의료계 내부에서 해결되지 않은 주제 '카바'를 이야기 하는데, 드라마 한편이 생각났다. 드라마를 보자. 한 농부가 무엇인지 모르는 씨앗을 뿌린다. 결국은 감자지만, 사람들은 싹이 날때까지 감자인지 모른다. 물을 주고 볕을 받으면 싹을 보일 생물이라는 것을 알았기에, 사람들은 씨앗의 싹이 자랄때까지 물을 준다. 시간이 지나고 꽃이 피면 "아, 감자였구나" 깨닫게 될 것이다. 드라마 '뉴하트' 최강국의 실제 주인공은 송명근 교수다. 요즘 말을 빗대면 명의라고 한다. 수 천건의 심장 대동맥판막질환 수술을 한 '명의' 송명근 교수가 씨앗을 뿌리게 된다. '카바'란다. 문제는 감자와 '카바'가 다르다는 거다. 감자는 볕을 보고 물을 먹으며, 살아간다. 이 같은 생물은 곧 죽든지 살 것이다. 그리고 감자가 죽으면, 끝까지 정체를 몰랐을 것이고, 살았다면 감자라는걸 알 것이다. '카바'가 생물과 같이 물과 볕으로만 삶을 보는 생물학이면 좋았을 것이다. 하지만 '카바'는 과학이다. 육하원칙도, 인과관계도, 사람의 삶과 죽음도 입증 되지 않으면 통하지 않는 과학이다. 이제 그 과학을 입증할 때가 됐다. "내가 곧 법이다"라는 방식은 80년대 한국의 의료다. 8건의 동물실험으로 "만족했다"라는 말을 하면 안된다. 80건, 아니 800건의 동물 실험을 하고도 "더 해야겠다"라는 과학자가 돼야 하지 않을까한다. "3000건 이상 대동맥판막질환술을 한 사람이 좋다는 시술이다"라는 말은 비과학적인 말이다.

예상대로 협회 집행부 구성은 요원했다. 부이사장 추천을 받은 제약사 중 CJ를 뺀 모든 업체들이 집행부 참여를 고사했기 때문이다. 윤석근 협회 이사장은 집행부 구성을 무기한 연기하고 상위제약사들의 회무 참여를 기다리고 있다. 또 용퇴도 심각하게 고민하고 있다. 반면 전임 집행부는 윤 이사장의 용퇴가 없으면 집행부 참여는 하지 않겠다는 강경한 입장을 굽히지 않고 있다. 상황이 이렇게 되면서 제약협회 파행운영은 3개월째 이어지고 있다. 해결점이 보이지 않는 협회는 급기야 상위제약사들의 '신설 협회 창립'이라는 새로운 국면을 맞고 있다. 그러나 윤 이사장도 어쩌면 일괄 약가인하의 또 다른 희생양이라 할수 있다. 소송참여가 부담스러웠던 상위제약사들에게 협회 이사장 선출은 소송을 거부할 좋은 명분을 만들어 준 것일 수도 있다. '불편한 진실'이라는 말이 딱 어울린다. 과연 윤 이사장 용퇴만이 협회 정상화를 위한 유일한 방법인지는 모두가 고민해야 한다. 물론 윤 이사장이 모든 상황에 적절하게 대처하지 못한 것은 누구나 인정하는 사실이다. 하지만 그렇다고 해서 제도권 밖에서 용퇴를 요구하는 것은 옳지 않다. 이사회 투표를 통해 새로운 이사장이 선출됐고, 모든 과정은 정당했기 때문이다. 도의적인 책임을 지고 윤 이사장에게 사퇴를 강요하는 자체가 가혹한 방법이다. 정상적으로 제약협회 이사장이 뽑혔고, 새로운 집행부 구성을 하는 과정이기 때문에 상위사들도 이제는 협회 집행부에 들어와야 한다. 일단 들어와서 산적해 있는 업계 현안과, 이사장 문제를 하나하나 풀어나가야 한다. 윤 이사장의 거취 문제도 제도권 안에서 논의돼야 한다. 제약협회 정상화를 위해서 이제는 상위제약사들이 발빠르게 움직여야 한다. 특정인에게 일방적인 책임이 있다고 어느 누구도 말하지 못하는 상황이다. 마음을 열고 진지하게 협회 미래를 위해 논의해야 한다.

최근 국내에 약 250여명의 환자가 있는 PNH라는 희귀질환에 쓰이는 솔리리스(Soliris, eculizumab)라는 약에 대한 약가 협상이 결렬됐습니다. 변변한 치료제가 없어서 고통받고 있던 환자들에게 희망이 되었던 신약이 그림의 떡이 된 상황입니다. 환자들의 입장에서 먹을 수 없는 약은 약이 아니기 때문에 적극적인 협상과 약의 공급을 원하고 있지만, 일 년에 5억원에 달하는 약값이 복지부에게는 큰 부담이 되는 것 같습니다. 새로운 치료기술이나, 의료기, 신약 등이 나올 때마다 그 가격을 정하는데 많은 진통이 있고, 그 과정에서 환자들은 목숨을 담보로 힘겨운 투쟁을 해야 하는 일이 반복되고 있습니다. 국민의 건강과 건강보험 재정의 유지를 위해 복지당국에 약가협상에 최선을 다해줄 것을 요구하는 것은 당연한 일입니다. 그러나 의약품의 적정한 가격과 효용에 관한 논란은 계속 되고 있어서, 질병에 걸렸을 때 그에 대한 적절한 치료법으로서의 의약품은 누구나 공평하게 누릴 수 있어서 한다는 의약품 접근의 관점에서 다각적으로 살펴볼 필요가 있습니다. 먼저 고려할 것은 의약품의 적절한 가격입니다. 제약사들이 항상 하는 얘기는 신약의 연구개발에 천문학적인 비용이 들어간다는 것인데 실제 R&D비용이 얼마인지에 대해서는 대답하지 않습니다. 여기에 더해 제약사들은 R&D비용보다 막대한 마케팅 비용을 사용함으로서 그 설득력을 잃고 있습니다. 약효에 따른 가격의 적정성 문제도 있습니다. 상당수의 신약은 이전의 치료제보다 월등한 효과를 보이는 혁신적 신약보다 기존 치료제보다 나아진 효과를 입증한 것에 불과한 경우가 훨씬 많습니다. 그럼에도 불구하고 신규 의약품은 기존 치료제보다 높은 약가를 인정 받고 있습니다. 혁신적 신약에 대한 구분도 모호하고 실제 약효가 가격 결정 기준이 되지 않는 점은 일반적인 상식으로는 이해하기 힘든 부분입니다. 다른 기업에 비해 제약사의 수익률이 월등한 것을 보면, 이런 문제들 이외에도 여러 가지 문제가 있음을 알 수 있습니다. 이런 가격의 문제와 더불어 제약사들의 사회적 책임에 대한 문제도 고려해야 합니다. 제약사의 사회적 책임이 다른 기업들과는 구분되는 이유는, 신약으로 인한 공공의 이익을 감안하여 이미 개발 과정에서 다양한 세금감면과 조세 혜택을 받고 있고 각종 정부기관과 공적자금이 지원되고 있기 때문입니다. 최근 항암제와 희귀의약품 등 수요는 적지만 환자입장에서는 꼭 필요한 의약품들의 생산과 수입이 중단되어 문제를 야기하고 있는데, 각종 혜택에 따르는 사회적 책임은 외면하고 공공의 이익과는 무관하게 돈이 되는 의약품의 생산과 판매에만 몰두하는 제약사들은 비난받아 마땅합니다. 제약사의 이윤을 보장하기 위한 특허와 이를 통한 20년간의 독점 판매 혜택에도 문제는 있습니다. 법적인 관점에서 보자면 제약사의 사적 이익을 추구하는 특허권은 사법상 인정되는 사권이며, 국가의 법질서나 공공의 이익과 부합되는 경우에만 인정됩니다. 즉 공공의 이익에 의한 제한이 내포되어 있다고 볼 수 있는 권리이기 때문에 강제실시 등의 방법을 통해 제한이 가능합니다. 실제로 최근 인도의 특허청은 넥사바의 특허권에 대해 강제실시를 허용하였고, 중국도 개정된 특허강제실시허락방법을 발표하고 시행을 앞두고 있습니다. 인도와 중국 이외에도 영국, 태국, 브라질, 말레이시아, 베트남, 모잠비크, 잠비아 등에서도 긴급사태나 공공의 이익을 위하여 제약사의 특허권을 제한하고 있습니다. 특허가 공공의 합리적인 요구를 충족하지 못하거나, 합리적인 가격에 공공에게 사용될 수 없을 경우 제약사의 특허권보다 국민이 건강권을 우선시하는 국가들이 많은 상황에서 한국은 유독 소극적인 자세를 취하고 있습니다. 거기에 더해 최근 체결된 FTA를 통해 특허권의 기간이 더 연장되거나 자료독점권이 인정되는 등 지금도 지나치게 높은 제약사들의 이윤은 더 보장되고, 이에 따른 국민의 건강권은 크게 위축될 것으로 보입니다. 건강보험 재정까지 위협할 수 있고, 국내 제약사들에게도 큰 압박이 될 가능성이 커서 한국 국민들의 의약품 접근은 어두운 미래를 보이고 있는 상황입니다. 이런 여러 가지 문제들이 얽혀있는 국민들의 의약품 접근에 관한 문제의 해결은 결국 정부의 정책과 국민의 인식에 따라 변화할 수 있습니다. 국가의 존재 이유는 개인이 대처하기 힘든 모든 위험에 대한 안전의 보장이므로, 국민건강보험과 같은 공공의 부조를 통해 개인이 대처하기 힘든 수준의 사고나 질환에 대해 국민을 지원하고 보호하는 것은 당연한 의무입니다. 지금 이 시간에도 죽어가고 있는 환자보다 제약사의 이윤을 중시하는 국가, 차라리 이민을 가서라도 약을 써보고 싶은 마음이 드는 국가는 존재할 이유가 없습니다. 정채과 더불어 국민들의 인식 전환도 중요한 문제입니다. 솔리리스 뿐 아니라 연간 22억 이상의 비용이 들어갈 수도 있는 혈우병을 비롯한 희귀난치질환자들의 진료비에 대해서 각 환자의 생명의 가치를 언급하고 효율성이나 적정성을 논의하는 한, 우리 모두는 언제든 닥칠 수 있는 위험에 무방비로 노출될 수 밖에 없습니다. 건강권의 보장을 위한 의약품접근은 공익과 사익의 갈등이 아니라 생명과 이익의 갈등입니다. 돈이 없어서 적절한 치료를 하지 못하고, 적절한 의약품을 사용하지 못해서 죽어가고 있는 사람들에게 관심을 기울이고, 그런 비참하고 억울한 죽음이 생기지 않도록 약간의 희생은 기꺼이 감수할 수 있다는 인식의 전환이 이익보다 생명을 존중하는 출발점이 됩니다. 더 나아가서, 국경없는 의사회는 이 시간에도 전 세계의 의료적 도움이 필요한 사람들에게 긴급구호를 제공하고 있습니다. 또 미국의 UAEM(필수적 의료처방을 위한 대학 동맹)은 빈곤국 국민들의 의약품 접급권을 위해 노력하고 있습니다. 타국의 자연재해로 인해 고통받는 사람들을 안타까워 하고 도움을 주고자 노력하는 한국인들 가운데 그런 의사와 대학들이 많아지고 국민적인 지지를 받게 되는 미래를 기대하는 것은 불가능한 일만은 아닐 것입니다.

정부의 이번 일반의약품 가격 조사를 보면서 정말로 제약산업 육성 의지는 있는지 새삼 되묻게 된다. 처방약 가격인하로 막대한 피해가 예상되는 제약업체에 당근은 커녕 회초리를 드는 격이다. 제약업체에게 씌워진 혐의는 처방약 약가인하 보전책으로 일반약 인상을 했다는 것인데, 도대체 무엇이 잘못됐다는 것인지 이해할 수 없다. 일반의약품 가격 설정은 정부가 통제하는 보험약가와 달리 기업의 고유 권한이다. 물론 인상 과정에서 담합 혐의가 있다면 문제가 되겠으나, 기업의 경영 방어책으로 가격을 인상했다고 해서 불법혐의로 예단해 접근할 사안은 아니었다. 더구나 우리나라 일반의약품 가격은 소비자가 걱정할만큼 오르지도 않았다. 최근 몇 년 사이 폭등한 생필품과 비교할 때 다수의 일반의약품은 가볍게 약국에 들러 살만큼 서민적이다. 정부가 이번 조사를 계기로 일반의약품 가격도 협의의 대상으로 삼고자 한다면 제약업체의 상실감은 더욱 커질 수 밖에 없다. "이 나라에서는 제약업은 하지 말라는 것 같다"는 업계 관계자들의 푸념이 그저 엄살만으로 들리지는 않는다. 혁신형 제약 선정을 통해 제약산업 육성의지를 보였던 정부의 태도가 그저 보여주기식은 아니라고 믿는다. 정부가 진정 제약산업에 대한 육성의지가 있다면 기업이 자유롭게 시장경쟁을 할 수 있도록 지원도해야지, 무작정 막아서기만 해서는 안 될 것이다.

"자신들의 이익 앞에선 환자 건강이나 권리에 무관심할 수 있는 의사에게 어떻게 자신의 몸을 맡길 수 있겠는가?" 노환규 의사협회장 당선자가 지난 9일 주재한 37대 집행부 출범준비위원회 회의직후 환자단체가 내놓은 성명서 중 일부내용이다. 준비위는 이날 회의에서 환자의 선택과 등록절차 잔존, 환자 개인정보 누출위험, 보건소 개입 가능성, 적정성 평가를 활용한 일차의료기관 통제 등을 거론하며 제도 불참의지를 재확인했다. 일차의료 활성화와 만성질환 관리를 통해 국민건강을 향상시킨다는 목표로 정부와 의료계가 손 잡고 수년간 숙의해왔던 정책을 일방적으로 파기하겠다는 것이다. 사실 만성질환관리제는 제도의 형태와 용어가 변모하기는 했지만 의사협회가 복지부에 먼저 제안했던 정책의제였다. 의원급 의료기관 수가 신설 방편으로 전담의를 두고 만성질환자를 관리하자는 게 그 단초였고, 일차의료활성화 TFT 논의과정에서 선택의원제로 이름이 바뀌었다가 만성질환관리제로 최종 결론 난 것이다. 이조차 의료계의 강력한 반발로 등록절차가 사실상 사라지고 복수의원 선택도 가능해졌다. 무엇보다 이 제도는 만성질환 관리의 게이트키퍼로서 일차의료기관의 역할과 기능을 바로 세우고 자리매김할 수 있는 토대를 제공할 수 있다는 점에서 의료계도 활용할 부분이 많아 보인다. 일부 우려와 개선점이 있다면 정책에 적극 참여하면서 고쳐나가야 할 것이지 어깃장만 놓을 일이 아닌 것이다. 더구나 복지부 해명대로라면 준비위가 만성질환관리제에 반대하는 이유들은 상당부분 오해에 기반한다. 보건소는 만성질환관리제 적용대상이 아니기 때문에 이 제도로 인해 일차의료기관과 고혈압, 당뇨환자를 두고 경쟁할 이유가 없다. 또 보건소에 제공하는 환자 정보도 참여 의료기관이 아닌 환자가 건강관리서비스를 받기위해 자율적으로 신청하는 것이다. 적정성 평가를 통한 일차의료기관 통제 강화부분은 만성질환관리제와 별개로 운영되는 평가시스템을 접목시킨 것이지 새롭게 도입되는 것도 아니다. 지금은 건강보험 재정위기가 또다시 고개를 들고 있는 상황에서 지속가능한 공보험체계를 확고히 하기 위해 정부와 의료계가 그 어느때보다 손을 맞잡아야 할 시기다. 의료계가 눈에 보이는 이익을 위해 사사건건 정부 정책에 돌만 던진다면 환자와 국민의 건강지킴이라는 존재이유와도 배치될 수 있다. 노환규 집행부가 만성질환관리제 참여거부 입장을 철회하고 전향적 자세로 복지부와 대화에 나서야 하는 이유다.

작금의 약사사회는 총체적 난국에 처해있다고 볼 수 있다. 외부의 도전에 적절히 대처할 수 없을뿐더러 내부적으로도 심각한 불신과 분열의 조짐이 역력하다. 이런 난국은 왜 초래되었고 또 어떻게 될 것인가? 또 어떻게 헤쳐 나갈 수 있을까? 필자의 생각은 약사회가 오랜 시간 개혁의 과제를 미루어온 것이 작금의 총체적 난국의 진정한 원인이라는 것이다. 카운터를 고용하여 몸이 아파 심약해진 사람들을 상대로 무조건 팔고 보는 상술이 대형약국가를 여전히 지배하고 있다는 사실, 그리고 그러한 시대착오적인 파행을 약사사회가 제 때 적절히 제재하지 못한 사실이 자기혁신의 부족을 의미한다고 보는 것이다. 신현택교수를 중심으로 마련하여 복지부에 제출되어 있는 KGPP시안에는 사실 약사사회의 수많은 현안에 대한 대안이 들어 있고 그것은 또한 글로벌 스탠다드에 닿아있다. KGPP시안의 핵심은 INPUT을 중심으로 안이 짜여져 있다는 사실이다. 대형약국의 카운터 중심 영업에는 약국에서 고용할 수 있는 종업원의 수를 약사수에 연동시켜 1:1의 비율을 넘지 못하게 하고 있다. 또한 고용된 종업원의 신상정보가 약사회에 수집됨으로써 불법행위와 연관된 전력이 있는 종업원의 파악이 가능해지도록 하고 있다. 복약지도의 부실 문제역시 약국에 투입된 약사인력이 충분한 복약지도를 감당할 수 있는 수인지를 중심으로 평가한다. 또한 일반의약품의 원활한 공급을 위한 측면에서도 1층 대로변을 중심으로 필요한 일반의약품 진열공간이 충분한 약국이 좋은 평가를 받을 수 있게 함으로써 약국이 일반의약품의 공급 측면을 소홀히 하지 않도록 하고 있다. 종업원의 업무 한계에 대해서도 KGPP는 분명한 안을 담고 있다. 약사법에는 약사가 아니면 약의 조제와 판매를 할 수 없도록 되어 있지만 약사업무의 단순보조에 대해서는 분명한 한계가 정해져 있지 못한 것이 현실이다. KGPP는 보조원의 조제나 단순 판매업무를 엄격하게 금지하는 대신 수련받은 범위내에서 개인별로 한계를 서면으로 정하여 수행하되 약사의 면대면 지휘감독 하에서 수행할 것, 또한 꼭 약사만 해야 할 업무 즉 약에 대한 상담이나 복약지도 등은 어떤 경우에도 할 수 없도록 하고 있고 이것은 외국 GPP안과 동일한 것이다. KGPP안의 또 한가지 특징은 이게 관에 의한 강제적 조항이 아니라 민간 평가기관의 설립을 전제로 한 자율적 평가 시스템이라는 점이다. 민간 자율 평가시스템이 강제적이지 않아 실효성이 부족하다고 느낄 수 있지만 자율적 공간을 확보함으로써 지금 약사사회를 괴롭히는 수많은 외부 감시기관들의 적절치 못한 간섭에서 자유로울 수도 있거니와 약국의 실상을 잘 반영할 수 있기 때문에 실질적이고 내실 있는 평가가 가능해 진다. KGPP의 평가가 좋은 약국을 선별하고 소비자를 보호한다는 신뢰가 생기면 약사사회는 진정한 전문적 자율성의 공간을 경험할 수 있게 될 것이다. KGPP의 도입을 지금 적극적으로 고려해야 하는 이유는 일반의약품 편의점 판매에 대해서 그래도 나은 대안을 KGPP가 제공하고 있기 때문이다. 야간시간대에 약의 공급이 원활해지기만 하면 약국의 공간적 접근성은 세계 어느 나라보다도 양호한 편이기 때문에 일반약 구입불편은 크게 해소할 수 있다. KGPP가 판매 보조원인 약사의 면대면 감독 하에서만 보조업무를 수행하도록 되어 있지만 스마트폰이나 화상전화 등 약사의 유무선 지원 기능이 항상 열려있기 때문에 이런 장치를 유지하는 전제에서 판매 업무를 야간에 한하여 수행가능 하도록 한다면 이것이 약에 대한 아무런 교육도 경험도 없고 사후 대책도 없는 편의점 판매보다 못한 대안일리는 없다. 여기에 외국과 같이 야간의 의약품 구입에 대하여 일정한 할증 가격을 받을 수 있도록 하여 야간 개문의 수익동기를 강화해 준다면 이것은 한층더 현실적인 대안이 될 수 있다. 정부는 의약외품의 편의점 판매를 해보니 부작용 보고가 별반 늘어나지 않았다는 옹색한 이유를 제시하며 일반의약품 편의점 판매를 지속 강행할 뜻을 밝히고 있다. 하지만 한국의 의약품 부작용 보고는 지극히 저조하여 현실을 반영하지 못하고 있으며 특히 약국에서 발생되는 의약품 보고에 대해서는 제대로 된 독자적 보고채널조차 마련되어 있지 않아 보고를 하고 싶어도 할 수 없는 실정이다. 이런 상황에서 약과 관련된 역학적 현실을 파악하고자 한다면 일정 응급기관을 대상으로 기획된 전수조사와 같은 적극적 조사사업을 통하지 않으면 아무런 의미있는 결론도 얻을 수 없는 현실이다. KGPP시안이 많은 개혁적 내용을 담고 있음에도 불구하고 이것의 도입이 한번도 진지하게 논의되지 못한 것은 약사회 집행부의 개혁의지 부족이라고 볼 수밖에 없다. KGPP의 도입을 생각하면 우선 내약국의 불리함을 먼저 고려한다. 카운터 종업원의 고용을 더 이상 할 수 없고 층약국의 입지, 약사 수의 부족을 먼저 걱정한다. 이렇게 개혁을 거부하는 흐름이 지속된 결과 약사사회는 총체적 난국이라는 지경에 이르게까지 되었다. 하지만 역으로 보면 이런 총체적 난국이야말로 약사사회를 개혁하고 KGPP와 같은 선진적 제도를 도입할 수 있는 유일한 기회일수도 있다. KGPP는 긴 시간의 호흡으로 매우 점진적인 실행과정이 진행될 것이기 때문에 천천히 바꿔 나가면 되는 것이다. 약사 수는 많아질 것이고 6년제 졸업생들은 더 풍부한 복약지도 콘텐트를 갖추고 기성약사들을 지원할 것이다. 이미 우리나라에서도 상담업무 중심의 카운터를 척결하자는 단일 목표 운동이 일어난 적이 있었지만 GPP는 한 가지 개혁과제가 아닌 총체적인 서비스질의 향상을 목표로 하는 전면적 개혁안이다. 이미 미국이나 일본 같은 나라도 도입한 GPP제도라면 우리나라가 도입하지 못할 이유는 없다. 무엇보다 일반약 편의점 판매에 대하여 열위의 대안이 국회에 제출된 상태로 새로운 소집을 앞둔 현 시점에서 보다 우월한 대안을 마련하고 제출함으로써 새로운 국회가 국민의 안전성을 해치지 않고 편의성을 증진시킬 입법이 가능하여야 할 것이다.