올해 연구, 약제 사용행태·비급여 관리 등 시의적 과제에 초점 건강보험에 대한 국민적 요구가 커지면서 보험자의 역할도 단순히 보험료 징수와 지급을 넘어 그 영역과 깊이가 확대되고 있다. 한정된 재원을 활용해 정책에 효과적으로 반영시키기 위해서는 재원을 투입할 당위성과 전략을 연구해 그 우선순위를 선별하는 역할 또한 중요하다. 건강보험공단 산하 건강보험정책연구원 이홍균(57) 원장은 보험자의 유일한 연구기관으로서 연구원이 정책과 사업을 조력할 수 있도록 채비에 분주하다. 특히 이 원장은 건보공단이 수립한 '뉴 비전'에 발맞춰 '적정부담 적정보장' 체계의 밑그림을 그리는 데 주력하겠다는 포부를 밝혔다. 약품비 증가와 관련해서는 합리적인 진료비 관리와 비급여를 포함한 약품비 관리 시스템 구축 중요성도 역설했다. 데일리팜은 이 원장과 만나 건강보험과 보장성강화를 중심으로 연구원의 역할과 비전에 대해 들어봤다. -취임 4개월이 지났다. 연구원장 취임 후 관심갖는 건강보험 분야는. = 과거 (여의도연구소) 연구위원 시절과 달리 현재는 연구자들을 지원하고 제대로 수행할 수 있는 조건을 만드는 역할을 해야 한다. 연구원장으로서 관심 가져야 할 부분들은 건보공단 '뉴 비전'에 상당수 녹아 있다. 이를 실제로 실행할 수 있는 기관으로 다지는 일들이 정책연구원의 중점 역할이라고 본다. 중요한 것은 기본에 있다. 적정부담 적정보장 체계를 구축하는 것이 대표적인데, 독일을 예로 들자면 보험료가 우리나라의 2.5배이면서 보장성이 높다. 보장성강화에 맞는 적정부담이 필요한 시점이다. 한편으로는 합리적인 진료비 관리체계와 약품비 관리 시스템이 구축돼야 한다. 이것을 바탕으로 큰 방향에서 보장성 확대를 할 수 있다. 이제 예방건강검진 패러다임으로 '쉬프트' 해야 하는데, 여기에 담을 수 있는 내용에 관심이 있다. 무엇을 통해 무엇으로 어떻게 국민건강을 증진하고 건강수명을 늘리는가에 대한 콘텐츠가 필요하다. 아직은 이 부분이 많이 부족한 실정이다. -올해 연구원의 주요 연구 이슈 또는 중요 쟁점은. = 건보공단이 맡고 있는 여러 분야에 걸쳐있다. 약제의 경우 약에 대한 국민의 행동과 인식 부분에 중점 두려고 한다. 우리나라 국민들은 쉽게 약을 사먹고 빨리 낫길 바란다. 그 사이 불필요한 복용이 많이 일어난다. 일단 감기에 걸려도 주사를 맞거나 약을 사먹으려 하는 '약 좋아하는 사회'인 것은 문제다. 의료전달체계 개선도 주요 쟁점이다. 너무 오래된 주제이긴 하지만 고착화 된 경향이다. 장단기적 협의사항도 있기 때문에 연구원에서 고민해볼 문제다. 정부도 관심이 많아서 우리가 지원사격 할 수 있는 다양한 가능성을 탐색하는 것이 중요하다. 지불제도 개편의 경우 비급여와 연계돼 있다. 모든 나라가 관심 갖는 분야다. 행위별수가나 포괄수가제(DRG)도 마찬가지다. 연구원은 외국 사례를 체계적으로 연구해 지불제도 사안에 기여할 수 있도록 할 계획이다. 올해 연구원에서 꾸린 글로벌협력사업단 활동도 중요하다. 개인적으로 처형이 안과의사인데, 캄보디아 의료봉사활동을 하는 훌륭한 의사다. 지켜보면서 이를 시스템으로 구축하는 게 중요하단 생각을 했다. 전국민이 동일한 건강보험 혜택을 받을 수 있는 제도로서 개발도상국에 우리의 우수한 제도를 소개하는 활동을 하게 될 것이다. 호스피스완화 의료법이 통과되면서 연구원의 정책적 지원도 꼼꼼히 해야 한다. 제도 안착을 위해 많은 교육과 홍보가 필요한 상황이다. 이 밖에 건강검진 사후관리 방안과 장기요양 재가급여 모델 강구 등 제도를 둘러싼 현안을 집중적으로 다룰 계획이다. -최근 비급여 진료비 관리가 특히 부각되고 있다. 보험자로서 건보공단의 역할은. = 세계적으로 사회보험제도로서 건강보험을 운영하는 국가들은 모두 비급여 관리를 최대 과제로 꼽고 있다. 그만큼 매우 어려운 문제다. 보장성이 강화돼도 비급여가 확대되면 보장률은 축소되고 만다. 이상한 현상이다. 우리나라도 그 어느 때보다 보장성이 강화되고 있음에도 보장률은 62%에 머물고 있다. 확실히 비급여 관리가 어느 선까지는 필요하다는 생각이다. 물론 의사가 필요에 의해 비급여를 선택하는 것을 제한한다는 의미는 아니다. 의사만의 독자 영역이 있지만 불필요한 과잉 진료에서 발생하는 비급여 부문은 관리해야 한다는 거다. 건보공단은 병원 원가분석 시스템을 구축해오면서 기본적으로 강한 책임의식을 갖고 있다. 연구원의 역할이 정책적 아이디어에 대한 문제해결(problem solving)인 만큼, 건보공단이 책임지고 비급여를 관리할 수 있도록 조력해야 할 것이다. -보험자의 '브레인'으로서 정책연구원이 지향해야 할 목표는 무엇인가. = 연구자는 책상에만 앉아있으면 안된다는 것이 내 생각이다. 항상 현장 목소리에 귀를 기울이는 자세가 중요하다. 대국민 설문처럼 대대적인 것을 벌일 필요야 없겠지만 연구에 포함시킬 필요는 있다. 연구는 책상의 결과물로만 남아있어선 안된다. 건보공단은 지역에 178개 지사를 보유하고 있고, 각 분야별 실도 있다. 여기서 고민하는 문제들을 들어볼 필요가 있다. 연구 과정에서 현장 목소리를 듣는 것과 그렇지 않은 것은 큰 차이가 있다. 일산병원과 서울장기요양원에는 우리가 연구할 수 있는 많은 콘텐츠가 있다. 이런 연구를 할 생각이다. '포커스 그룹'을 통해 현장 목소리를 반영하는 것도 좋은 방법이다. -지난해 말 기준 사상최고의 건강보험 재정 흑자가 있었다. 누적 분 활용에 대한 견해는. = 집에서 저축을 하지 않는다고 생각해보자. 불안할 거다. 보험자도 마찬가지다. 내년에 무슨 일이 생길지, 천재지변에 비상사태에 대비해야 한다. 현재 건보공단은 35%의 재정적립금이 있다. 1.5개월분 정도인데 급여 미지급금을 포함시키면 더 줄어든다. 일본이나 대만은 3개월분을 비축해둔다. 우리도 법적으론 50%(6개월분)를 비축해야 한다. 연구에 따르면 2025년 재정이 마이너스로 돌아서게 된다. 제도를 지속가능하게 운영하려면 재정적립금은 적정하게 유지돼야 한다. 2000년 초반, 건강보험은 재정 파탄을 경험했고, IMF 시절에는 건보료 수입이 줄어들어 위기를 맞기도 했다. 수입은 정해져 있는데 보장성(지출) 예측은 쉽지 않은 것이다. 앞으로 부과체계 개선과 장기요양 급여확대 등 준비해야 할 것도 많다. 경기변동으로 수입이 줄어들 수도 있다. 그럼에도 불구하고 '흑자가 많으니 여기저기 쓰자'는 생각은 위험하다. 그런 면에서 재정적립금을 충분히 비축하는 것은 건보공단으로선 '작은 보험'을 드는 셈이다. 그렇다고 남는 재정을 많이 비축하는 게 목적은 아니다.

아스트라제네카의 쎄로켈서방정이 제네릭 등재여파로 보험상한금액이 인하되는 등 기등재 의약품의 약가가 내달 줄줄이 하향 조정된다. 21일 복지부에 따르면 기등재 약 중 내달 1일 상한금액이 신규 조정되는 품목은 총 44개다. 구체적으로 최초 제네릭 등재에 따른 오리지널 상한금액 조정 5개 품목, 자진인하 신청 5개 품목(2품목은 2월 중 인하), 사용범위 확대 8개 품목, 리펀드 시범사업 후 위험분담제(RSA) 적용 1개 품목, 사용량-약가 연동협상 완료 1개 품목 등이다. 먼저 쎄로켈서방정50mg 등 5개 함량 제품은 제네릭 제품이 등재됨에 따라 종전 가격의 70% 수준으로 상한금액이 인하된다. 가산기간이 종료되는 내년 2월부터는 53.55% 수준까지 추가 조정된다. 화이자제약의 뉴론틴캡슐100mg 등 3개 함량과 뉴론틴정600mg 등 2개 함량 제품은 상한가가 각각 1% 인하된다. 급여 사용범위 확대에 따른 사전 조정이다. 리리카캡슐75mg 등 3개 함량제품도 같은 사유로 상한금액이 1.5% 인하된다. 삼오제약의 나글라자임주는 리펀드 약가협상 시범사업이 종료돼 내달 1일부터 위험분담제도를 적용받는다. 이 과정에서 상한금액이 190만원에서 188만1000원으로 1% 인하된다. 에자이의 할라벤주는 동일제품군 청구액이 약가협상 예상청구금액보다 30% 이상 증가해 사용량-약가 연동 협상을 통해 상한금액이 3.3% 인하된다. 고려제약 자이피스오디정10mg(17.1%↓), 동국제약 엔카론정0.5mg(33.8%↓), 종근당 테조벨주(21.2%↓), 화이자 라파뮨정 1mg과 2mg(각 30%↓) 등은 자진인하 신청에 의해 조정되는 약제다. 이중 라파뮨정은 인하시점이 이달 24일로 3월1일인 다른 약제와 다르다.

지난 한해 동안 약국에서 카드로 결제된 금액이 전체 업종 중 열번 째로 많은 것으로 조사됐다. 여신금융연구소가 최근 발표한 '2015년 카드승인실적 분석'에 따르면 약국에서 지난해 카드로 결제된 금액은 13조7000만 원으로, 전체 업종 중 10위를 차지했다. 의료 업종 중에서는 종합병원과 병의원을 제치고 1위를 차지했다. 전체 1위를 차지한 업종은 일반음식점으로 87조 원을 기록했으며, 인터넷상거래(63조 원), 공과금 서비스(46조 원), 주유소(42조 원), 대형할인점(33조 원), 슈퍼마켓(28조 원), 국산신차판매(24조 원), 일반백화점(20조 원), 보험(17조 원) 등이 10위 안에 들었다. 약국이 1년 간 승인한 카드결제액은 2013년 12.5조 원, 2014년 13.1조 원에 이어 꾸준히 증가했으며 전년보다 0.57% 증가했다. 약국의 결제 금액은 의료 업종 중에서도 단연 높았다. 종합병원이 9조9600억 원, 일반병·의원이 8조3400억 원, 한방병의원이 2800억 원을 카드승인했다. 약국 승인액이 종합병원보다 4조 원 가까이 높은 것이다. 약국은 절대 결제액수 뿐 아니라 전년대비 5700억 원이 증가, 한방병의원 다음으로 높은 4.3%의 증가율을 보였다. 의료업종 전체 카드승인금액은 32조2800억 원으로 나타났으며, 전년보다 7200억 원 늘어났다. 보고서는 "한방병의원 카드승인금액은 전년대비 14.1% 늘어난 2800억원을 기록, 의료업종 중 가장 큰 폭의 증가세를 보였다"며 "보건복지부의 '제3차 한의약육성발전종합계획' 및 일부 보험사의 민영건강보험(한방 치료비 보장) 상품 출시에 따라 내년에도 한방병의원의 카드승인금액 증가세가 유지될 전망"이라고 분석했다. 이에 대해 부산시약사회 최창욱 부회장은 "약국은 전체매출액 대비 일부분이 이윤으로 남는 다른 업종과 매출 금액에 없이 조제료만 수익으로 잡히는 특이한 회계 구조인데도 카드 결제를 통해 조제수수료가 다른 업종과 같이 집계되고 있다"며 "결국 약국이 신용카드 매출에 상당 비중을 차지하고 있음에도 카드 결제로 인해 상당한 피해를 입고 있는 것"이라고 말했다. 최 부회장은 "전체 카드 승인금액이 늘어나고 있고 약국은 특히 카드 사용량이 다른 의료 업종에 비해 계속해서 늘어나는 추세로, 약국이 지불하는 카드 수수료 역시 늘어나고 있다"며 "높은 카드수수료 문제를 해결하지 않는 한 약국 수익구조는 점점 악화될 수 밖에 없다"고 강조했다. 한편 2015년 전체카드승인금액은 636조8100억 원이며, 전체카드승인건수는 136억8500만 건으로 전년대비 15.1% 증가했다.

보험의약품 상한금액 저가등재 경쟁이 계속되고 있다. 오리지널은 물론 제네릭보다 상한금액이 더 싼 개량신약이 나왔고, 같은 성분·함량 내 최저가 등재 품목도 잇따랐다. 19일 복지부에 따르면 약가산식보다 더 싸게 이달 1일 신규 등재된 이른바 '판매예정가' 품목은 10개 제약사 총 21개다. 먼저 한미약품은 오셀타미비어 성분의 타미플루 개량신약인 한미 플루캡슐 3개 함량을 신규 등재시키면서 약가 산식보다 더 싼 상한금액을 선택했다. 오리지널인 타미플루 뿐 아니라 제네릭보다 더 낮은 가격이다. 한미플루캐슐30mg의 예를 보면, 상한금액은 1211원으로 같은 함량 오리지널인 로슈의 타미플루(1594원), 제네릭인 종근당의 타미비어캡슐30mg(1383원)보다 더 싸다. 또 한독테바와 삼진제약, 한미약품은 각각 테바가바펜퀄캡슐400mg과 페소린정80mg, 페소스타정40mg을 등재시키면서 같은 성분 함량 내 최저가를 갈아치웠다. 테바가바펜퀄캡슐400mg은 470원으로 같은 함량 오리지널 뉴론틴의 상한금액은 487원이다. 테바는 가바펜퀄캡슐 100mg과 300mg도 판매예정가로 등재시켰다. 페소린정80mg의 상한금액은 341원으로 오리지널인 페브릭정(581원)의 58.7%, 페소스타정40mg의 상한가는 203원으로 페브릭정(412원)의 49.3% 수준이었다. 이와 함께 보령제약의 볼르테조밉삼합체 벨킨주3.5mg은 병당 54만90원에 등재됐다. 역시 판매예정가로 최저가 제품인 삼양바이오팜의 프로테조밉주와 동일가였다. 오리지널인 얀센 벨케이드주의 현 상한금액은 70만6000원이다. 또 제이텍바이오젠의 삼산화비소 아시트리주(10mg/10ml)도 판매예정가로 26만1800원에 등재됐는데 오리지널인 비엘엔에이치 트리세녹스주(37만3000원)의 70% 수준 가격이다. 아울러 씨티시바이오는 바레탄정160mg과 바레탄플러스정 2개 함량제품, 로바이드정 등 4개 품목을 판매예정가로 등재시켰다. 또 한국콜마(페북트정40mg), 한독테바(테바옥살리플라틴주사제 2개 함량), 알보젠(오스파인퓨전주(5g/10ml)), 디에이치피코리아(티어린에프점안액(1.05mg/0.35ml) 등도 약가산식보다 싼 판매예정가를 선택했다.

건강보험공단이 우리나라 개발도상국 등에 국가 의료보험제도를 지원하는 전문 국제사업단을 꾸리고 본격적인 해외 지원사업에 나선다. 이 사업은 월드뱅크와 WHO 등 국제기구와 협업하는 형식으로 진행돼, 우리나라 제도 수출에도 탄력을 줄 수 있을 것으로 기대된다. 건보공단은 최근 이 같은 내용을 주 골자로 한 '글로벌협력사업단'을 발족하고 개도국 지원을 위한 기반을 갖췄다. 이 사업은 전국민 의무가입 단일보험인 우리나라 건보제도와 시스템, 적용과정과 인프라 등에 대한 정보와 교육 등을 지원하기 위해 기획된 것으로, 국제기구인 월드뱅크·WHO와 3자 협력 방식으로 진행될 예정이다. 그간 공단은 국제협력부를 중심으로 개도국 국제연수과정을 해마다 열고 신청 국가 정부 관계자들을 연수하는 한편, 견학 방문을 받고 교육해왔다. 이렇게 외국에서 건보제도를 연수·교육받기 위해 공단을 찾는 방문횟수만 한 해 약 30회에 이른다. 이에 탄력받은 공단은 보다 적극적인 국제 지원을 위해 지난해 말 내부 전담인력 14명과 외부 자문단 8명을 선정하고 최근 '글로벌협력사업단'을 발족했다. 사업은 건강보험정책연구원 주도로 진행되며 단장은 이원길 정책연구원 부원장이 맡는다. 사업단 발족에 따라 건보공단은 태국에 ICT 컨설팅과 이집트 제도 적용 지원, 콜롬비아 제도 실행방안 지원을 순차적으로 진행하기로 했다. 가나와 에티오피아의 경우 건강보험 적용을 현지에서 컨설팅하고 있다. 이 외에도 공단은 추후 탄자니아 등 ODA 대상국가로 확대시켜 범위를 넓힐 계획이다. 이 단장은 "월드뱅크의 펀딩이 확정되면 올해부터 지원사업을 본격적으로 진행할 계획으로, 내용이 보다 구체화되면 지원할 국가당 전담 인력이 필요할 것"이라며 "추후 우리나라 의료산업의 수출 디딤돌 역할이 되길 기대한다"고 포부를 밝혔다.

퇴장방지의약품인 바이엘아스피린정100mg 등 12개 품목이 사용장려비용 지급 대상에서 제외될 전망이다. 19일 복지부에 따르면 퇴장방지약으로 지정된 의약품은 이달 1일 기준 총 800개 품목이다. 생산원가보전 대상 712개 품목, 사용장려비용 지급대상 12개 품목, 생산원가보전 및 사용장려비용 지급대상 76개 품목 등으로 구성돼 있다. 복지부는 생산원가보전과 사용장려금 지급 대상으로 동시 지정된 제품 중 12개 품목을 내달 1일부터 사용장려금 지급대상에서 제외하는 방안을 추진 중이다. 이렇게 되면 생산원가보전과 사용장려금 지급 대상으로 동시 지정된 품목은 64개로 감소하고, 생산원간보전 대상은 724개로 늘어난다. 대상품목은 신풍어린이용아스피린정 100mg과 신풍아스프린정500mg, 바이엘아스피린정100mg과 바이엘아스피린정500mg, 로날정100mg과 로날정 등 아스피린제제 6개가 포함돼 있다. 또 정신신경용제인 리버티정 5mg과 10mg, 강심제인 소아용아스콘틴서방정과 아스콘틴서방정, 기타의 소화기관용약인 멕쿨주와 맥페란주사액2ml 등 6개 품목도 사용장려금 지급대상서 제외된다.

정부가 " 건강관리서비스 정책은 민간자본의 숙원을 이뤄주기 위한 것"이라는 지적에 대해 "사실과 다르다"라고 일축하고 나섰다. 일반적인 건강관리 분야는 현재도 민간분야 참여에 제한이 없다고도 했다. 복지부는 19일 보도해명자료를 통해 이 같이 밝혔다. 정부 건강관리서비스 정책이 '기업 시나리오대로 진행되고 있는 것 아니냐'는 의혹을 제기한 경향신문 보도에 대한 해명내용이었다. 복지부는 먼저 "건강관리서비스 목표는 국민의 건강한 생활습관 형성과 관리를 통해 고령화, 만성질환 증가 등에 대응하기 위한 것"이라며 "민간자본 숙원을 이뤄주기 위한 것이라는 내용은 전혀 사실과 다르다"고 했다. 이어 "건강관리서비스 가이드라인은 의료행위가 아닌 운동, 영양 등 생활습관 개선과 관련된 건강관리 영역을 정하는 것이며, 운동, 식습관 개선 등 일반적인 건강관리분야는 현재도 민간분여 참여 제한이 없다"고 했다. 복지부는 원격의료와 연계 의혹에 대해서는 "원격의료는 환자와 의사 간 의료행위이며, 건강관리서비스는 일반국민의 운동, 영양 등 일상 생활습관을 개선하는 내용"이라고 설명했다. 또 가이드라인 제정과 관련해서는 "현행 의료법 내에서 가능한 생활습관 개선과 관련된 건강관리 영역을 명료하게 하는 것으로 가이드라인으로 가능한 범위"라고 했다.

당뇨치료 신약 슈가논정5mg(에보글립틴타르타르산염)의 건강보험 등재가격이 대체약제의 90%로 정해졌다. 새로운 성분의 신약이지만 같은 계열 의약품이 이미 다수 시판되고 있어서 제값을 인정받지 못한 셈이다. 19일 복지부에 따르면 대체약제 가중평균가의 90~100%를 제약사가 수용해 약가협상을 거치지 않고 내달 신규 등재되는 신약은 총 5개 품목이다. 동아에스티의 DPP-4 계열 국산 당뇨신약 슈가논정5mg은 정당 737원으로 책정됐다. 이미 같은 계열의 신약이 시판되고 있는 경우 대체약제 가중평균가의 90%를 제약사가 수용해야 약가협상을 거치지 않고 등재될 수 있다. 동아에스티는 신속 등재를 위해 이 협상생략기준금액을 받아들인 것이다. 한국교와하코기린의 재생불량성 빈열치료제(혈소판감소증치료제)인 로미플레이트주250mcg(로미플로스팀)와 같은 성분의 엔플레이드주500mcg는 각각 42만원과 73만5000원에 등재된다. 새로운 계열의 신약으로 약가협상생략기준금액은 대체약제 가중평균가의 100%이다. 또 글락소스미스클라인의 같은 적응증 치료제 레볼레이드정(엘트롬보팍올라민) 25mg과 50mg은 각각 3만5443원, 6만8880원으로 급여 등재된다. 역시 대체약제 가중평균가의 100% 가격을 수용해 약가협상을 면제받았다.