물놀이나 나들이가 많은 여름철, 고막천공(H72) 환자가 많은 것으로 나타났다. 연령대는 10대 남자 청소년이 가장 많았으며, 환자 10명 중 3명 이상이 수술을 했다. 건보공단이 2010년부터 지난해까지 이 질환에 소요된 진료비 지급자료를 분석한 결과 지난해 기준 전체 진료인원은 2만2068명으로 남성 1만944명, 여성 1만1124명으로 집계됐다. 이 질환으로 인한 지난해 수술한 인원은 9471명으로, 진료인원 중 약 32.5%가 수술을 받은 것으로 나타났다. 수술인원은 2010년 33.5%에서 지난해 32.5%로 매년 감소하는 추세다. 같은 기준에서 연령별로는 남성은 10대에서 18.7%로 가장 높았으며, 여성은 40대(20.6%), 50대(19.6%) 비중이 높은 것으로 분석됐다. 연령대별 인구수를 보정한 인구 10만명당 진료인원에서는 남성은 10대 이하(68명)가 가장 많았고, 그 다음으로 여성 50~60대(54명), 여성 40대(53명) 순으로 많았다. 또한 10대 남성이 전체 평균보다 약 1.5배 이상 진료인원이 많은 것으로 집계됐다. 2010년부터 지난해까지 이 질환으로 병원을 찾은 환자들을 월별로 분석한 결과 여름철인 7~8월에 진료인원이 높게 나타났다. 고막은 외이도와 고실 사이에 위치한 직경 약 9 mm, 두께 0.1 mm의 얇은 타원형 막으로, 중이에 대한 방어벽이 되고 음파를 진동시켜 이소골에 소리를 전달하는 중요한 역할을 하는 구조다. 여러 가지 원인으로 인해 이 구조에 손상이 생겨 구멍이 발생하는 경우를 고막 천공이라고 한다. 증상으로는 난청이나 이충만감, 어지럼증, 이명, 외상성일 경우 통증, 출혈이 동반될 수 있다. 치료의 경우 크기가 작은 고막 천공은 저절로 막히는 경우가 많기 때문에 보존적인 치료와 경과 관찰을 해볼 수 있다. 한편 이번 분석은 건강보험 급여실적으로 의료급여와 비급여, 한방기관은 제외됐다. 수진기준에서 진료인원은 약국 진료건은 빠졌으며 2014년은 올해 5월 지급분까지 반영됐다.

[100번째 마당] 요양기관 수가협상 부대합의조건 데일리팜 애독자 여러분, 안녕하세요! 주말 토요일 아침마다 찾아뵙는 '친절한 기자의 뉴스따라잡기' 코너가 어느덧 100회를 맞았습니다. 스쳐가는 한 주의 이슈를 콕 찝어 기자들이 더 쉽고 자세하고 재미있게 해설해드리고자 마련했던 서비스 코너입니다만, 아직은 모자란 점 투성이입니다. 애정어린 열독 부탁드립니다. 이번 주 병의원과 약국 등 요양기관 최대 이슈는 뭐니뭐니해도 수가협상이 되겠습니다. 지난 18일부터 시작해 오는 6월 2일 새벽 시한으로 예정된 의약단체와 건보공단 간 수가협상의 클라이막스는 협상 마지막 날이 될 것입니다. 여러분, 수가가 각 단체들이 공단으로부터 확정받은 인상률을 토대로 양 자 협상과 합의를 거쳐 결정된다는 것은 잘 알고 계시죠? 물론 요양기관의 급여수입은 단순히 수가만 잘 받는다고 좌우되진 않지만, 의약단체가 해당 유형을 대표해 벌이는 치열한 협상이라는 점에서 상징적인 의미가 적지 않다 할 수 있어요. 오늘은 현재 수가협상 이슈 중에서도 중심에 있는 부대합의조건(부대조건)을 설명해보려 해요. 명목상 부대조건은 보험자와 공급자 간 협상을 원활하고 원만하게 진행하기 위한 '윤활유' 역할로서, 상호 발전을 도모하기 위해 제안되는 협상 단서입니다. 병·의원, 약국, 치과, 한방 등 유형별로 제각각 벌이는 수가협상이 시작된 이후, 보험자와 공급자는 협상 테이블 안팎으로 갈등이 심했지요. 이들을 대표해 협상을 벌이는 각 의약단체들과 건보공단 간 합의를 보기 위한 매개체가 절실했던 시절입니다. 특히 진료비 비중이 가장 큰 병·의원(병협·의협) 유형이 협상 테이블을 박차고 결렬을 선언하면서 복지부 산하 최종 의결기구인 건강보험정책심의위원회(건정심)에 회부되는 일이 비일비재했어요. 그 여파로 건보공단은 협상력 부재 논란에 휩싸이게 되죠. 결국 공단은 상호 신뢰를 쌓고 합의의 계기를 만들 수 있는 수단으로 부대조건을 생각하게 됩니다. 쉬운 '허들' 하나만 넘으면 예정된 인상률에 '+α'를 덧붙여주겠다는 얘기였어요. 공급자 입장에선 말싸움만 벌이다가 건정심에 회부돼 골치를 앓느니, 차라리 그 편이 낫다는 판단을 하기도 하고, 때로는 그 반대 입장을 고수하기도 하면서 현재에 이르게 됐죠. 시간에 따른 부대조건의 역사는 추후 기사로 설명드릴 기회가 있을 테니, 이번에는 부대조건의 변화 양상에 대해 말씀드릴게요. 올해 벌이는 협상에서 그 특성이 가장 두드러지고 있거든요. 자, 가상의 공간을 상상해봅시다. 여기는 뷔페 레스토랑이에요. 우리 일행은 총 5명. 식성도 제각각, 몸집도 제각각, 나이도 제각각이죠. 누군가 우리에게 "단 1시간동안 여기 있는 음식 중 가장 먹고 싶은 것을 골라오시오"라고 말했어요. 이들이 가져온 음식은 케이크, 라면, 도너츠, 과일 등 그야말로 제각각이었어요. 다음 해에 우리 일행은 또 다시 그 레스토랑에 찾아갔어요. 그런데 이 곳이 고기부페집으로 바뀌었네요. 우린 각각의 취향에 맞게 스테이크, 소고기, 돼지고기, 닭고기, 돈가스를 먹기로 했어요. 여기서 극명한 차이는 뭘까요? 바로 '따로 또 같이'일 겁니다. 바로 이게 이번 수가협상 부대조건의 특성이라고 할 수 있겠습니다. 과거 부대조건은 단순 '윤활유' 역할에 그쳐 사실상 쓸모없는 요식행위 형식도 있었고, 불이행 시 페널티 또한 제대로 설계되지 않아 아무도 책임지지 않은 채 '+α'만 남발되기도 했어요. 공단은 이제 이 부대조건의 형식을 바꾸기로 했어요. 큰 틀에서 대전제를 명확히 하되 각 유형별 특성을 존중해 대전제의 색깔을 유지하는 세부 부대조건을 체결하기로 했죠. 지난해 유형 간 고리를 걸었다가 공급자 측 전략에 휘말렸던 전례까지 합쳐 아예 견고하게 구상한 모양입니다. 이번 부대조건은 지난해 두드러진 이슈로 부상한 목표관리제입니다. 지난해에는 '이름만 바꾼 총액계약제' '짝퉁 총액제'로 불리우며 의약단체들을 아연실색하게 했다면, 이번에는 조금 다른 모양새입니다.(목표관리제에 대한 더 자세한 설명은 2014년 6월 7일자 '뉴스따라잡기 59회-물은 단 한 통…아껴 마실까? 더 많이 요구할까?'편을 참조해주세요.) 지난해 공단이 제안한 목표관리제와 비교해볼까요? 공단은 지난해 의약단체들에게 전유형 타결을 전제로 목표관리제 부대조건을 내걸었어요. 5개 단체 중 어느 한 유형이라도 부대조건을 하지 않겠다고 선언하면, 나머지 모든 유형의 목표관리제도 자연 소멸되는 원리였지요. 이 기전을 공급자 측에 설득할 기회라도 얻고자 했던 공단의 전략이었지만, 결국 덧에 걸리고 말았어요. 그래서 공단은 이 고리를 아예 없앴습니다. 한 유형이 목표관리제 조건을 받지 않더라도, 나머지 유형과는 합의하기 위해서죠. 부대조건 내용 또한 각 유형별 '맞춤'으로 설계해 효용성을 높일 계획입니다. 다만 목표관리제가 큰 틀에서 재정을 절감하는 것이고, 행위별 수가체계인 상황에서 재정 절감은 곧 의료계의 행위량 통제로 이어질 수 있다는 점에서 합의의 가능성에 대해서는 협상단 모두 신중한 입장입니다. 그러나 유의미하고 두드러진 '+α'를 받아내고, 제로섬 협상 우위를 점할 수 있다는 점에서 비교적 행위량에 자유로운 유형의 협상단은 주판알을 튕기고 있습니다. 점점 더 고차원으로 발전하는 부대조건, 이에 맞딱뜨린 의약단체 협상단의 최후의 활약을 기대해봅니다.

내년도 요양기관 수가협상이 절정을 치닫고 있는 가운데, 병원협회가 유력 부대합의조건인 목표관리제를 버리고 '원가 카드'를 만지작거리고 있다. 병협이 목표관리제든, 원가자료 제출이든 양자택일을 한다면 타 유형이 목표관리제를 수용한 것과 동일한 수가 인센티브(+α)를 챙길 수 있기 때문에 병협으로서는 충분히 저울질 할만한 카드다. 건보공단은 그간 유형별 수가협상 테이블에서 병협 측에 누누히 원가자료 '패'를 요구했지만, 병협은 불가능하다는 입장을 고수해왔다. 따라서 이번에 원가자료 부대조건이 합의되면 양 측 모두에게 각기 다른 의미에서의 성과가 된다. 양 측은 원가자료 제출 '미션'을 성사시키기 위해 ABC(Activity-Based Costing)원가를 유의미하게 살펴보고 있다. ABC원가는 활동기준원가계산으로 'Activity' 개념을 도입해 제품별, 서비스별로 각각 활동소비량에 따라 배분하는 계산방식을 일컫는다. 공단에 따르면 ABC원가자료를 산출하기 위해서는 먼저 자료분석 시스템을 구축하고, 대표성 있는 병원들을 골라 이들의 경영 자료를 추출해 분석하는 과정이 수반된다. 공단은 현재 이 시스템을 보유하고 병협의 선택을 기다리고 있다. 이상인 급여상임이사는 데일리팜과 인터뷰에서 "공단은 이미 이와 관련한 시스템을 갖춰놓았다"며 "병원이 하겠다는 동의만 해준다면 곧바로 착수할 수 있다"고 밝혀 이를 부연한 바 있다. 현재 ABC원가를 사용하는 병원은 전국 54곳. 이 중 적정수가 산정을 위한 표본값 도출이 가능한 기관을 추려 협의하는 과정이 전제되는데, 이 과정도 적잖은 시간이 소요될 것으로 보인다. 실제로 병협 이계융 협상단장은 29일 3차 협상을 마친 뒤 "아직 가부결정은 내리지 않았다"며 "ABC원가자료 부대조건을 수행하기 위해서는 병원 54곳 중 대표 기관들을 선정해야 하는데, 양 측 모두 충분히 시간을 두고 접점을 찾아야 한다는 의견을 전달했다"고 설명했다. 이 상임이사도 인터뷰에서 "원가자료는 병원과 논의해서 정확하게 도출하는 것이 중요하기 때문에 그간 의협이나 병협 측에서 자체연구한 부분은 인정할 수 없었던 것"이라며 "우리(공단)와 병협 모두 납득할 수 있는 자료를 공동으로 산출하는 것이 핵심"이라고 강조했다. 한편 공단이 각 유형별 수가협상단 측에 목표관리제 부대조건 수용 검토를 오는 6월 1일 오전 10시까지 요구한 가운데, 병협의 선택에 따라 다른 의약단체들에게 적잖은 충격파가 미칠 것으로 전망된다.

병원협회가 수가협상 벼랑 끝 돌파구를 우회적으로 내비쳤다. 건보공단이 제시한 부대합의조건 가운데 회원들의 정서와 실익을 따졌을 때 목표관리제 카드는 버리고, 대신 원가자료 제출안을 전향적으로 검토하는 중이다. 만약 이 부대조건이 성사되면 가장 큰 규모의 병원급이 많은 인상률을 얻게 돼, 의원·약국 등 나머지 유형에 큰 파장이 미칠 전망이다. 병협은 오늘(29일) 오후 건보공단과 3차 수가협상 자리에 앉아 내년도 병원급 환산지수 가격 결정과 관련한 샅바싸움을 이어갔다. 다른 유형과 달리 병협은 공단으로부터 목표관리제 외에도 원가산정자료 제출에 대한 부대조건을 추가로 제시받았다. 동시에 두가지 안을 받은 것은 아니지만, 계속해서 동시에 거론되면서 양대 부대조건으로 상호 여기는 상황이다. 병협은 타 단체들의 앞선 협상과 동일하게 낮은 수가인상률을 제시받고 부대조건에 대한 토론과 논의를 1시간30분 이상 이어갔다. 논의는 크게 경영난 보전, 목표관리제, 원가자료 제출 3가지 사안을 집중적으로 다뤘다. 이 자리에서 병협 협상단은 진료량 분석 결과 5.6% 가량 인상이 필요하다고 공단 측에 의견을 피력했지만 공단은 이를 받아들이지 않았다. 목표관리제의 경우 사실상 총액계약제라는 정서가 짙게 깔려 있어서 '+α'분을 받더라도 실익이 없다는 판단이 병협 내부적으로 선 것으로 보인다. 이계융 단장은 "우리에게 수용가능한 목표관리제 수준은 있을 수 없다"며 "공동 연구든, 적용이든 마른 수건 짜기일 뿐 '오케이'할 수 있는 사안이 아니다"라며 사실상 불가 입장을 피력했다. 다만 남은 한 카드인 원가자료 제출안은 ABC(Activity-Based Costing) 원가자료를 유의미하게 검토하고 있는 모양새다. ABC원가제도를 사용하는 54개 병원을 대상으로 진행하는 안으로, 표본값에 대한 논의 등 접점을 찾는 과정이 담보돼야 한다. 이 단장은 제안한 측이 어느 쪽이냐는 기자의 물음에 연신 즉답을 피하며 "아직 가부를 결정한 게 아니다. ABC원가자료에서 적정수가를 산정하는 표본값에 대한 논의와 충분히 여유를 두고 접점을 찾아야 한다는 논의가 오고갔다"고 말했다. 특히 타 의약단체와 달리 두 가지 부대조건을 받아 부담이 가중됐던 병협은 이를 되려 '판 뒤집기'를 하면서 호재로 돌릴 수 있는 기회를 얻었다. 목표관리제만 받은 단체에 비해 실익을 따져 선택을 할 수 있는 방법을 택한 것이다. 이 단장은 "두 부대조건을 별도로 적용하는 지, 일괄적용하는 지를 공개할 상황은 아니지만, 성실히 임하기 위해 고민할 뿐"이라며 즉답을 피했다. 한편 모든 유형의 단체들은 오는 1월 오전 10시까지 목표관리제 등 부대조건 수용여부에 대한 답변을 공단 측에 알리기로 예정돼 있어, 추후 있을 재정운영위원회 소위원회의에서 유형별 '+α'에 대한 구체적인 폭이 그려질 것으로 전망된다.