정협의회'의 심의를 거쳐 최종 선정됐다. 항목별 조사 대상기관과 시기를 보면, 먼저 건강보험 본인부담금 과다징수 의심기관의 경우 내년 상반기 중 종합병원과 병원급 20여 개소를 대상으로 실시한다. 또 진료비 이중청구 의심기관에 대해서는 병·의원급 20여 개소를 대상으로 내년 하반기 중 조사에 나선다. 의료급여는 장기입원 청구기관의 경우 병·의원급 20여 개소를 대상으로 내년 상반기, 혈액투석 다빈도 청구기관은 병·의원급 30여 개소를 대상으로 하반기에 각각 현지조사를 실시한다. 복지부는 기획현지조사 항목 선정배경도 설명했다. 우선 본인부담금 과다징수 의심기관의 경우 2010년과 2012년 상급종합병원, 2013년과 2014년 종합병원·병원·의원을 대상으로 기획현지조사를 실시했지만 여전히 과다징수 관행이 상존하고 있다고 판단했다. 비급여 진료비에 대한 국민의 관심 및 인식이 높아지면서 관련 민원이 지속적으로 발생되고 있다는 것이다. 복지부는 국민들에게 직접적인 영향을 미치는 본인부담금 과다징수 의심기관에 대한 기획현지조사를 통해 본인부담금의 올바른 청구를 유도하고, 국민의 수급권 보호 등을 위해 지속적인 개선유도가 필요하다고 밝혔다. 진료비 이중청구 의심기관의 경우 최근 일부 병·의원이 질병 치료를 위한 진료보다는 수익성이 높은 비만 치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향으로 비급여 수술과 시술 등으로 인한 부작용 등 피해 사례가 증가하고 있는 상황을 감안했다고 했다. 특히 일부 기관은 수술 및 특정시술, 건강검진 등의 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가로 기재해 건강보험으로 이중청구 하는 사례가 언론에 보도되고 있다고도 했다. 복지부는 올해 10월 진료비 이중청구 의심기관에 대해 기획현지조사를 실시한 결과, 조사대상 요양기관 중 75.8%의 기관에서 부당 적발이 발생하는 등 지속적인 조사 필요성이 대두되고 있다면서 보험재정 누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 선정하게 됐다고 밝혔다. 의료급여 장기입원 청구기관의 경우 매년 장기입원 청구가 증가해 진료비 증가의 주요 요인으로 작용하고 있고, 현지조사 결과 부당청구가 확인돼 불필요한 입원을 사전 예방하기 위해 선정했다고 복지부는 설명했다. 또 혈액투석 다빈도 청구기관의 경우 혈액투석 관련 신장질환이 의료급여 상병 당 많은 비중의 진료비를 차지하며, 현지조사 때 부당청구 사례가 발생하고 있어서 재정누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 선정하게 됐다고 했다. 한편 복지부는 사전 예고된 건강보험분야 2개 항목과 의료급여분야 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보해 나갈 예정이라고 밝혔다. 그러면서 "기획현지조사 항목 사전예고는 요양기관(의료급여기관)이 조사 예정 사실을 미리 예측할 수 있도록 함으로써 수용성을 높이고, 올바른 청구문화가 정착될 수 있도록 하는 등 조사의 파급효과와 부당청구 사전예방 효과를 제고할 것으로 기대한다"고 했다.

파종혈관내응고증(DIC) 치료에 쓰이는 나파린주50mg 등 10개 품목의 보험상한가가 내달 1일부터 인하된다. 이중 7개 품목이 제약사 자진인하로 조정되는 데 인하율은 최대 39%에 달한다. 27일 복지부에 따르면 내달 1일 자진인하로 보험상한가가 인하되는 기등재의약품은 4개 제약사, 7개 품목이다. 먼저 JW중외신약은 나파모스타트메실산염 성분의 나파린주50mg을 1만6231원에서 9890원, 두타스테리드 성분의 네오다트연질캡슐0.5mg은 840원에서 700원으로 각각 자진인하했다. 인하율은 각각 39%와 16.6%다. 부광약품은 에스오메프라졸마크네슘이수화물 성분의 부소메졸정 20m과 40mg을 각각 12.9%씩 역시 자진인하했다. 품목별 상한가는 부소메졸정20mg 665원, 부소메졸정40mg 938원이다. 씨제이헬스케어도 루틴스정을 392원에서 382원으로 2.5% 자진해서 낮췄다. 보령제약은 라모세트로염산염 성분의 나제론주사액0.3mg과 같은 함량의 바이알 등재품목을 각각 2.2% 하향 조정했다. 상한가는 동일한 2만2588원이다. 한국얀센의 우스테키누맙 성분 스텔라라프리필드주, 리포좀화한독소루비신염산염 성분 케릭스주사20mg/10ml과 케릭스주사50mg/25ml는 사용범위 확대로 성분별 각각 1.5%와 1% 씩 보험상한가가 하향 조정됐다. 약제별 상한가는 스텔라라프리필드주 249만7492원, 케릭스주사20mg/10ml 32만8115원, 케릭스주사50mg/25ml 57만4200원 등이다.

내년 1월 중 짜 먹는 한약제(연조엑스제)에도 건강보험이 적용된다. 또 위조의약품을 차단하기 위한 일련번호 의무보고제가 도입되고, 12세 이하 어린이 국가예방접종 대상항목에 자궁경부암이 추가된다. 복지부는 '2016년 상반기부터 이렇게 달라집니다'는 제목의 보도참고자료를 27일 배포했다. ◆위조·불량 의약품 차단 시스템 본격 도입=의약품의 최소유통단위에 고유번호인 일련번호를 부착하고, 이를 각 유통단계마다 정보시스템에 보고하도록 해 위조·불법 의약품을 차단할 수 있게 된다. 과거에는 의약품에 일련번호가 부착되지 않았고 위조·불법의약품이 적발되는 경우 사후적으로 조사해 수거하는 등의 절차를 거치도록 돼 있었다. 그러나 2015년에 생산되는 의약품부터 순차적으로 일련번호를 부착해 2016년에는 모든 전문의약품에 일련번호가 부착된다. 또 2016년부터 단계적으로 정보시스템에 일련번호 정보를 보고해 해당 의약품에 대한 추적관리 체계가 구축된다. 일련번호 실시간(출하 시) 보고는 구체적으로 제약·수입사는 2016년 7월, 의약품도매상은 2017년 7월부터 의무화된다. ◆국가암검진 검진 주기·연령 조정=국민들의 건강 증진과 암 예방을 위해 개정된 암검진 권고안에 따라 암검진의 검진주기·연령이 2016년 1월부터 조정된다. 이번 검진주기· 연령 조정은 간암·자궁경부암 검진을 대상으로 한다. 먼저 간암은 암의 발전 속도가 빠른 점을 고려해 검진주기를 1년에서 6개월로 조정된다. 또 자궁경부암은 20대의 자궁경부암·상피내암 발생 증가 추세를 반영해 검진 시작 연령이 30세에서 20세로 조정된다. 복지부는 이를 통해 암을 조기에 발견하고 치료함으로써 암 치료에 따른 국민의 의료비 부담을 줄일 수 있을 것으로 기대한다고 밝혔다. ◆건강보험용 한약제제 복용 편의 증진=2016년 1월 중 건강보험용 한약제제에 연조제(짜 먹는 약)와 정제(알약)가 포함돼 복용이 편리해질 전망이다. 그간 한약제제는 산제(가루약) 형태의 제제만 보험적용이 가능했다. 따라서 한약의 쓴맛에 거부감이 있는 경우나 영·유아 등은 복용이 어렵기도 했다. 복지부는 제형 다양화 사업을 추진하면서 현행 보험적용 56종의 처방 중 7종을 연조제로 개발하도록 하고 보험을 적용하기로 했다. 또 내년에도 제형 다변화 사업을 계속해 8종의 처방을 다양한 제형으로 개발해 대상 처방을 점차 늘려나간다는 방침이다. ◆4대 중증질환 건강보험 적용 확대=암·심장·뇌혈관·희귀난치질환 등 4대 중증질환 진단과 치료에 필수적인 의료서비스에 대해 건강보험이 지속적으로 확대된다. 지난 3년간 이 분야에서만 검사·시술·약제 370항목에 건강보험이 신규 적용되거나 보장범위가 확대됐었다. 2016년에는 유도 목적의 4대 중증 초음파검사 전면 급여, 수면 내시경 급여 등 고비용 필수 검사 등에 대해 건강보험 혜택을 늘려 나간다. 우선 1월부터 암·희귀난치질환의 진단, 약제 선택, 치료 방침 결정 등 환자 개인별 맞춤의료에 유용한 유전자 검사 134종에 건강보험이 적용된다. 이어 3월부터는 극희귀질환 및 상세불명 희귀질환자도 본인부담률을 경감 받는 산정특례가 적용될 예정이다. 극희귀질환은 희귀질환 중 전세계적으로 그 수가 매우 적거나, 질병 코드가 없는 희귀질환을 말한다. 상세불명 희귀질한은 꾸준한 진단 노력에도 불구하고 병명을 확정짓지 못하거나 진단이 불명확한 희귀질환을 일컫는다. ◆보건의료자원 신고일원화 시행=2016년 1월부터 의료기관 휴·폐업, 장비 신고 등 13개 보건의료자원 신고업무를 한 기관에 한번만 신고하면 되도록 신고절차가 일원화된다. 그동안 의료기관이 휴·폐업 신고 등을 할 때 지방자치단체와 건강보험심사평원에 중복해 신고하던 사항을 한번만 할 수 있도록 한 것이다. 이를 위해 각 법령에서 정한 신고서식을 표준화하는 한편 신고항목 축소, 일부 신고사항에 대한 첨부서류 삭제 및 생략 등 신고 업무가 대폭 개선됐다. 또 신고인은 온라인 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고 뿐 아니라 증명서 발급까지 'One-stop' 처리할 수 있도록 서비스가 제공된다. ◆어린이 국가예방접종 지원 확대=2014년부터 무료시행 되고 있는 만 12세 이하 어린이 국가예방접종 항목에 2016년 상반기부터 자궁경부암 예방접종이 추가된다. 이렇게 되면 국가예방접종 항목이 14종에서 15종으로 늘어나게 된다. 자궁경부암 예방 무료접종은 전국 위탁 의료기관에서 주소지에 관계없이 무료접종을 받을 수 있다. 백신 접종 지원 대상 및 지원연령 등은 2016년 상반기 중 안내될 예정이다.

'기타 갑상선기능저하증(E03)' 질환으로 진료받는 환자들이 해마다 늘어나고 있다. 총진료비는 연 1000억대에 육박하고, 40~50대 여성 환자가 가장 많은 것으로 나타났다. 건보공단이 2010년부터 2014년까지 '기타 갑상선기능저하증' 질환에 대한 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과 총진료비는 2010년 617억 원에서 지난해 947억 원으로 늘어 연평균 11.3% 증가했다. 이로 인한 공단 부담금은 390억 원에서 607억 원으로 연평균 11.7% 증가한 것으로 나타났다. 진료형태별로 보면, 지난해 기준으로 외래 총진료비는 539억원, 약국 총진료비 389억원, 입원 총진료비는 18억원이었다. 진료인원은 2010년 31만8349명에서 지난해 41만 3797명으로 연평균 6.8%씩 증가했고, 남성은 8.3%, 여성은 6.5%씩 늘어 남성 환자의 연평균 증가율이 높았다. 또한 갑상선기능저하증 진료인원의 성비(여성/남성)를 살펴보면, 지난해 기준으로 남성은 6만878명(14.7%), 여성은 35만2919명(85.3%)으로 여성이 남성에 비해 5.8배 진료인원수가 많았다. 갑상선기능저하증 환자가 증가하는 원인에 대해 건강보험 일산병원 내분비내과 남주영 교수는 "의심스러운 증상이 있을 때 병원을 찾는 경우가 늘고 있고, 또한 일반 혹은 직장 검진에서 갑상선 기능을 대부분 포함하게 되면서 기존에 모르고 지내던 무증상 또는 경미한 기능저하증이 많이 발견되는 것으로 생각된다"고 말했다. 또한 여성이 남성에 비해 갑성선기능저하증 환자수가 많은 이유에 대해서는 "일반적으로 자가면역 질환은 여성에서 더 흔하며, 갑상선기능저하증의 가장 흔한 원인도 자가면역성 갑상선염(하시모토병)이기 때문일 것"이라고 말했다. 지난해를 기준으로 연령대별 진료인원을 살펴보면 50대가 10만6288명으로 가장 많았고, 그 다음으로는 40대가 8만7586명, 30대가 7만1586명 순으로 나타났으며, 30대는 여성 환자 수가 남성 환자 수 보다 11.3배 많아 남녀 성차가 가장 큰 연령대였다. 연령대별 인구수를 보정한 인구 10만 명당 진료인원은 60대(1472명), 50대(1325명), 70대(1149) 순이었다. 남주영 교수는 50대에 갑상선기능저하증 환자가 많은 이유에 대해 "50대 실환자 수의 증가는 보통 다른 질환이나 임상증상 의심으로 병원진료와 건강 검진과 같은 의료이용을 많이 하는 연령층이 50대이기 때문"이라고 설명했다. 인구 10만 명당 연평균 증가율을 성별·연령별로 살펴보면, 남성과 여성 모두 노년층(60~70대)의 연평균 증가율이 높았다. 특히 여성은 노년층 외에 30대 여성에서도 5.5%의 증가율을 보였다. 갑상선기능저하증이란 갑상선호르몬의 부족으로 인해 말초조직의 대사가 저하된 상태를 말한다. 발병 시기에 따라 선천성, 후천성 갑상선기능저하증으로 나누고, 병변 부위에 따라 일차성(원발성), 이차성(속발성,뇌하수체성), 삼차성(시상하부성) 갑상선기능저하증으로 나눈다. 질환 원인으로는 호르몬 생산을 관장하는 뇌하수체에서 갑상선에게 갑상선 호르몬 분비를 지시하며, 뇌하수체는 그 위의 시상하부의 지시를 받게 된다. 갑상선에 병변이 생겨 갑상선 호르몬 생산이 부족한 경우를 일차성 갑상선기능저하증, 뇌하수체의 병변으로 인한 경우를 이차성, 시상하부가 원인인 경우를 삼차성이라고 한다. 증상은 그 원인에 무관하게 갑상선호르몬 결핍의 정도와 발생하는 속도에 따라 다양하게 나타난다. 일차성 갑상선기능저하증과 같이 기능저하가 서서히 진행되는 경우에는 일반적으로 증상이 경미하고, 갑상선절제 후 혹은 호르몬 보충을 갑자기 중단한 경우는 증상이 뚜렷하다. 전신의 대사과정이 저하됨으로 인해 피로, 동작과 말 느려짐, 추위에 민감, 변비, 체중증가, 서맥, 빈혈 등이 나타날 수 있고, 또한 여러 가지 물질이 몸에 축적되면서 안면부종, 탈모, 심낭삼출 등이 나타날 수 있고, 그 외에도 난청, 우울증, 관절통, 근육통, 근경련, 운동실조, 고지혈증 등이 나타나기도 한다. 여성의 경우 월경량 및 기간에 영향을 미쳐 월경불순이 나타나는데, 월경 과다가 가장 흔하며, 무배란으로 인한 난임, 유루증이 나타날 수 있다. 남성의 경우 성기능에 미치는 영향은 명확치 않다고 하며, 대부분 성욕이나 고환 크기에는 문제가 없다. 불임이나 성욕감퇴 빈도가 높다고 보고되긴 하나 기능저하증 자체보다는 전신대사지연으로 인한 이차적인 증상일 가능성이 높다. 일차성 기능저하증의 치료는 간단하여, 부족한 갑상선 호르몬을 약물로 보충하면 2~3주 부터는 증상의 호전을 느낄 수 있다. 일차성 갑상선기능저하증의 대부분을 차지하는 자가면역성갑상선염의 경우 평생 호르몬 보충을 해야 하는 경우가 많다. 한편 이번 분석에서 의료급여와 비급여, 한방기관은 제외됐다. 수진기준에서 진료인원은 약국 진료 건이 제외됐으며 진룝와 급여비는 약국을 포함시켰다. 지난해 지급분은 올 6월분까지 반영됐다.

현행 법령은 의료기관 개설자가 부득이한 사유로 3개월 넘게 해당 의료기관을 관리할 수 없게되면 휴·폐업 신고하도록 의무를 정하고 있다. 내년 3월부터는 이 휴·폐업 신고의무 대상인 개설자 부재기간이 6개월로 연장된다. 또 의사가 발급하는 진단서에 질병분류기호가 추가되는 등 일부 서식이 변경된다. 보건복지부는 이 같은 내용의 의료법시행규칙을 최근 공포했다. 시행일은 조문에 따라 다르다. 먼저 지난 23일부터 의사 등이 발급하는 진단서 기재사항에 통계법상 한국표준질병·사인분류에 따른 질병분류기호와 입·퇴원 연월일이 추가됐다. 또 질병분류기호는 처방전에도 기재하도록 서식이 변경됐다. 이와 함께 의원, 치과의원, 한의원 또는 조산원을 개설한 의료인이 부득이한 사유로 3개월을 초과해 해당 의료기관을 관리할 수 없는 경우 폐업 또는 휴업 신고하도록 했던 것은 부재기간이 6개월로 완화됐다. 개설자가 부재중이어도 '페이닥터' 등을 고용해 6개월 동안은 해당 의료기관을 운영할 수 있다는 얘기다. 시행일은 내년 3월24일부터다. 아울러 내년 12월24일부터 요양병원 입원대상에서 제외되는 전염성 질환자 용어는 '감염병예방 및 관리에 관한 법률'에 따른 감염병환자 등으로 특정된다.

'청소년 위기임신 관리료' 수가 신설이 좌초된 것으로 뒤늦게 확인됐다. 미혼인 만 19세 미만 청소년 임신부를 대상으로 임신 초기 무리한 낙태 등을 방지하기 위해 의료적 상담서비스를 제공하고, 사회복지서비스 제공기관에 연계하도록 기본진료료를 신설하는 내용이었다. 보건복지부는 이 같은 내용이 포함된 '건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수' 개정안을 최근 건강보험정책심의위원회에 안건 상정했지만, '청소년 위기임신 관리료' 신설부분은 제외된 채 의결됐다. 25일 복지부에 따르면 결혼하지 않은 19세 미만 청소년 임신부를 임신으로 인한 정신적·사회적 위험으로부터 태아와 함께 안전하게 관리할 수 있도록 행위명 '청소년 위기임신 관리료'로 기본진료료 신설을 추진했다. 앞서 발표된 2014~2018년 건강보험 중기보장성 강화계획에 포함됐던 항목이었다. 상대가치점수는 유사 행위 상대가치점수 등을 고려해 132.57점~180.30점으로 제시됐다. 내년에 적용되는 환산지수를 반영하면 보험수가는 1만150원~1만3810원 수준. 복지부는 건정심에서 의결되면 상담 매뉴얼, 사회복지서비스 기관명단 및 연락처 등을 배포할 예정이었다. 추가재정은 19세 미만 임신부의 50%에 3회 적용됐을 경우를 가정해 1억6000만원으로 추계됐다. 그러나 가입자 측 건정심 위원과 일부 전문가들의 이견으로 관리료 신설은 무산됐다. 한 건정심 위원은 "청소년 임신관리 대책으로 보기에 실효성이 의심되는 내용이었다. 복지부가 추후 해당 안건을 다시 올릴 것으로 예측되지만 현 수준의 내용으로는 수용하기 어렵다"고 지적했다.