[건강보험 심사체계 개편방안 왜 나왔나] 건강보험 진료비 부정청구는 어떤 방식으로 이뤄지고 있나? 기획재정부의 '건강보험 진료비 부당청구 방지를 위한 심사체계 심층평가' 연구를 수행한 연구진은 환자 측면과 의료기관 측면으로 구분해 유형화했다. 환자의 경우 건강보험 무자격자(보험증 도용·대여), 보험료 체납자(6개월 체납 시 급여제한) 등의 진료비 청구를 꼽았다. 의료기관 요인으로는 4가지를 제시했다. 기록오류(Error), 과잉진료(Waste), 남용(Abuse), 부정청구(Fraud) 등이 그것이다. '기록오류'는 단가입력 착오 등 단순 청구오류를 말한다. '과잉진료'는 필요범위를 초과한 진료로 경미한 증상인데도 CT나 MRI 검사까지 실시하는 경우다. '남용'은 질병상태를 과장해 필요범위 이상의 진료를 하는 것을 말하는 데 대표적인게 '업코딩'이다. 가령 감기환자 진료비를 더 챙기기 위해 질병코드를 '감기'가 아닌 '천식' 등으로 기재하는 수법을 꼽을 수 있다. '부정청구'는 고의적인 허위·과다 청구를 의미한다. 연구진은 이중 '업코딩', 허위·과다 청구 등 부적정 청구에 대한 심사평가원의 심사기능 대응에 의구심을 내비쳤다. 심사과정에서 삭감(조정)되는 금액이 청구금액 대비 매년 0.8~0.9%에 그치고 있기 때문이다. 실제 2015년 기준 청구 총 진료비는 66조4718억원이었지만 심사조정금액은 0.9% 수준에 머물렀다. 조정금액비율은 2011~2013년엔 매년 0.8%였고, 2014년과 2015년은 동률이었다. 연구진은 의구심을 갖게 된 배경으로 3% 이상인 독일이나 대만사례를 제시하기도 했다. 이와 관련 연구진이 각 기관 실적치 통계를 인용해 집계한 2014년 '부당청구 적발 현황' 금액은 2조1741억원에 달했다. 세부적으로는 ▲건보공단 1조94920억원: 환자(무자격·체납 등) 1조594억원, 병원(사무장병원 등) 4326억원 ▲심사평가원 6621억원: 전산점검 2445억원, 전산·전문심사 4176억원 ▲복지부 200억원(현지조사) 등으로 구성돼 있다. 연구진은 "업코딩 등의 요인에 한정해 재정누수 규모가 2014년 ㅣ준 1조7300억~2조7000억원으로 추정된다. 그러나 실제 심사평가원 전산·전문심사를 통해 부당청구로 걸러진 금액은 4176억원에 불과하다"며 "심사 미흡에 대한 우려가 제기되는 상황"이라고 지적했다. 그렇다면 이런 재정누수는 어디에서 비롯된 걸까? 연구진은 크게 '건보공단·심사평가원 간 불완전한 정보공유'와 '허위·조작에 취약한 청구·심사 구조'를 꼽았다. 먼저 보험자 자격정보는 건보공단이 보유하고 있고, 심사 세부내역 정보는 심사평가원이 갖고 있는 데 제대로 공유되지 않아부정수급 차단과 신속한 사후관리에 한계가 있다고 연구진은 지적했다. 실제 자격정보 중 일부는 현재도 공유되고 있지만 온전히 공유되지 않아 해당 정보만으로는 심사평가원이 완전한 자격점검을 수행할 수 없다는 게 양 기관 모두의 의견이라고 소개하기도 했다. 심사평가원의 삭감.조정 세부내역의 경우 진료비 청구 의료기관에는 제공되지만 건보공단에 넘기는 건 소극적이어서 건보공단이 적극적으로 사후관리를 하는 데 제약이 따른다는 지적도 내놨다. 연구진은 "양 기관 간 정보공유를 확대하고 재정누수 방지 관점에서 각 기관의 역할과 임무를 상호 유기적으로 재설계할 필요가 있다"고 주장했다. 양 기관 간 통합 DB 구축과 기능 재조정 방안이 대안으로 제시된 배경이다. 연구진은 허위조작에 취약한 청구심사 구조를 만든 원인으로 진료비 청구과정에서 국민확인 절차 부재, 진료 시점과 청구 시점 간 시차 존재, 심사평가원 인력부족 및 심사기능 저하 등을 꼽았다. 실례로 국민은 진료를 받은 뒤 본인부담금만 낼 뿐 의료기관이 진료내용대로 제대로 청구했는 지 전혀 알지 못한다. 또 진료시점과 청구 시점 간 시차는 부당청구를 위한 시간적 기회를 제공하는 요소로 작용한다고 연구진은 진단했다. 통상 1개월 시차를 두고 한꺼번에 청구하는 과정에서 전산청구 S/W를 통해 심사기준을 피해가는 '업코딩' 유인이 존재한다는 것이다. 연구진은 "청구 S/W는 95개 업체 160개 제품이 시판되고 있는데 판매경쟁이 치열해 '업코딩'을 조장하는 방향으로 기능이 진화해 가는 실정"이라고 주장하기도 했다. 심사평가원 심사인력 부족과 심사의 질 저하에도 주목했다. 올해 6월 기준 심사평가원 정원은 2449명인데 이중 실제 심사를 담당하는 직원은 500명(20.4%)에 불과하다는 것. 연구진은 대한의원협회 분석보고서를 인용해 건보공단의 경우도 "인력운용, 재정관리의 방만경영 지적이 계속되고 무자격자 및 사후관리 기능도 약하다는 평가"라고 지적했다. 연구진은 결론적으로 "국민에 의한 상시 모니터링 체계 및 실시간 청구 방식 도입 등을 통해 현행 진료비 심사한계를 보완하고 업무체계를 효율화할 필요가 있다"고 했다.

의사단체는 2차 상대가치점수 개편으로 전체적인 의료계 손실은 없을 것이라고 잘라 말했다. 그렇다고 모두가 그런 건 아니다. 일부 진료과목은 손해가 불가피하다고 했다. 의사협회 서인석 보험이사는 20일 건강보험정책심의위원회 회의 직후 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 이 같이 말했다. 다음은 서 이사와 일문일답이다. -상대가치 개편, 우려의 목소리도 있는데 =대승적 차원에서 갈 수 밖에 없다. 진료과목 간 불균형이 심각하다. 진료과목 중심의 1차 개편은 사실상 실패했다. 제로섬 게임에서 진료과목별 보완은 불가능했다. 100% 만족은 있을 수 없다. 우려는 충분히 이해한다. 하지만 상대가치 개편으로 수익이 줄어들 것이라는 우려는 불필요하다고 본다. -근거는 뭔가 =일단 그동안 수 차례 진행한 시뮬레이션 결과 의료계의 손실은 발생하지 않았다. 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 모두 순증되는 결과가 도출됐다. 물론 유형별 차등화에 따른 일부 진료과목의 손실은 불가피하다. 하지만 이는 진료과목 간 상대적인 문제이지 절대적인 수치에서는 의료계가 손해보는 아니다. -추후 의사협회에 원망이 제기될 수도 있을텐데 =일부 회원들에게는 죄송하지만 의료계와 국민건강을 위해서는 반드시 가야할 길이다. 이제 본격적인 세부 조율에 들어가는 만큼 개선 여지는 충분하다. 뿐만 아니라 개편 이후에도 중간평가 등을 통해 수정해 나가기로 했다. -신포괄수가 재추진에 대한 의견은 =정부는 중소병원을 대상으로 확대한다는 방침이다. 하지만 강제화가 아닌 자발적 참여 원칙이다. 의료계는 물론 병원계도 원칙적으로 반대한다. 자발적 참여방식 하에서 참여할 기관은 많지 않을 것이다. 일본의 경우 포괄수가와 행위별수가 중 선택이 가능하다. 그럼에도 포괄수가를 선택하는 기관이 많은 이유는 그에 상응하는 수가가 보전되기 때문이다. 우리나라도 이러한 방식이 아니라면 어렵다.

암 발생률 3년 연속 감소…5년 생존율 16%p↑ 우리나라 국민 암 발생률이 3년 연속 감소했다. 기대수명 82세까지 생존한다고 가정할 때 암에 걸릴 확률은 36%가 넘었다. 5년 상대생존율은 70.3%로 나타났다. 즉 82세까지 3명 중 1명 이상은 암에 걸리고, 여기서 3명 중 2명은 5년 넘게 살 수 있다는 의미다. 보건복지부와 중앙암등록본부(국립암센터)는 오늘(20일) 이 같은 내용의 '2014년 암등록통계지표'를 발표하고 암 발생률과 생존률, 유병률 현황을 공개했다. 2014년 새로 발생한 암 환자 수는 21만7057명으로 2013년 22만7188명보다 4.5%에 해당하는 1만131명 감소했다. 성별로는 남자 11만2882명, 여자 10만4175명이 집계됐다. ◆암 발생 통계 = 남녀 전체에서 가장 많이 발생한 암은 갑상선암이었다. 암종별로는 갑상선암 발생자 수가 28.1%(1만2017명) 감소해 발생자 수 감소에 큰 영향을 미쳤다. 이어 대장암, 위암, 간암이 2013년 발생자 수보다 3.2%(892명), 1.6%(474명), 1.0%(166명) 줄었다. 반면 2013년 발생자수 대비 췌장암 7.3%(403명), 유방암 5.7%(983명), 담낭 및 기타담도암 4.9%(261명), 폐암 2.7%(626명) 증가했다. 남녀 전체에서 가장 많이 발생한 암은 갑상선암이었으며, 이어서 위암, 대장암, 폐암, 유방암, 간암, 전립선암 순으로 많이 발생한 것으로 나타났다. 남자는 위암, 폐암, 대장암, 간암, 전립선암 순, 여자는 갑상선암, 유방암, 대장암, 위암, 폐암 순으로 많이 발생했다. 전국 단위 암발생통계를 산출하기 시작한 1999년 이후 2012년까지 모든 암의 연령표준화발생률은 연평균 3.6%의 증가율을 보였으나, 2012년 이후 암발생률은 2014년까지 매년 6.5%씩 감소하는 추세를 보였다. 모든 암의 연령표준화발생률은 2012년부터 3년 연속 감소하고 있으며, 2012년 10만 명당 323.3명 이후 2013년에는 314.1명, 2014년 10만 명당 289.1명(남 312.4명, 여 282.9명)으로, 전년 대비 10만 명당 25명(8%) 줄었다. 갑상선암 발생자수는 3만806명으로, 전년도 대비 28.1%에 해당하는 1만2017명, 발생률은 10만 명당 20.2명(남자 8.2명, 여자 32.2명)이 감소했다. 국가암검진을 수행하는 대장암, 위암, 간암의 발생자수는 전년 대비 각각 3.2%(892명), 1.6%(474명), 1%(166명) 감소했다. 여자 유방암은 1999년 이후 지속적인 증가 추세지만, 2005년 이후 7.5%에서 4.5%로 증가율이 둔화되는 양상을 보였다. 우리나라 국민이 기대수명인 82세까지 생존할 경우 암에 걸릴 확률은 36.2%로 나타났다. 남자(79세)는 5명 중 2명(38.7%), 여자(85세)는 3명 중 1명(33.1%)에서 암이 발생할 것으로 추정된다. 세계표준인구로 보정한 우리나라 암발생률은 인구 10만 명당 265.7명으로, OECD 평균(270.3명)과 비슷한 수준이다. ◆암 생존율 = 암 생존율은 지속적으로 향상돼, 2010년부터 2014년까지 최근 5년 간 암 환자의 5년 상대생존율은 70.3%로 나타났다. 3명 중 2명 이상은 5년 이상 생존할 수 있다. 2001년부터 2005년까지 생존율 53.9%보다 16.4%p 증가한 수치다. 2010부터 2014년까지 주요 암종별 5년 생존율은 2001부터 2005년까지 집계한 생존율보다 위암 74.4%(16.7%p), 전립선암 93.3%(13%p), 간암 32.8%(12.6%p), 대장암 76.3%(9.7p), 폐암 25.1%(8.9%p) 향상된 것으로 나타났다. '제1기 암정복 10개년 계획' 시행 이전인 1993년부터 1995년까지와 비교할 때 대부분 암종에서 5년 생존율이 증가했고, 특히 전립선암(37.4%p), 위암(31.6%p), 비호지킨 림프종(22.5%p), 간암(22.1%p), 대장암(21.5%p)의 5년 생존율이 크게 향상됐다. 국가암검진사업 대상 암종인 위암, 대장암, 간암, 자궁경부암의 2010년부터 2014년까지 5년 생존율은 미국(2006-2012)의 31.1%, 66.2%, 18.1%, 68.8%에 비해 10%p 이상 높았다. ◆암유병 통계 = 전국 단위 암 발생 통계를 산출하기 시작한 1999년부터 2014년까지 암유병자(치료 중 또는 완치 후 생존자)는 총 146만4935명으로 집계됐다. 이는 우리나라 국민 35명 중 1명 이상이 암유병자라는 것을 뜻한다. 특히 65세 이상 노인에서는 10명당 1명이 암유병자였다. 남자는 8명당 1명, 여자는 14명당 1명이 암유병자였다. 암종별로는 남녀 전체에서 갑상선암(32만8072명)의 유병자수가 전체의 22.4%로 가장 많았다. 다음으로 위암(23만5172명), 대장암(20만2295명), 유방암(15만8916명), 폐암(6만3460명), 전립선암(6만2256명) 순이었다. 암유병자 수를 남녀 성별로 살펴봤을 때 남자는 위암, 대장암, 전립선암, 갑상선암, 간암 순, 여자는 갑상선암, 유방암, 대장암, 위암, 자궁경부암 순이었다. 암 진단 후 5년 초과 생존한 암 환자는 65만8155명으로, 전체 암유병자의 44.9%였다. 추적 관찰이 필요한 2~5년 암 환자는 44만3505명으로 전체 암유병자의 30.3%였으며, 적극적 암 치료가 필요한 2년 이하 암 환자는 36만3275명으로 전체 암유병자의 24.8%였다. 한편 정부는 2기에 걸친 암정복계획에 이어 올해 9월에는 '전 국민을 암으로부터 보호하고, 암 전주기에 걸친 환자와 가족의 삶의 질 향상'을 비전으로 하는 제3차 암관리종합계획(2016~2020)을 발표한 바 있다. 또한 호스피스 전달체계 구축을 위해서는 중앙 호스피스 센터를 지정하고, 서비스 유형 다양화를 위해 가정형·자문형 호스피스를 추진하며, 소아 호스피스 모델도 개발할 계획이다. 내년에는 암 생존자를 대상으로 의료·사회·정서적 지지를 제공하고 지역사회 타 기관과 연계하여 암환자 사례관리 등도 수행할 권역별 통합지지센터 3개소를 시범 운영할 예정이다. 아울러 55~74세의 30갑년 이상 고위험 흡연자를 대상으로 저선량 흉부 CT(컴퓨터단층촬영)을 이용한 폐암검진 시범사업도 실시하는 등 내년에도 암관리 정책을 지속적으로 수행한다고 밝혔다.

요양기관 개인정보보호 자가점검 서비스가 종료된 가운데 의원과 약국은 심사평가원에 74~77% 수준이 서비스를 신청했고, 현재 시점에서 총 91%가 점검을 완료한 것으로 나타났다. 자가점검률이 낮은 종별은 한의원으로, 아직 점검을 다 하지 못한 기관 비율이 17%에 달했다. 건강보험심사평가원은 최근 '2016년도 요양기관 개인정보보호 자가점검 서비스'를 마치고 기관별 결과를 요양기관업무포털에 19일부터 공개했다. 올해 6월부터 10월까지 진행된 2016년 개인정보보호 자가점검 서비스에 전체 8만6860개 요양기관 중 5만8551곳(신청률 67.4%)이 자가점검을 신청했고, 그 중 점검을 완료한 기관은 5만2112곳으로 집계됐다. 완료율은 89%다. 개인정보보호 자가점검을 완료한 기관은 '자가점검 결과 조회 서비스'를 이용해 자가점검 점수와 등급을 확인할 수 있고, 전체 요양기관과 동일한 종별과 대비해 본인 기관의 개인정보보호 관리 수준을 파악할 수 있다. 실제로 서비스 마감 현황을 살펴보면 의원과 약국은 심평원 자가점검 서비스를 각각 73.8%, 76.7% 이용했고, 각각의 점검 완료기관 비율은 90.6%, 90.8%였다. 상급종합병원과 종합병원도 점검 완료기관 비율이 93.1%, 94.8%로 높았다. 반면 한의원과 한방병원은 각각 83%, 89.9%로 유형 중에서 가장 낮았다. 치과의원과 치과병원 또한 각각 86%, 89% 수준에 그쳤다. 심평원은 결과 조회 외에도 요양기관 담당자의 입력 오류 등으로 재점검이 필요한 항목에 대해 보완할 수 있는 조치방법도 확인할 수 있도록 했다. 한편 심평원은 요양기관 스스로 미흡한 부분을 개선할 수 있도록 자가점검 항목별 점검사항과 방법, 주요사례 등을 담은 '요양기관 종별 맞춤형 자가점검 가이드'를 제작했다. 이 가이드는 자가점검 결과 조회 화면 또는 자료실에서 다운로드 가능하며, 개인정보보호 자가점검 서비스에 참여하지 못한 기관도 자가점검 참고자료실*에 게시된 점검항목과 가이드를 이용해 자체적으로 점검할 수 있다. 장용명 정보통신실장은 "작년에 이어 올해도 많은 요양기관이 개인정보보호 자가점검 서비스에 관심을 갖고 참여해 주셔서 감사드린다"며 "자가점검 결과 조회 서비스를 참고해 취약하거나 개선이 필요한 부분을 보완하는데 도움이 되길 바란다"고 말했다.