민간보험사기로 인한 건강보험 급여비 환수액이 최근 2년간 3배 이상 증가한 것으로 드러났다. 국회는 복지부와 건강보험공단, 금융감독원 등이 정보를 공유학 공동 조사를 확대하는 등 전방위적인 종합대책 마련이 시급하다고 지적했다. 1일 국회 보건복지위원회 소속 새누리당 장정은 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 잘에 따르면 고액의 입원보험금을 노린 허위·과다 입원(소위 '나이롱 환자')이 급증하고 있는 실정이다. 실제 적발금액은 2012년 443억원에서 2014년 735억원으로 64.3% 증가했다. 보험사기 방법도 더 지능화돼 병원사무장과 보험설계사 등이 브로커 역할을 주도하는 조직적인 보험사기가 성행하고 있다는 게 금융감독원의 설명이라고 장 의원은 밝혔다. 병원관계자·보험설계사 등 사기로 인한 적발금은 같은 기간 160억원에서 450억원으로 무152.8% 폭증했다. 문제는 이런 민간보험사기가 건강보험 재정누수로 이어지고 있다는 데 있다. 보험사기 건강보험요양급여 환수결정 현황을 살펴보면, 징수대상금액은 2012년 14억에서 2014년 49억원으로 3.5배 증가했다. 반면 징수율은 같은 기간 72.8%에서 53.1%로 19.7%p 떨어졌다. 보험사기 환수결정 대상자는 환자의 경우 12.2%(11억 6000만원), 요양기관과 환자가 연대한 경우 87.8%(83억 6000만원) 등으로 분포했다. 징수율은 환자 31.1%(3억 6000만원) 요양기관과 환자 연대 64.5%(53억 8000만원) 수준이었다. 또 의료기관종별 환수결정 현황은 병원 34.2%(114건, 32억 6000만원), 의원 29.8%(313건 28억 4000만원), 종합병원 13.7%(73건 13억원), 요양병원 12.2%(52건 11억 6000만원) 등으로 분포했다. 장 의원은 민간보험회사의 생명보험 및 장기손해보험 뿐만 아니라 자동차 보험과 산재보험으로 인한 건강보험 요양급여 구상 금액도 매년 증가하고 있다고 지적했다. 실제 2012년 27만 5000건(439억 4000만원)에서 2014년 43만 5000건(648억)으로 불과 2년새 16만건이 늘었고, 금액도 209억이 증가했다. 2015년 6월 현재까지도 35만 4000건에 구상금액만 463억원으로 연말이 되면 건수와 금액은 더 커질 것으로 예측된다. 장 의원은 "민간보험을 총괄하는 금융감독원의 대책마련도 중요하지만, 요양급여기관 관리담당부처인 복지부, 건보공단 등과 정보 공유, 공동 조사확대 등 전방위적인 종합대책 마련이 시급하다"고 지적했다. 또 "보험사기 범죄자, 관련 의료기관에 대한 처벌도 강화될 필요가 있다"고 강조했다.

[상반기 시도별 월 평균 약국 조제매출 분석] 지난 상반기동안 전국 약국들은 한 달에 평균 1300만원대의 급여조제 매출 실적을 올렸지만, 지역 간 편차는 더 커지는 모양새다. 약국 조제 매출 강세 지역인 부산은 전년 동기대비 증가율이 5%에 육박한 반면, 상대적으로 저조한 충남은 3%에도 미치지 못했다. 또 정부 청사가 밀집된 세종은 여전히 700만원대로 고전 중인 것으로 나타났다. 건강보험심사평가원이 최근 발표한 '상반기 진료비통계지표'를 바탕으로 데일리팜이 전국 17개 시도 지역 소재 약국들의 월 평균 건강보험 급여 조제매출을 산출한 결과 이 같은 경향이 포착됐다. 31일 지료를 보면, 먼저 상반기 요양기관이 청구해 심사결정된 건강보험 총 요양급여비용은 총 28조6999억원으로 전년 동기보다 7.6% 늘었다. 전국 17개 시도 가운데 급여매출 절대 강세 지역인 부산은 상반기동안 약국당 월 평균 1495만원의 실적을 올려 최고 아성을 유지했다. 전년 동기 대비 4.78% 늘어난 액수다. 이어 울산 1446만원, 인천 1405만원, 경남 1400만원 수준으로 뒤를 이었다. 반면 충청 지역은 여전히 1200만원대를 유지하면서 전국 평균을 밑돌아 지역 간 편차를 드러냈다. 구체적으로 충남은 1266만원, 충북은 1287만원 규모였다. 또 세종시는 정부청사 이전이 완료돼 상권이 두터워지고 있지만 고전을 면치 못했다. 실제 월 평균 조제매출은 747만원대로 부산의 절반 수준에 머물렀다. 지난해 같은 기간 대비 3.88% 증가해 성장세 측면에서도 상위지역을 따라가지 못했다. 한편 이번 통계지표의 시도별 약국 청구기관 수는 타 지역 간 폐업 후 재개설한 약국이 일부 중복 산출됐으며, 급여비에는 본인부담금이 포함됐다.

[심평원 상반기 진료비통계지표] 상반기 건강보험 진료비(요양급여비) 청구심사 규모가 29조원을 넘어섰다. 전체 요양기관 고르게 지난해 상반기보다 7.6% 수준으로 증가했는데, 이 중 약국은 4.9% 수준에 그쳐 평균에 못미쳤다. 다만 전국 약국당 월평균 조제매출(본인부담금 포함, 약품비 제외)은 1358만원 꼴로 발생했다. 심사평가원이 오늘(31일) 내놓은 '2015년 상반기 진료비통계지표'에는 이 같은 요양기관 진료비 동향이 나타나 있다. 지표 현황에 따르면 상반기 건강보험 진료비는 총 28조6999억원으로 전년 동기보다 7.6% 늘었다. 입원 진료비는 10조 1435억원으로 같은 기간과 비교해 10.5% 늘었고, 외래 진료비는 11조9678억원으로 6.8% 증가했다. 종별로 살펴보면 약국 진료비가 6조5886억원으로 전체 진료비의 23%을 차지했다. 특히 약국의 경우 당시 집계된 전국 청구기관 2만1237개소를 기준으로 월평균 조제매출을 산출한 결과, 기관당 1358만원 수준의 실적을 올린 것으로 나타났다. 이 외에 의원 진료비는 6조150억원으로 21%, 병원 진료비 4조8415억원으로 16.9%, 상급종합병원 진료비가 4조3131억원으로 15%를 각각 점유했다. 전년 동기 대비 진료비 증가율은 치과병원 19.2%, 한방병원 17.8%, 치과의원 15.1%, 요양병원 13.9% 순으로 나타났다. 진료비 증가액이 가장 높은 종별은 의원으로, 전년동기 대비 3305억원이 증가해 5.8%의 증가율을 보였다. 수가유형과 4대 분류별로 구분해서 살펴보면, 행위별 수가 진료비가 26조6382억원으로 전체 진료비의 92.82%를 차지하고, 정액 수가 진료비는 2조617억원으로 7.18%를 차지했다. 행위별 수가 진료비는 기본진료료 28.32%(7조5428억원), 진료행위료 41.95%(11조1754억원), 약품비 26.14%(6조9643억원), 재료대 3.59%(9556억원) 등로 구성된 것으로 나타났다. 70세 이상 연령대 진료비는 7조8898억원으로 전체 진료비의 27.5% 점유하고 있으며, 전년동기 대비 11.9% 증가했다. 또 65세 이상 노인 진료비는 10조4252억원으로 전체 진료비의 36.3% 점유하고 있으며, 전년동기 대비 11.1% 증가율을 보였다.

외국인 환자를 진료하는 의료기관은 진료 전에 반드시 시술 내용 등을 설명하고, 의료사고 배상보험에 가입하도록 의무가 신설된다. 또 내년부터 외국인환자 종합지원 창구가 마련돼 의료분쟁 상당과 절차 대행, 통역의 서비스가 지원된다. 보건복지부(장관 정진엽)는 이 같은 내용의 '2015년 외국인환자 30만명 목표 달성을 위한 방안'을 30일 발표했다. 먼저 한국의료 안전성 제고를 위해 내년부터 외국인환자 종합지원 창구를 운영, 의료분쟁 상담과 절차 대행, 통역 지원 등 적극적인 서비스를 제공하기로 했다. 이를 위해 하반기 시범운영을 실시한다. 또 진료 때 설명의무, 의료사고 배상보험 의무가입 등 의료기관에 책임을 부과하고, 이를 체계적으로 이행하도록 국제의료사업지원을 위한 제정법에 반영한다는 계획이다. 외국인환자 유치시장 투명성을 제고하기 위해서는 과도한 수수료를 근절하고 투명한 진료환경을 조성하기 위해 외국인환자에 부가세를 한시적으로 환급하기로 했다. 시기는 내년 4월부터 2017년 3월까지다. 복지부는 이런 제도의 실효성을 높이기 위해 불법 브로커와 거래한 경우 의료기관으로부터 세금을 추징하도록 하고, 세법 개정과 동시에 국제의료사업지원을 위한 제정법안에 신고 포상금제 도입, 불법 브로커와 거래 금지 등을 추진한다는 계획이다. 이럴 경우 외국인환자 유치 불법 브로커를 시장에서 퇴출하고 성형시장의 투명성 제고로 한국의료의 브랜드 가치가 높아질 것으로 기대된다고 복지부는 밝혔다. 서비스 질과 환자 편의성 제고를 위해서는 외국인환자 특성을 고려한 건강검진 대표 상품 개발을 지원하고 통합 바우처 서비스를 제공하기로 했다. 또 한국 검진의 우수성을 홍보해 신규 환자 유입을 촉진한다는 계획이다. 아울러 중증질환 위주로 고가의 진료를 받는 UAE 국비환자의 높은 통역비, 교통·식단 등의 불편사항을 해소하기 위해 컨시어지 서비스의 통합관리를 연내 실시하기로 했다. 또 입국 전 사전 검진, 사후관리를 실시하고 이를 전산으로 모니터링하는 시스템(PPCC, Pre-post care center)을 연내 구축해 감염병 유입을 예방하는 한편 경쟁국가와는 차별화된 서비스를 제공한다. 복지부는 이를 바탕으로 향후 카타르, 쿠웨이트 등 인근 국가로 고부가가치 국비환자 유치 확대를 단계적으로 추진해 나갈 계획이라고 했다. 이밖에 하반기에 한국의료 대표 정보포탈 메디컬코리아 다국어 홈페이지 온라인 프로모션을 확대 실시하고 건강검진, 부가세 환급 절차 등 신규 콘텐츠를 보완하기로 했다. 또 올해 말까지 우수 유치 의료기관 평가 기준을 마련하고, 내년부터 본격적인 평가를 통해 우수 유치 의료기관 정보를 공개한다. 정진엽 장관은 이번 대책으로 "한국의료에 대한 외국인환자 만족도를 높이고 향후 지속가능한 사업 추진을 위한 모멘텀이 마련되기를 기대한다"고 밝혔다. 또 "시장질서를 바로잡고 대책에 포함된 과제의 정상적 추진을 위해서는 국회에 계류 중인 국제의료사업 지원을 위한 제정법의 조속한 통과가 필수적"이라고 덧붙였다.