심사평가원이 요양기관 이의신청(재심사조정청구) 처리지연에 대한 논란을 전산처리시스템으로 극복할 수 있을까. 건강보험심사평가원 심사관리실 이의신청 1부는 지난 2014년 ISP 컨설팅 이후 지난해 6월 부터 1년 간 이의신청 프로그램을 구축, 시범운영을 거쳐 오는 16일 시스템을 오픈한다. 3년이라는 긴 여정이 걸린 사업이 완성된 것이다. 지난 달 25일 심사평가원이 '국민의료 질 향상을 위한 건강보험 발전방향'을 주제로 국회 정책토론회를 개최했을 당시, 이소영 연구조정실장은 행위(7487개), 치료재료(2만6479품목), 약제(1만7115품목) 등 요양기관으로부터 연간 15억건의 요양급여비용을 심사하고 있다고 밝혔다. 이 중 요양기관은 심사결과에 이의가 있을 경우 90일 이내 이의신청(재심사조정청구)을 할 수 있다. 하지만 요양급여비용 이의신청 접수 및 처리현황에 따르면 심사평가원은 2013년부터 2015년 6월까지 이의신청 7만2223건을 처리하지 못했다. 이 실장이 발표한 자료에서도 2015년 이의신청 심판청구 접수는 3만112건 이었고, 이 가운데 절반 가량인 1만7771건이 처리됐다. 결국 지난 2015년 보건복지부는 이의신청 처리지연에 대한 대책 마련을 요구했고, 심사평가원은 그동안 서면, 웹으로 접수 받던 이의신청을 정보통신망을 이용할 수 있도록 시스템을 구축하기 시작했다. 심사평가원은 16일 부터 요양기관이 전자문서로 이의신청을 제기할 수 있는 '이의신청 프로그램'을 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)을 통해 제공한다. 이의신청을 원하는 요양기관은 명일련, 코드별, 본인부담률 변경, 정산/환수, 차등수가 등 5가지 방식으로 이의신청서를 작성하고 심사평가원으로 송신하면 된다. 심사평가원은 이의신청 전자문서를 통한 접수방식 도입으로 ▲접수의 정확성 및 신속성 향상 ▲적기처리로 요양기관 만족도 향상 ▲증빙자료 전자화로 자료보존 및 관리의 용이성 증대 ▲증빙자료 전자화로 자료보존 및 관리 용이성 증대 ▲이의신청 전 과정을 작성·관리 가능하므로 행정부담 감소 ▲공인인증서 기반의 전자서명 및 암호화로 높은 보안성 보장 등의 효과를 기대하고 있다. 박영숙 이의신청 1부 부장은 최근 데일리팜과 만나 "16일부터 전체 요양기관을 대상으로 이의신청을 서면, 웹 이외 진료비청구포털에서 신청 받을 것"이라며 "전자문서가 접수되면 경중여부를 분류하고 신속·정확하게 처리하도록 할 것"이라고 밝혔다. 박 부장은 "요양기관의 경우 진료비 청구가 중요하고 긴박하기 때문에 조정으로 정리되는 이의신청의 경우 열외시 됐던 건 사실"이라며 "신청 건수도 많지 않아 서면으로 접수를 받아왔는데, 처리지연에 대한 논란이 계속되면서 전자문서를 개발하게 됐다"고 밝혔다. 실무를 담당하고 있는 문강숙 차장 또한 "지난 3월부터 6월까지 4개 요양기관을 대상으로 이의신청 프로그램 시범운영을 하고 있다"며 "작은 규모의 요양기관은 심사평가원이 제공하는 이의신청 프로그램을 설치해 전자문서를 접수하면 되고, 대형병원은 EMR과 연계한 시스템을 개발해 전자문서로 파일작성 송·수신을 진행할 수 있다"고 설명했다. 문 차장은 "시스템 오픈을 앞두고 의협, 병협, 치협, 한의협 등 요양기관 관련 단체에 협조를 요청하고 있다"며 "서면 접수의 조정에서 심판으로 넘어갈 때 요양기관은 또 다시 서류를 작성해 우편으로 제출하는 불편을 겪어야 했다. 전자문서는 클릭으로 심판청구까지 연계될 수 있다는 장점이 있다"고 설명했다. 문 차장은 "이의신청의 65% 이상이 '빅5' 병원에서 발생하고 있고, 대부분 상급종합병원의 자료가 방대하다"며 "대형병원들이 시스템 오픈과 함께 전자문서 제출의 출발을 함께 해줬으면 한다"고 기대했다.

병원 의사에게 특정 일반의약품을 원외처방하도록 종용하고 그 댓가로 1000만원에 가까운 리베이트를 건넨 한 지방 의약품도매상이 적발됐다. 공정거래위원회는 부산 금정구 소재 에스에이치팜이 A대학병원 의사에게 일반약 혼합비타민제 '자임큐텐'을 원외처방으로 구매할 것을 종용하고 이 약제 매출의 일부를 리베이트로 지급한 혐의를 확인해 시정명령 조치를 내렸다. 에스에이치팜은 부산을 거점으로 한 도매업체로서 지난해 말 기준 자산총액 76억4700만원, 매출액 150억3400만원 상당의 업체다. 공정위에 따르면 에스에이치팜는 2013년 6월부터 지난해 4월까지 그 지역 대학병원 의사에게 주변 약국에서 판매하는 자잉큐텐 월 매출액의 약 15%를 2~3개월마다 지급해 총 930만원 상당의 현금을 제공했다가 덜미를 잡혔다. 연도별로는 2013년 146만원, 2014년 273만원, 2015년 192만원, 2016년 316만원 등 꾸준히 리베이트를 제공했다. 이는 의사 의약품 선택과 처방에 영향을 미쳐 소비자의 이익을 침해하고 의약품 시장에서의 건전한 경쟁을 제한한다는 점 등에서 공정거래법 제23조 제1항 제3호에 규정된 부당한 고객 유인 행위에 해당되는 불법사항이라는 게 공정위의 설명이다. 이에 따라 공정위는 이 업체에게 부당한 고객 유인행위를 금지하는 시정명령을 부과하는 한편 앞으로도 제약 리베이트 감시 행위를 계속하겠다고 밝혔다. 공정위는 "2010년 11월 28일 쌍벌죄 시행 이후에도 제약사, 의약품 도매업체 등과 같은 의약품 공급자의 병의원 등에 대한 리베이트 관행이 근절되지 않고 있어 지속적인 감시와 예방이 필요하다"고 밝혔다. 아울러 공정위는 "리베이트 적발시 엄중 제재하는 한편, 의약품유통협회 등에 '의약품의 공정거래에 관한 공정경쟁규약'을 준수하도록 요청하는 등 의약업계의 공정경쟁 풍토 조성과 리베이트 관행 근절을 위한 노력을 지속할 계획"이라고 덧붙였다.

[2014~2016년 특허만료 18품목 비교] 주요 블록버스터 성분제제의 성분함량별 가중평균가가 평균 약 30% 낮아진 것으로 나타났다. 개별성분별로는 애엽제제와 엔테카비어, 두타스테리드, 오메가-3산 등의 낙폭이 상대적으로 더 컸다. 이 같은 사실은 데일리팜이 건강보험심사평가원 공개자료를 활용해 2014~2016년 사이 특허만료로 제네릭이 출시된 9개 성분(18개 함량)의 같은 기간 가중평균가 변이를 분석한 결과 확인됐다. 해당성분은 아리피프라졸, 로수바스타틴, 오메가3산, 애엽제제, 나파모스타트, 엔테카비어, 두타스테리드, 심바스타틴·에제티밉 복합제, 텔미사르탄·암로디핀 복합제 등이다. 12일 분석결과를 보면, 이들 성분의 2016년 함량별 가중평균가는 2014년 대비 평균 29.4% 인하됐다. 성분함량별 인하폭은 최저 4.4%에서 최대 49.3%로 제각각이었다. 인하폭에 차이가 있는 건 등재 당시 가격 결정 요인이나 제네릭 출신현황 등이 복합적으로 작용한 영향으로 보인다. 비교대상 성분 중 인하율이 가장 높은 제제는 애엽성분이었다. 실제 2015년 7월 특허가 풀린 애엽제제(오리지널 스티렌, 430101ATB) 가중평균가는 2014년 231원에서 2016년 117원으로 낮아졌다. 인하금액은 114원, 인하율은 49.4%였다. 같은 해 11월 특허가 종료된 엔테카비어도 0.5mg과 1mg 함량 가중평균가가 각각 48.3%, 47.5% 등으로 낮아져 상대적으로 낙폭이 컸다. 두타스테리드(아보다트, 458801ACS)와 오메가3산(오리지널 오마코연질캡슐, 478601ATB)도 각각 46.5%, 44.4%로 인하율이 높았다. 다른 성분 조정폭은 아리피프라졸10mg(오리지널 아빌리파이, 451501ATB) 30.8%, 로수바스타틴5mg(오리지널 크레스토, 454003ATB) 20.3%, 나파모스타트50mg(오리지널 주사용후탄, 461502BIJ) 33.5%, 심바스타틴·에제티밉 복합제 10/20mg(오리지널 바이토린, 471100ATB) 21.5%, 텔미사르탄·암로디핀 복합제 80/5mg(오리지널 트윈스타, 511500ATB) 19.1% 등으로 나타났다.