영국 사람들은 약국의 금연서비스를 지역사회를 위한 가장 일반적인 보건서비스 영역이라고 생각한다. '금연상담' 하면 약국을 먼저 떠올린다는 얘기다. 실제 2006~2007년 1년간 금연서비스를 제공한 영국의 약국은 전체의 약 36%를 차지한다. 의약품정책연구소 이선미 선임연구위원이 의약품정책연구(5권2호)에 발표한 '영국의 약국 금연관리 사업 소개' 논문의 일부내용이다. 영국 뿐 아니라 유럽연합 소속 국가들 중 노르웨이, 네덜란드, 덴마크, 독일, 벨기에, 이탈리아, 프랑스 등 적어도 12개 국가 이상에서 약국은 국민의 건강한 생활습관을 위해 금연사업 주체로 참여하고 있다. 한국은 어떨까? 복지부가 최근 발표한 금연치료 건강보험 지원사업을 보면, 약국은 금연치료가 급여권역 내로 진입해도 보조적 역할에 머물 수밖에 없다. 건강보험 지원사업에서는 건강보험공단이 지원하는 약값을 금연참여자를 대신해 청구하고 약국관리료로 2000원을 보상받는다. 이후 급여화되면 의사가 써준 확인서나 처방전대로 약을 제공하면서 조제료나 복약지도료 등을 챙기는 게 약국과 약사의 역할이 될 것으로 보인다. 건강 선진국들이 약국을 지역 보건의료서비스 자원으로 적극 활용하는 것과 매우 대조적인 모습이다. 복지부 관계자는 "의약분업 원칙을 훼손하지 않는 범위 내에서 금연치료에 대한 건강보험 지원사업을 진행할 예정이다. 이후 급여 전환돼도 이런 원칙은 그대로 고수될 것"이라고 말했다. 하지만 전문가들 일각에서는 '직능갈등 회피용, 그 이상도 이하도 아니다'라는 비판도 나온다. 영국의 성공사례를 보자. 이선미 선임연구원에 따르면 영국의 대표적인 약국 금연관리 사업은 'PAS(Phamacists Action on Smoking)' 모델이다. 약사는 이 프로그램을 통해 금연참여자에게 금연할 수 있다는 자신감을 불어 넣어주고, 흡연자 스스로 금연하고 싶도록 동기를 부여하는데 노력한다. 필요한 경우 니코틴 대체요법(NRT)을 활용한다. PAS 중재 프로그램에 참여한 그룹과 그렇지 않은 그룹 간 1년 후 금연율을 비교한 한 연구결과를 보면, 참여그룹의 금연율은 14.3%로 대조군 2.7%보다 6배 이상 높았다. 약국의 중재 프로그램이 금연율을 높이는데 매우 효과적이라는 사실을 입증한 것이다. 이선미 선임연구원은 "이 모델에 대한 금연참여자와 다른 보건의료 전문가들의 만족도는 상당히 높은 편"이라고 설명했다. 스코틀랜드의 약국 금연관리사업 성과도 매우 컸다. 'ISD(Information Services Division)' 통계를 보면 2008년 스코틀랜드 지역 NHS 금연서비스에 참여한 5만121명 중 약 44%가 약국에서 서비스를 제공받았다. 일부 지역의 경우 수치가 61~81%에 달할 정도로 서비스 이용자들의 약국 프로그램 선호도는 매우 높은 수준이었다. 약물학적 치료비율을 보면 약국수요가 왜 많은 지 알 수 있다. 대상자의 70%가 NRT를 사용했다. 또 금연치료 약물인 바레니클린을 사용한 비율은 17%, NRT와 바레니클린 병용은 1%로 나타났다. 부프로피온 사용비율은 1%를 밑돌았고, 3%는 아무런 약물학적 치료를 받지 않았다. 나머지 9%는 기록이 없었다. 이에 대해 이선미 선임연구원은 "보건소 중심의 국내 금연클리닉 등의 사업을 보면 접근성이 떨어지는 단점을 극복하지 못했다"면서 "영국 사례를 근거로 우리도 국가 주도적 약국 금연관리 프로그램을 개발해 활성화할 수 있는 방안을 모색할 필요가 있다"고 제안했다. 약사회 측도 같은 맥락에서 금연사업에서 약국참여의 중요성을 피력하고 있지만 의료기관 중심 모형을 모색하고 있는 복지부의 태도는 여전히 완강하다. 약사회 관계자는 "약국은 다른 요양기관에 비해 접근성 뿐 아니라 심리적 장벽이 낮고, 금연관리사업을 비용효과적으로 관리할 수 있다"고 주장했다. 그는 "무엇보다 금연의 약물학적 치료는 니코틴 대체제 제공부터 치료약물 최종투여까지 모두 약국에서 수행된다. 이처럼 금연의 시작과 최종 단계의 관리 지속가능성을 유지하는 약국이야말로 최적의 금연관리 기관"이라며 "약국을 포함한 연계 프로그램을 개발할 필요가 있다"고 주장했다. 가령 의료기관 뿐 아니라 약국도 급여참여자를 등록해 금연을 지원·관리하도록 하고, 만약 금연약물이 필요하거나 금연약물을 원하는 대상자는 의료기관에 연계해주는 방식이다. 성균관대 박혜경 교수도 "금연참여자에게는 약물학적 접근보다 동기부여와 지지가 우선돼야 한다. 스코틀랜드 사례처럼 약물학적으로 접근하더라도 금연보조제로 우선 시도하는 게 부작용 등을 최소화할 수 있는 방안"이라면서 "약국의 역할이 그만큼 중요하다"고 지적했다. *공동취재 = 최은택·김지은 기자

한의사가 사용 가능한 현대의료기기 논란이 양·한방 갈등으로 확산되고 있는 가운데 정부가 '한방 물리요법'에 건강보험을 적용하는 방안을 추진하기로 해 주목된다. 복지부는 3일 건강보험정책심의위원회에 중기 보장성 강화 계획을 보고하면서 2018년도 급여항목에 '한방 물리요법'을 포함시켰다. 국민들의 요구도가 높은 근골격계 질환의 한방치료 분야에 건강보험 보장범위를 확대한다는 명분이다. 구체적으로는 별도 의료기기가 필요없는 운동요법, 한의사 사용이 허용되는 의료기기를 활용한 물리치료법에 대해 건강보험을 적용하기로 했다. 복지부에 따르면 한방 물리치료는 국민들의 요구도가 매우 높은 항목이었다. 2013년 한국의료패널 심층분석에서 물리치료는 한방 외래 다빈도 치료항목 중 2위를 차지했다. 또 2011년 한방 의료이용 및 한약소비 실태조사에서는 한방의료기관 이용자의 20.3%가 물리치료를 이용한 것으로 나타났고, 시급히 급여확대가 필요한 항목 중 2위(13.3%)를 기록했다. 복지부는 "한의사가 사용 가능한 물리치료기 등 의료기기 사용권한과 업무범위에 대한 논의를 거쳐 제도적으로 결정한 뒤, 건강보험 확대범위를 정할 것"이라고 했다. 특히 "근골격질환의 추나요법에 대해서는 효과성 검토, 시범사업 등을 수행하면 타당성을 검증해 단계적으로 건강보험을 적용하는 방안을 검토할 계획"이라고 강조했다.

[뉴스분석] = 중기보장성, 그 많은 돈은 어떻게 쓰고 메우나 2018년까지 건강보험 중기 보장성강화 계획을 실현하기 위해 총 7조4000억원에서 7조5000억원의 재정 지출이 예상됨에 따라 정부는 수입을 늘리고 불필요한 지출을 막는 건보재정 '가계부'를 만들었다. 3일 정부 추산에 따르면 일단 지난해 국정과제 연동으로 시작한 4대 중증질환과 선별급여 도입, 3대 비급여 개선과 노인 임플란트, 본인부담상한제 개선을 제외하더라도, 올해부터 2018년까지 매년 3500여 억원씩 새롭게 재정을 투입해야 한다. ◆재원조달 = 신규 보장성(25개 과제)에 소요되는 재원은 올해 2180억원, 2016년 3500억원, 2017년 3710억원, 2018년 4800억원이다. 재정은 건강보험료로 충당되는데, 일단 올해 보험료 결정분(지난해 6월 결정)의 경우 2000억원이 추가 반영됐기 때문에 여기에 또 다시 추가는 없다. 그러나 2016년부터 2018년까지는 평균 0.9% 내외의 건보료 추가 인상요인이 발생한다. 복지부는 재정 상황을 고려해 적정 인상률을 해마다 반영할 것이라고 밝혔다. 또 건보료 인상 최소화를 위해 정부는 재정을 효율적으로 관리하고, 중장기 재정수지를 고려할 방침이다. ◆재정절감 = 정부는 불필요한 의료비 증가가 우려되는 요양병원이나 혈액투석 등 의료공급 분야 구조개혁으로 새는 돈을 막겠다는 전략도 세웠다. 우선 올해 안에 불법 요양병원을 집중 점검해 악성 기관을 퇴출시키고, 설립기준 등 시설요건을 강화시키는 한편, 불필요한 입원을 억제할 수 있도록 수가체계도 전면 정비할 방침이다. 복지부는 요양병원 환자 중 의학적으로 입원이 불필요한 환자는 20~30% 수준이라고 추정했다. 이에 따라 중증환자를 볼수록 유리하게 일당정책수가를 정비하고, 입원이 필요한 의학적 기준 중심으로 입원요건을 강화시키는 한편, 장기입원은 본인부담금을 올려 억제하기로 했다. 특히 투석병원의 경우 불법적으로 환자를 모집하거나, 의사 수는 최소화 해놓고 과잉진료를 하는 등 부실한 기관을 억제하기 위해 의사당 환자수를 연동시키는 차등수가를 올해 안에 도입해 적용할 방침이다. ◆도덕적 해이 = 보장성강화에 따라 야기될 수 있는 지나친 장기입원이나 대형병원 쏠림현상을 방지할 수 있는 제도 보완이 병행돼야 한다. 이를 위해 복지부는 오는 8월까지 장기입원으로 인한 '입원료 수가 체감제'를 보완해 환자 본인부담도 단계적으로 증가하도록 제도를 보완할 방침이다. '입원료 체감제'는 16~30일 입원하면 입원료의 90%, 31일 이상 입원하면 85%만 수가 산정시키는 기전인데, 본인부담(20%)을 기준으로 보면 16~30일 입원 시 20%였던 반영치를 30%로, 31일 이상 입원 시 30%에서 40%로 높이는 방안을 계획 중이다. ◆전달체계 개선 = 보장성이 강화되면 불거지는 대형병원 쏠림현상에 대해 정부는 협진 활성화를 대안으로 모색했다. 대형병원과 중소병원 간 환자의뢰와 회송을 활성화시키기 위해 협력진료 모델을 개발하고 의뢰-회송 수가를 현실화시키는 것이 주 골자다. 정부는 올해 안에 환자 동의를 전제로 기관 간 진료정보를 공유하도록 하는 한편, 의료인 간 원격자문, 별도 예약관리 시스템 운영 등 제도와 수가체계를 정비할 계획이다.

말기 폐암 판정을 받은 73세 남성 환자 A씨. 그는 25일 동안 병원에 입원해 항암제를 투여받고 인공호흡과 혈액투석, CT검사 등 암 치료를 받아오다 결국 사망했다. A씨의 총 진료비는 3176만원으로 이 중 728만원은 자부담했는데, 급여 부문 본인부담 149만원, 순수 비급여 579만원이었다. 만약 C씨가 생존해 올해 호스피스·완화의료로 건강보험 적용을 받는다면 그의 본인부담금은 44만원으로 무려 94%를 경감받을 수 있다. 행위별수가제에서 일당정액수가제가 적용되기 때문에 불필요한 항암치료 등 각종 비급여 치료비와 검사비, 간병비 부담을 덜게 되기 때문이다. 정부는 이 같이 재난적 의료비 부담과 호스피스 등 주요항목을 건강보험 급여에 포괄시켜 환자 부담을 줄이기로 했다. 단기가 아닌 중기 계획으로, 2018년까지 건강보험 보장률을 5.5%p 높이고 재정 7조4000억원을 투입할 계획이다. 3일 오후 복지부가 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 보고한 '2014~2018년 건강보험 중기 보장성 강화계획'은 크게 ▲생애주기별 핵심 건강문제의 필수의료 보장 ▲고액 비급여의 적극적 해소와 관리체계 도입 ▲취약계층과 사회적 약자 의료지원 강화 등 3대 방향 32개 세부과제로 구성돼 있다. 이 중 4대 중증질환 보장성강화와 3대 비급여, 노인 임플란트 건보적용, 본인부담상한제 개선 등 7개 세부과제는 주요 국정과제에 포함돼 이미 지난해부터 종합계획을 수립, 실행 중이다. ◆생애주기 따른 보장성강화 = 복지부는 첫번째 방향을 생애주기에 따라 국민들이 직면하는 건강상 핵심 문제에 대해 의료보장을 충실하게 제공하는 것으로 설정했다. 먼저 4대 중증질환에 필요한 의료서비스는 이미 발표한 계획대로 모두 2016년까지 건강보험 적용시키기로 했다. 다빈도 질환인 근골격계 질환에 대해 국민 요구도가 큰 MRI 검사나 추나요법 등 한방 물리요법 등에 대해서도 2018년까지 건강보험 적용을 확대한다. 산모 부담이 큰 초음파검사와 출산 시 상급병실 등에 건강보험을 적용하고 제왕절개 본인부담을 내년까지 5~10% 경감시키기로 하고 고운맘카드 이용대상과 기간을 확대하고 난임시술은 오는 2017년까지 건강보험을 적용하기로 했다. 선천성 질환(장애) 조기진단과 치료를 위해 비급여 난청선별검사와 선천성대사이상검사 등에 2018년까지 건강보험을 적용하고, 2016년까지 신생아 집중치료 시 발생되는 비급여 부담을 해소하기로 했다. 청소년 충치예방을 위해 2017년까지 치아홈메우기 본인부담을 완화하고 일명 '레진 충치치료'인 광중합혁 복합레진 충치치료를 우선 2018년까지 12세 이하 아동 대상으로 건강보험 적용시키기로 했다. 올해 안에는 당뇨병 자가관리 소모품 지원대상과 범위를 확대하고 동네의원 교육과 상담 서비스를 제공하고 지역사회 통합 치료모형을 단계적으로 확대하기로 했다. 2018년까지 병적 고도비만 환자에게 효과적 수술치료를 하는 방안에 대해 건강보험을 적용한다. 2017년까지 중중외상 환자를 위한 권역별 외상센터를 전국 17개소에 설치하는 한편 올해 안에 외상센터 이용 중증 외상환자 본인부담을 암환자 수준인 5%까지 경감시킬 계획이다. 2016년까지 결핵 박멸을 위해 치료비는 전액 건강보험에서 지원하는 한편, 2017년까지 감염 예방을 위해 1회용 치료재료 보험 적용 확대와 비유해성 재질 등 환자 안전을 향상시키는 치료재료의 건강보험 적용도 확대된다. 2016년까지 65세 이상 노인 대상 임플란트와 틀니를 보험 적용하는 한편 2017년까지 치매검사에 건강보험이 적용된다. 올해까지 임종 시 1인실, 선택진료비, 간병비 등 호스피스에도 건강보험이 적용된다. ◆고액 비급여 해소 및 억제 = 정부는 고액 비급여를 적극적으로 해소하는 한편, 불필요한 비급여의 증가를 억제하는 관리체계를 도입한다. 세부적으로는 3대 비급여(선택진료비·상급병실료·간병비)는 이미 발표된 대로 2017년까지 실행계획을 차질없이 수행하는 한편 2016년까지 임산부, 2017년까지 만성 간질환자를 대상으로 초음파 검사 건강보험 적용을 확대하기로 했다. 또 2018년까지 척추·관절질환에 시행하는 MRI 검사도 건보적용을 확대시킬 계획이다. 국민들이 진료비용을 알기쉽고 찾기 쉽도록 진료비용 공개를 계속 확대하고, 경제성이 떨어지는 비급여 신의료기술에 대해 본인부담률(50~80%)을 차등화시켜, 우선 급여화하는 선별급여제도를 적용해 비급여 공적관리 기반을 마련하기로 했다. ◆취약계층 건보 지원 = 취약계층과 사회적 약자에 대한 건강보험 지원도 확대된다. 2016년까지 장애인 보장구의 본인부담률을 현행 20%에서 10%로 낮추고 보장구 지원 품목을 추가하는 한편 기준 금액을 높여 대상자를 확대하기로 했다. 본인부담상한제 세분화를 지속적으로 실시하고 오는 2017년까지 농어촌 등 의료 취약지에 지급하는 수가 가산체계를 마련해, 취약지 주민의 본인부담액을 줄일 계획이다. 호흡보조기 임대와 휴대용 산소공급장치 등 가정에서 환자가 스스로 치료하는 재가치료에 대해서도 올해 안에 건강보험 지원을 확대하기로 했다. 이렇게 되면 최소 5.5%p 이상의 보장률 확대가 가능하다는 것이 복지부의 설명이다. 2012년 기준 62.5%에서 계획 완료 시점인 2018년 68%대로 진입하게 된다는 것이다. 복지부는 또한 1인당 고액진료비 상위 50위 이내 질환 보장률은 주요 선진국 수준 평균 80% 이상으로 개선되고, 건강수준 향상과 의료보장의 계층별, 연령별, 지역별 형평성도 함께 제고될 것으로 기대했다. 이를 위해 복지부는 2014부터 2018년까지, 5년 간 약 7조4000원의 건보재정을 투입하기로 했다. 이미 확정한 7개 국정과제를 뺀 나머지 25개 신규보장성 과제는 같은 기간 약 1조4000억원의 재정이 소요될 것으로 예측된다. 재정계획을 이미 수립한 국정과제를 제외하면 2018년까지 해마다 평균 3500억원의 보험 재정이 소요되는 셈이다.

이르면 오는 4월부터 유방재건술에 건강보험이 적용된다. 환자가 진료비 절반을 부담하는 선별급여 방식이다. 또 3월부터는 의료기관 간 원격 협진수가 시범사업이 시작된다. 보건복지부는 3일 제3차 건강보험정책심의위원회를 열고 유방재건술, 초음파·전파 절삭기 등에 대한 선별급여 적용안을 원안대로 의결했다. 또 '2014~2018 건강보험 중기 보장성 강화' 계획과 함께 의료기관 간 원격 협진 건강보험 시범 적용 방향도 보고했다. ◆4대 중증질환 보장강화=건정심은 4대 중증질환 보장강화 계획에 따라 유방재건술 등 5개 항목에 대해 선별급여 방식을 도입하는 등 급여를 확대 조정하기로 했다. 먼저 유방재건술은 본인부담률 50%를 적용해 선별급여 항목에 신설했다. 또 수술이 불가능하거나 위험성이 높아 개흉슐이 어려운 대동맥판협착증 환자 치료를 위해 경피적 대동맥판 삽입술을 본인부담률 80%를 적용해 급여 적용하기로 했다. 복지부는 다만 난이도가 매우 높은 수술임을 감안해 일정 요건을 갖춘 의료기관에서만 실시하도록 제한할 예정이다. 이밖에 뇌종양 등에 의한 간질 수술의 정확성을 높이는 뇌자기파 지도화검사 2개 항목과 외과적 수술 시간을 단축시킬 수 있는 초음파·전파 절삭기도 본인부담률 80%로 급여 전환했다. 이들 항목은 관련 고시 개정을 거쳐 4월부터 순차적으로 시행된다. 복지부는 이번 급여 확대로 유방재건술 1만명, 초음파·전파 절삭기 12만명, 뇌자기파 검사 2개 항목 2000명, 경피적 대동맥판 삽입술 200명 등 총 약 13만2000명의 환자가 혜택을 받을 것이라고 내다봤다. 예상 추가 소요재정은 약 450억원 규모다. ◆의료기관 간 원격 협진 건강보험 시범 적용=건정심은 의료기관 간 원격 협진 건강보험 시범 적용 방향도 논의했다. 구체적으로는 응급환자 등에 대한 협진 활성화를 위해 건강보험을 적용하기로 했다. 다만, 협진이 유형화 되지 않은 점을 고려해 일부 기관을 대상으로 시범 적용을 통해 제도화할 계획이다. 협진 시범 적용은 응급의료기관 간 응급 협진(응급모형), 일반 의료기관 간 의뢰-회송 과정의 협진(일반모형) 두 가지 모형으로 추진된다. 복지부는 각 모형별 시범 수가안을 마련하고 참여 대상 기관을 모집해 약 1년간 적용할 계획이다. 이를 통해 협진 모형, 적정 수가 수준, 세부 기준 등을 마련해 정식 수가로 제도화 할 예정이다. 복지부는 현재 기관 간 협진체계가 비교적 활성화 된 응급의료기관부터 시범 적용 참여 대상을 모집 중이다. 대상 기관이 이달 중 선정되면 3월부터는 응급 협진에 대해 수가를 시범 적용하게 된다. 복지부는 기관 간 협진이 활성화되면 응급 환자에 대한 신속한 전문 응급진료가 가능해지는 등 의료서비스의 질적 수준이 제고될 수 있고, 환자 이송 등 응급의료체계도 보다 개선될 수 있을 것으로 기대된다고 밝혔다.

정부가 건강보험료 부과체계 개편 계획을 전면 중지하고 연내 시행을 백지화시키자, 개편안을 설계해 온 부과체계개선기획단을 이끌어 온 이규식 위원장이 사퇴를 선언했다. 이 위원장은 2일 낮 '사퇴의 변'을 발표하고 복지부의 백지화 이유을 조목조목 반박하며 엉터리임을 주장했다. 무책임한 변명으로 일관한다는 것이다. 앞서 지난달 28일 문형표 장관은 부과체계 개편안 발표를 하루 남겨놓고 돌연 전면 백지화를 선언했다. 개편안을 설계한 부과체계개선기획단에게도 알리지 않은 채 일방적으로 선언한 깜빡 발표였다. 이 위원장은 "1년6개월을 논의했음에도 정부가 충분한 시간을 갖지 못했다는 무책임한 변명으로 일관한다"며 "그간 10%의 표본 시뮬레이션을 시행하고 공론화 시켜 여론을 살핀 뒤 긍정적 반응을 얻어 검증받은 안을 정부가 '국민적 공감대가 없다'며 뒤집은 것을 이해할 수 없다"고 비판했다. 또 문 장관이 올해분 자료를 사용해 시뮬레이션을 한 뒤 내년에 다시 개선안을 만들어 공감대를 얻겠다고 한 발언에 대해서도 "현 정권에서는 부과체계 개선을 하지 않겠다는 소리"라며 쓴소리를 했다. 이 위원장은 "매일 건보공단에 쏟아져 들어오는 건보료 보과체계에 대한 불만 민원이 들리지 않냐"며 "현 정부에선 개선 의지를 기대하기 어렵다는 판단에 위원장직을 사퇴하겠다"고 밝혔다. 다만 그는 "지난해 9월11일 기획단 위원회의 마지막 결정사항만큼은 이행해달라"며 2000만원 초과 금융소득과 소득이 있는 직장 피부양자 보험료 부과 등에 대한 논의 결과 반영을 촉구했다.