[이슈해설]기등재약 일괄인하 방안의 쟁점과 논란 기등재 의약품의 보험등재 가격을 최대 20%까지 인하하는 정부의 약제비 관리정책의 조기 시행여부가 이번주중 판가름난다. ‘기등재약 목록정비 본평가계획안’은 시민사회단체의 반발이 거세지만 이미 ‘9부능선’을 넘어선 것으로 보인다. 복지부는 지난 16일 전격 제안한 새 목록정비 방안을 오는 28일 건강보험정책심의위원회 전체회의에 회부한다. 건정심 제도개선소위원회가 지난 20일 채택한 정부원안과 민주노총이 제출한 수정안이 함께 제출될 전망이다. ◇정부원안과 수정안=제도개선소위원회는 복지부가 제시한 새 목록정비 본평가계획안을 다수의견으로 수용했다. 이 회의에는 의사협회, 병원협회, 약사회 등 공급자단체와 경총, 민주노총 등 가입자단체, 공익위원들이 참석했다. 이중 민주노총만이 정부안에 동의할 수 없다며 정부안 채택을 거부하고 지난 22일 별도 의견을 제출했다. 제도개선소위가 채택한 정부안은 현재 진행되고 있는 경제성평가를 기반으로 한 평가방법 대신 임상적유용성 평가와 간이 경제성평가를 통해 유용성이 없는 약제를 급여목록에서 우선 배제하되, 성분별 최고가의 80%로 급여 가능선을 제시해 급여삭제와 약가인하를 제약사가 선택하도록 하는 방식이다. 한국의 건강보험이 단일보험자에 의한 공보험 체제라는 점에서 급여목록에 등재되지 않은 의약품은 사실상 시장에서 살아남기 힘들다. 제약사 입장에서는 사실상 가격인하를 수용할 수 밖에 처지. 이 때문에 정부의 새 평가계획은 ‘ 일괄인하’ 방안으로 불린다. 제도개선소위원회는 제약업계의 충격을 고려해 3년에 걸쳐 단계 인하하는 정부의견도 원안대로 채택했다. 적용률은 20% 기준 7.7.6% 순이다. 그러나 민주노총은 약효군별로 최고가의 80% 이상인 약품은 목록에서 제외하고, 가격인하도 한꺼번에 적용해야 한다는 의견을 제출했다. 정부안은 기등재약 목록정비 사업의 취지를 훼손할 뿐 아니라 당초 계획했던 약가거품을 제거할 수 없다는 취지에서다. 민주노총은 시민사회단체들과 긴급회의를 갖고 이 같은 입장을 정리했다. 하지만 민주노총 등 가입자대표 건정심 위원들의 논리가 다른 위원들을 설득하지 못할 경우 ‘일괄인하’ 논란은 표결처리로 일단락될 수밖에 없다. 전체 건정심 위원은 위원장을 포함해 총 25명이며, 이중 가입자대표는 8명이다. ◇'차선'이냐 '차악'이냐=기등재약 목록정비 본평가사업이 급선회한 것은 정부 입장에서도 ‘최선’보다는 ‘차선’의 선택으로 보인다. 경제성평가를 고수하기에는 아직 국내 인프라가 부족한데다 제도내로 편입시키기에도 한계가 많다는 주장이 거듭 제기돼왔다. 이 때문에 제약업계나 의료계의 반발은 불가피하다는 것이다. 게다가 시장형실거래가제 등 새로운 제도를 도입해야 하는 시점에서 기등재약 쟁점은 정부로서도 빨리 털어내야 할 짐이었다. '일괄인하'는 제약업계 입장에서는 ‘최악’을 모면하기 위한 ‘차악’이다. 제약사들은 시범평가에서 고지혈증치료제의 가격이 최대 37.5% 인하된 결과를 보고 목록정비 사업의 위력을 실감했다. 그리고 본평가 사업 첫 대상이된 고혈압치료제 연구결과가 공개되자 경악을 금치 못했다. 김진현 교수의 보고서대로라면 최대 80%까지 약가를 인하하거나 급여를 포기해야 했기 때문이다. ‘최악’을 모면하기 위해 ‘차악’을 선택하자는 제약업계내 일각의 목소리는 이런 배경에서 나왔고, 정부의 이번 ‘일괄인하’ 방안으로 접점을 찾게 됐다. 제약계 한 관계자는 이를 두고 ‘원폭투여로 (조기)종료된 2차 세계대전’에 빗대기도 했다. 실제 데일리팜이 지난해 EDI 청구순위 상위 100대 품목을 분석한 결과 4품목 중 3품목이 약가인하를 모면할 수 있는 것으로 분석됐다. 물론 ‘플라빅스’, ‘가스모틴', '프로스판', '니세틸', '아달라트', '프레탈', '딜라트렌', '프로그랍', '안플라그', '무코스타' 등은 많게는 200억원 이상의 기대매출 손실이 예상된다. 제약업계 내에 온도차가 생길 수 밖에 없는 이유다. ◇제약업계내 온도차=제약업계 한 관계자는 “일단 최악은 모면했다는 안도감도 있지만 약가인하를 수용해야 한다는 측면에서 반길 일만은 아니다”고 말했다. 다른 관계자는 “정부안이 확정된다는 전제로 개별 업체별로 주판알 튕기기에 바쁘다”면서 “오리지널 제품을 보유하고 있는 제약사들의 반발은 불가피할 것”이라고 전망했다. 국내 제약사 한 관계자는 “손실이 발생하더라도 울며겨자 먹기식으로 정부방안을 따라갈 수 밖에 없는 상황”이라면서 “다만 수용성을 높이기 위해 약가재평가로 인해 이미 조정된 인하폭은 감안해 줘야 한다”고 목소리를 높였다. 2002년 도입돼 3년 주기로 시행되는 약가재평가는 3주기에 접어들면서 평균인하율이 10%내외로 떨어졌지만 제도시행 초기 만해도 위력이 만만치 않았다. 이 과정에서 이미 10% 이상 가격이 조정된 오리지널들이 있기 때문에 최고가의 20%를 적용하더라도 이 부분을 반영해야 한다는 논리다. 같은 맥락에서 정부는 기등재 목록정비와 약가재평가, 특허만료에 따른 제네릭 등재 등으로 중복인하 요인이 발생할 때는 최대인하폭만을 반영키로 제도를 바꾼 상태다. 다국적 제약사도 개별업체간 온도차는 현격해 보인다. 다국적사 한 관계자는 “다국적사들의 주장은 업계와 전문가에 문호를 개방해 고혈압치료제 연구를 다시 하자는 주장이었다”면서 “일괄인하를 수용할 명분과 이유가 없다”고 말했다. 다른 업체 관계자는 그러나 “예상피해액에 따라 입장이 달라질 수 밖에 없는 것은 국내사들과 진배없다”고 귀띔했다. 특히 첫 평가대상인 고혈압치료제를 보유하고 있거나 제네릭 등재로 블럭버스터 약물들의 가격이 인하된 업체들은 불만족스럽지만 정부안을 지지할 가능성이 커 보인다. ◇시민단체의 승부수=민주노총을 위시한 시민사회단체들은 내용상 수정안을 제시했지만 원칙적인 측면에서는 반대다. 실질은 ‘차선’을, 원칙은 ‘현안 고수’를 채택하고 있다. 하지만 원칙과 명분만을 고집했다가는 ‘실리’를 챙기기 어렵다는 점에서 수정안을 관철시키기 위해 전력할 것으로 보인다. 약가인하를 통해 약제비를 절감시켜야 한다는 측면에서 시민사회단체와 정부는 한 배를 타고 있기 때문이다. 따라서 지난해 건정심에서 합의했던대로 상대적 고가 의약품을 일부 목록에서 제외시키고 약가인하를 한꺼번에 단행함으로써 목록정비가 수행됐을 경우에 기대할 수 있는 효과훼손을 최소화하는 쪽에 무게를 두고 건정심에 임할 것으로 관측된다. 이를 위해서는 정부안이 실제 가져올 약제비 절감효과와 실현 가능성, 나머지 46개 약효군을 내년 중 정리하겠다는 구체적 계획들을 회의테이블로 끌어내 약속을 받아낼 필요가 있다. 시민사회단체들은 무엇보다 약제비 절감분을 사용할 용도를 분명히 하는 것도 짚고 가야 할 쟁점이다. 의사협회는 이미 15개항 대정부 요구에서 기등재의약품을 가격을 일괄 인하시켜 수가 현실화에 사용해야 한다는 주장을 피력한 바 있다. 하지만 시민사회단체 입장에서 약제비 절감분을 의료공급자들의 수가인상에 고스란히 넘겨줄리 만무하다. 결국 정부의 일괄인하 방안은 ‘수가인상’과 ‘보장성 확대’라는 재정절감액에 대한 배분문제로 이어질 수 있다. 민주노총 등 시민사회단체는 이 같은 전략을 수립하기 위해 건정심 회의를 앞두고 곧 2차 긴급회의를 열 예정이다. 또한 건정심 위원을 간접 압박하기 위해 회의 당일 기자회견을 겸한 피켓시위를 벌일 계획으로 알려졌다.