건강보험심사평가원 부산지원(지원장 주종석)은 지난 20일 강당에서 부산·제주지역 종합병원 심사팀장을 대상으로 간담회를 열었다. 이번 간담회에서는 종합병원 30개소의 심사팀장과 차장 33명이 참석해, 심사평가원의 종합병원 진료비 심사업무 지원 이관에 따른 부산지원 준비현황, 진료심사평가위원회 운영, 심사방향 등에 대하여 정보를 공유하고 토론하며, 궁금한 사항에 대한 질의 응답 시간을 가졌다. 주종석 부산지원장은 "그간 본원에서 관장했던 부산·제주지역 종병에 대한 심사업무를 내년부터 부산지원에서 실시한다"며 "앞으로 종병 관계자분들과 서로 협력·소통하고 차질없이 준비해 안정적인 제도 정착에 최선을 다하겠다"고 밝혔다.

[건강보험 심사체계 심층평가 연구] 진료비 부당청구 방지를 위한 건강보험 심사체계 심층평가 기획재정부 연구를 진행한 전문가들은 건강보험공단과 심사평가원 간 통합 DB 구축과 기능 재조정 외에도 두 가지 개선안을 제안했다. 진료정보 교류시스템 확대와 실시간 모니터링·청구시스템(Real Time System, RTS) 도입이 그것이다. 이 중 RTS는 국민이 부당청구를 실시간 모니터링할 수 있게 하고, 진료·청구 간 시차를 제거해 질병코드 '업코딩' 개연성을 축소하기 위한 실시간 모니터링 체계로 실제 도입 시 파급효과가 상당할 것으로 보인다. 21일 관련 자료를 보면, RTS가 도입되면 의료기관이 진료비를 청구하면 환자·보호자(스마트폰), 건보공단에 자동으로 청구내역이 통보된다. 현재도 건보공단이 우편으로 확인하는 제도(진료받은 내용 안내)가 있지만 진료 후 3~4개월 후에 표본조사 형태로 운영돼 효과가 미흡한 실정이다. 연구진은 "(RTS가 도입되면) 연 14억 건을 넘는 막대한 청구규모에 대응해 국민이 건강보험 재정 감시자가 돼 검증함으로써 의료기관에 대한 경찰효과가 기대된다"고 했다. RTS는 또 진료와 기록, 청구가 동시에 이뤄지는 실시간 청구시스템이라는 측면에서 청구방식의 근본적인 변화를 수반한다. 연구진은 "시차 제거로 업코딩 차단, 무자격자 수진 때도 실시간 자격 점검으로 병원에 '급여제한' 즉시 고지 가능 등 기대효과가 크다"고 했다. 시스템 도입비는 약 3000억원이 소요될 것으로 전망됐다. 연구진은 급여비 심사정보 등 통합 DB 구축·관리 권한을 건보공단에 부여하는 대신, RTS 구축비는 건보공단 적립금에서 부담하게 하는 방안을 검토할 필요가 있다고 했다. 연구진은 RTS 효과적 구현을 위해 진료비 전산 청구 S/W을 개발해 보급하는 방안도 제안했다. '업코딩 조장 S/W 폐지' 목적인데, 건보공단과 심사평가원 주도로 청구 소프트웨어(RTS Client Program)를 직접 개발해 일정기간이 지나면 이 프로그램으로만 진료비 전산청구를 접수한다는 내용이다. 이와 관련 기재부는 효용성, 시급성, 사용자 편의성, 수용 가능성 등의 측면을 감안해 단계적으로 RTS 도입을 단계적으로 추진한다는 실행계획을 내놨다. 먼저 국민들이 모니터링할 수 있는 시스템을 1단계로 우선 구축한다. 기존 진료비 청구 포털 시스템에 '진료·청구 내역 메시지 자동 전송 기능'을 탑재하는 방식이 제안됐다. 이어 다음단계로 RTS 시스템을 개발해 시범 적용한다. 시스템은 건보공단 주도로 심사평가원, 복지부 등과 협력해 개발하는 안을 내놨다. 시범사업에는 보건소나 보훈병원 등 국공립 의료기관이 참여한다. 이후 전면 확대 시행 이전 시범적용 성과를 분석·평가해 의료기관 수용 가능성 타진·협의 및 시스템 확대여부를 검토한다. 이 과정을 거쳐 민간병원 등을 포함한 전국 모든 의료기관을 대상으로 전면 시행한다.

정부가 2차 상대가치 개편을 추진하면서 병의원에 3500억원을 선투입하고, 나중에 환산지수(상대가치점수당 단가)에서 차감하는 방식으로 일부만 회수하기로 해 논란이 예상된다. 21일 보건복지부에 따르면 이번 2차 개편의 목표는 40개 진료과별로 산출된 상대가치점수를 5개 행위유형별로 재개편해 의료행위 간 불균형을 해소하는 데 있다. 행위유형은 수술(139개), 처치(545개), 기능(421개), 검체(1099개), 영상(976개) 등 5개 총 4880개 행위로 구성된다. 이를 통해 현재 원가보상률이 높은 검체(142%), 영상(116%) 검사 분야에서 5000억원 규모 수가를 인하해 원가보상률이 낮은 수술(78%), 처치(85%), 기능(74%) 등으로 이전시킨다. 복지부는 이런 제도개선 동력을 확보하기 위해 검체 등의 수가인하에 상응하는 추가재정 3500억원(나머지 1500억원은 행위재분류로 반영)을 투입한다는 계획이다. 정통령 보험급여과장은 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 "이렇게 되면 검체와 영상 원가보상률은 각각 100%, 수술과 처치, 기능검사 등은 각각 90% 수준으로 조정될 것으로 보인다"고 기대했다. 또 급격한 수가인하로 인한 혼란을 최소화하기 위해 4년간 단계적으로 적용하기로 방침을 정했다. 쟁점은 그 다음이다. 복지부는 4년간 투입되는 재원을 매년 의료계와 건보공단 간 수가계약 과정에서 환산지수를 차감하는 방식으로 회수하기로 했는데, 3500억원(연 875억원) 전액이 아니라 이중 일부만 돌려받기로 했다. 정 과장은 "투입재원 전액 회수를 위해서는 매년 약 0.24%를 차감해야 하지만 구조조정에 따른 장기적인 재정절감 효과와 환산지수 차감에 따른 유형별 영향 등을 고려해 차감수준을 조정하기로 했다"고 말했다. 정 과장의 말을 정리하면 이렇다. 우선 2차 개편에 따른 시스템 효율화와 이로 인한 재정절감 효과를 반영해 환산지수 차감비율을 조정할 필요가 있다. 상대가치점수 조정으로 빈도증가율이 높은 유형에서 낮은 유형으로 점수가 이동하게 되면 건강보험 지출이 감소할 것이라는 추정인데, 4년간 988억원, 8년간 8118억원이 절감될 수 있다고 수치도 제시했다. 상대가치 개편과 무관한 영역까지 환산지수를 차감하는 건 불합리하다는 내용도 있다. 2차 상대가치 개편은 5개 행위유형이 대상이다. 3차 개편 대상인 기본진료료(진찰료, 입원료)는 포함돼 있지 않다. 그러나 환산지수를 차감하게 되면 기본진료료까지 영향을 받게 된다. 이럴 경우 기본진료 비중이 높은 진료과(소아과)나 의료기관은 손실을 입기 십상이다. 또 상대가치 개편 영향을 받지 않는 정액수가(요양병원 및 포괄수가)는 재정투입 효과없이 환산지수 차감만 이뤄져 손해만 입는다. 복지부의 이런 환산지수 차감 필요 논리는 지난 19일 건강보험정책심의위원회에서 전문가로부터 도전받았다. 건정심 소위원회 위원장인 정형선 연세대 교수는 당시 환산지수 차감은 원칙에 맞지 않고, 설령 차감하더라도 비율을 산출하는 방식을 구체적으로 정해야 예측가능성을 높일 수 있다고 지적했다. 또 정액수가를 적용받는 기관이 문제라면 요양병원과 같은 경우 병원에서 분리해 별도 수가협상 유형으로 계약하면 될 일이라고 주장하기도 했다. 이와 관련 정 과장은 "차감비율 등은 공급자와 가입자 등의 공감과 합의가 필요하다"면서 "건정심 소위나 아니면 다른 협의틀을 내년 초 구성해 차감비율 산출방식을 마련할 계획"이라고 말했다. 그러나 1차 상대가치 개편 때와 마찬가지로 상대가치 개편은 재정중립을 기반으로 논의돼야 한다는 점에서 재정투입액의 일부만 회수한다는 복지부의 방향은 가입자들의 저항에 부딪칠 가능성이 커 보인다.

정부가 진료과 중심인 현 상대가치점수를 행위 중심으로 개편하는 상대가치점수 조정을 내년 7월부터 4년 단계적 적용 목표로 추진한다. 수술·처치 등 인적자원 투입이 많은 행위 보상은 높이고, 원가보상률이 높은 검체·영상검사 분야는 수가를 인하하는 내용이 골자다. 보건복지부는 이 같은 내용의 2차 상대가치개편 추진계획안을 20일 건강보험정책심의위원회에 보고했다. 보고내용을 보면, 기본방향은 진료과목 간 갈등 완화를 위해 산출체계를 진료과별(40개)에서 행위유형별(5개)로 전환하는 내용이다. 이 과정에서 검사(영상·검체)보다는 수술·처지 등 인적자원 투입이 많은 행위 행위에 대해 높은 보상이 이뤄지도록 유형별 불균형을 조정하기로 했다. 의과의 경우 원가보상률이 높은 검체·영상검사 분야에서 5000억원 규모의 수가를 인하하되, 이에 상응하는 추가 재정을 투입해 제도개선 동력을 확보한다는 계획이다. 구체적으로 검체.영상 5000억원 수가인하와 건보재정 투입 3500억원 등 총 8500억원의 재원을 마련해 수술·처치·기능검사 원가보상률(지수)을 90% 수준으로 조정하게 된다. 또 급격한 수가인하로 인한 혼란을 최소화하기 위해 4년간 단계적으로 적용하기로 했다. 치과, 한방, 약국은 부문별 의료현실을 반영한 상대가치 점수를 조정하고, 소아가산 정비 등도 병행한다. 세부적으로는 구성요소별(업무량 및 진료비용) 비율변화로 치과, 한방, 약국 등 총 362개 행위에 대해 새로운 상대가치점수를 도출한다. 유형별로는 치과 255개, 한방 71개, 약국 36개다. 또 분구침술(한방), 의약품관리료(약국) 등에 대한 재분류를 추진하고 부문별 특성을 반영해 소아가산 연령기준을 정비한다. 보건복지부는 이 같은 개편내용을 내년 7월 도입하고, 2018년 1월부터 매년 단계적으로 적용하기로 했다. 또 원가조사 결과에 기반한 상대가치점수 조정을 위해 패널 요양기관을 운영하는 등 안정적인 자료수집 체계를 구축하고, 5개 행위유형 내 원가보상률 차이가 큰 분야의 불균형 조정 등을 위해 행위재분류 등을 병행 추진하기로 했다. 행위재분류에는 약 1500억원의 추가 재정이 투입될 예정이다. 아울러 향후 기본진료료(입원료, 외래진찰료) 개편으로 의료기관 종별 기능에 부합(병원-입원, 의원-외래)하는 수가체계 마련도 추진하기로 했다.

고액의 수입을 올리면서 상습적으로 4대 사회보험료(건강·연금·고용·산재보험)를 내지 않은 악성 고액·상습체납자 5100명의 명단과 소속이 오늘(21일) 오전 공개됐다. 이들은 수차례 독촉장과 독촉 안내에도 아랑곳 하지 않고 '버티기'를 해 결국 망신을 당하게 된 것이다. 건강보험공단은 4대 사회보험료를 상습 체납한 고액체납자 5100명의 인적사항을 건보공단 홈페이지에 공개했다. 유형별로는 건강보험 4745명, 연금보험 340명, 고용·산재보험 15명이 공개됐으며 이름과 나이, 사업장 주소와 집주소, 체납기간과 액수 등이 상세하게 나타나 있다. 공개 대상은 건강보험료의 경우 2년 이상 체납된 1000만원 이상인 자, 연금보험료의 경우 2년 이상 체납된 5000만원 이상인 사업장, 고용·산재보험료의 경우 2년 이상 체납된 10억원 이상인 사업장이며 각 보험료 체납액에는 보험료 뿐만 아니라 연체료와 체납처분비, 결손(관리종결)금액이 포함돼 있다. 이 중 데일리팜이 건강보험만 별도로 분리해 사업장명에 의료기관으로 표기된 개인과 법인을 산출한 결과 총 72곳(72명)이 건강보험료를 악성으로 체납해 공개 대상에 오른 것으로 집계됐다. 개인 체납자 중 최고액수로 체납한 의료기관은 전남 목포 소재 J의원으로 9개월 간 무려 1억3674만원을 체납한 것으로 드러났다. 법인 중에서는 전북 남원 지역의 S재단병원으로 34개월 간 2억4860만원의 건보료를 체납해 망신을 당했다. 한편 건보공단 홈페이지에 공개된 이들 고액 체납자 목록에는 이름과 사업장 명칭, 주소 등이 실명으로 게재돼 있다.

환자 발생-신고까지 최대 1주일 단축 기대 감염병이나 유행성 질환이 발생하면 그 즉시 보건당국에 신고될 수 있는 전산 시스템이 개발돼 내년부터 본격 시범운영 된다. 요양기관 전산망에서 '리얼타임'으로 제공되는 의약품안전사용정보(Drug Utilization Review, DUR) 시스템을 이용한 것으로, 현 체계보다 최대 1주일 가량 보고시간를 단축시킬 것으로 기대된다. 미래창조과학부(미래부)는 건강보험심사평가원(심평원)과 협력해 최근 '빅데이터 기반 감염병 발병 조기 파악 시스템'을 구축하고 내년 시범운영을 준비 중이라고 밝혔다. 22일 심평원에 따르면 국내 감염병 감시체계는 병의원 신고를 기반으로 운영되고 있다. 우리나라는 의료기관이 감염병 환자를 진단했을 때 감염병 종류에 따라 지체없이 또는 주간 단위로 질병관리본부 또는 관할 보건소에 신고하는 감시체계를 갖추고 있다. 이 체계 하에서는 인플루엔자와 같이 주간 단위 신고 대상 감염병인 경우 환자 발생 시부터 보건당국 신고까지 최대 1주일이 소요될 가능성이 있다. 이번에 구축된 빅데이터 기반 감염병 발병 조기 파악 시스템은 DUR 실시간 처방 내역 빅데이터를 분석해 감염병 발생 추이를 조기에 포착할 수 있다. DUR 시스템에는 2010년부터 현재까지 51억건의 의약품 처방·조제내역이 축적돼있고 지난해 기준 일평균 약 460만 건의 처방·조제 내역이 전송·처리된다. 심평원은 "앞으로 보건당국에서는 축적된 처방 데이터를 분석해 감염병 의약품 처방 패턴을 도출하고, 패턴과 일치하는 처방내역을 실시간으로 추적해 감염병의 초기 확산 방지에 기여할 것으로 기대된다"고 밝혔다. 미래부와 심평원은 올해 법정감염병 중 건강보험 청구건수 기준 가장 높은 비중을 차지하는 인플루엔자에 대한 조기 파악 시스템 개발을 완료한 데 이어, 내년에는 수족구병, 결핵 등을 추가 지원하고 향후 전체 감염병 대응을 목표로 시스템을 고도화해 나아갈 예정이다. 심평원은 "감염병 발병 조기 파악 시스템은 우선 내년부터 시범운영이 추진되며, 향후 기존 감염병 감시체계에 대한 보완적 시스템으로 활용할 계획"이라고 밝혔다.

박근혜 대통령 비위 의혹과 최순실 등의 국정농단 사건 수사를 위해 설치된 박영수 특별검사팀이 현판식을 가진 21일 첫 칼날을 국민연금에 들이댔다. 특검팀은 이날 오전 보건복지부 연금정책국과 국민연금관리공단을 전격 압수 수색했다. 복지부에는 검사와 수사관 14명이 들어갔다. 이날 압수수색은 삼성 측이 삼성물산과 제일모직 간 합병을 연금관리공단이 승인한 대가로 최순실 측에 자금을 제공한 게 아닌 지 의혹을 규명하기 위한 것으로 알려졌다. 복지부 검찰 압수수색은 전자바우처 관련 사건으로 2009년에도 이뤄진 적이 있다.

[건보공단 '건강보험 의료이용지도 연구' 결과] 우리나라에서 대형병원이 없는 곳의 입원 환자 사망률은 대형병원이 있는 지역 입원 환자들보다 1.3배 높은 것으로 나타났다. 또한 인구이동과 새로운 의료기관이 들어서는 동향이 지속되면서 5년마다 진료권이 변화하고 있었다. 요양기관 입장에서는 입지가 빠르게 변화한다는 것을 의미한다. 건강보험공단은 건강보험 빅데이터를 활용해 우리나라 의료생활권(진료권)을 설정하고 지역 간 의료이용 양상을 비교 분석한 '건강보험 의료이용지도(KNHI-Atlas) 구축 연구 결과를 21일 발표했다. 이번 연구 책임자는 서울의대 김윤 교수다. 연구팀은 지난 10년 간 건강보험 입원 자료 약 8000만건을 분석해 인구 수, 지역 내 의료기관 이용률(자체 충족률), 의료기관까지의 이동시간을 기준으로 전국을 18개 대진료권과 56개 중진료권으로 구분했다. 이 과정에서 연구팀은 인구 이동과 새로운 의료기관 설립 등의 영향으로 5년마다 진료권이 변화한다는 것도 밝혀냈다. 연구팀은 향후 이 연구에서 정의된 진료권을 활용해 관련 연구를 일관성 있게 할 수 있을 것으로 기대했다. ◆대형병원 접근성과 사망률의 관계 =우리나라는 OECD 평균에 비해 인구 당 병상 수가 2배 이상 많은데, 이 중 500병상 미만의 중소병원이 대부분(약 80%)을 차지하고 있다. 연구 결과, 전국 56개 중진료권 중 25개에는 적절한 입원진료를 할 수 있는 500병상 이상 대형병원이 없는 입원진료 취약지인 것으로 나타났다. 입원진료 취약지 주민들은 병원이 많을수록 입원은 많이 하지만, 자체충족률은 낮고 사망률은 높았다. 반면에 진료권 내에 대형병원(500병상 이상)이 있으면, 입원을 많이 하진 않지만, 자체충족률이 높고 사망률은 낮았다. 대형병원이 없는 입원진료 취약지에서 입원 환자 사망률은 1.3배 높았고, 이러한 사망률 격차는 중증질환(1.88배)과 주요 수술(1.44배)에서 더 크게 벌어졌다. 급성심근경색과 뇌졸중 의료이용과 사망률에서는 2004~2014년 사이에 매년 평균 급성심근경색 환자 약 2만명, 뇌졸중 환자 8만5000명이 새로 발생하고 있는 것으로 조사됐다. 여러 병원을 거치지 않고 거주지 내 500병상 이상 병원에서 치료받은 경우를 적절하게 치료받은 것으로 정의할 경우 2014년에 급성심근경색 환자의 19%, 뇌졸중 환자의 21%에서만 적절하게 치료를 받은 것으로 나타났다. 사망률에 영향을 미치는 요인에 대한 분석에서는 500병상 이상 병원을 이용한 경우에 사망률이 낮았고, 다른 요인은 유의하지 않았다. ◆급성심근경색 환자 사망률 = 급성심근경색 환자는 퇴원 후 1년 안에 사망률이 가장 높지만, 외래진료와 약 처방을 지속적으로 받으면 사망률을 최대 약 6분의 1 수준으로 낮출 수 있는 것으로 나타났다. 급성심근경색 환자의 퇴원 후 사망률은 평균은 15%였지만, 지역 간 약 4배나 차이가 났다. 부산이 22.7%로 가장 높았고 전북이 5.6%로 가장 낮았다. 한 의료기관에서 계속 진료를 받을 경우 사망률이 크게 낮아졌으며, 매번 다른 의료기관에서 진료 받는 환자에 비해 사망률이 약 3분의 1 수준이었다. 1차의료를 강화해 퇴원한 급성심근경색 환자를 지속적으로 관리하면 사망률과 의료비를 크게 낮출 수 있을 것으로 해석된다. ◆암 입원진료 자체충족률 및 만성질환 = 연구팀은 2011년부터 2015년까지의 5대암 자체충족률을 분석했다. 지난 5년 간 5대암의 전국 평균 자체충족률에는 큰 변화가 없었다. 2014년 이후 3대 비급여와 4대 중증질환에 포함된 암에 대한 보장성 강화에도 불구하고 수도권 대형병원으로의 집중이 크게 악화되지 않은 것으로 추정된다. 충청 지역과 호남 지역의 자체충족률이 대체로 악화됐지만, 인천 지역의 자체충족률은 대체로 개선된 것으로 나타났다. 대표적인 만성질환인 당뇨 관리에 중요한 당뇨약 처방일 수와 당화혈색소검사, 안저검사, 요단백검사 시행률, 혈압과 콜레스테롤 조절자 비율의 시군구 간에 큰 차이가 있었다. 당뇨는 대표적인 만성질환으로서, 1차의료 영역에서 관리가 잘 될 경우 그로 인한 합병증과 입원을 예방할 수 있다는 특성이 있다. 당뇨 관리에 중요한 치료와 검사의 시행률은 대부분의 지역에서 2010년보다 2014년에 높아지는 경향을 보였지만, 지역 간 비율 격차는 줄어들지 않았다. 시군구별로 가장 큰 차이를 보인 것은 2014년 기준 안저검사 시행률(3.3%)이었으며, 가장 적은 차이를 보인 것은 당뇨약 처방일수(61.5%)였다. 안저검사 시행률의 경우 가장 시행률이 높은 지역(상위 10개 지역 7.2%)과 낮은 지역(하위 10개 지역 1.3%) 간에 5배 이상의 차이가 났다.