건강보험심사평가원의 진료비 심사 비율이 전체 청구 건수의 2.8%만 심사되는 것으로 나타났다. 이에 따라 의도적인 고가의 의료비 청구사례가 속출할 수 있는 가능성이 제기됐다. 16일 민주통합당 이목희 의원은 심평원 국정감사에서 이 같이 지적하고 개선을 촉구했다. 이 의원은 "포괄수가제는 질병군의 종류나 환자의 중증도에 따라 진료비용이 크게 차이가 날 수 있어 같은 수술이라 할지라도 진료비 편차가 2배까지 차이가 날수 있다"고 밝혔다. 이어 "요양기관 입장에서는 중증도가 높은 질병군으로 청구하는 것이 수익을 얻는데 유리하기 때문에 의도적으로 중증도를 높여 청구하는 문제점이 생길 수 있다"고 지적했다. 실제 충수절제술을 받은 환자의 경우 의원마다 진료비 총액이 100만원 이상 차이가 나는 사례도 있었다. 심평원은 2011년 기준 전체 청구건 76만9026건 중에서 2.8%에 해당하는 2만1276건만 심사를 했다. 이 역시 진료비 청구금액과 중증도가 높은 청구건을 위주로 심사대상을 선정한 것이어서 나머지 97.2%의 청구건은 심사평가원의 심사에 벗어나 있는 것으로 드러났다. 또 2011년 심사 실시건(전체 청구건의 2.8%) 중 잘못 청구된 건의 비율은 36.8%, 조정된 금액의 비율은 3.5%였다. 이 의원은 "중증도 높은 질병군의 청구비율이 높게되면 결국 환자의 진료비 부담이 늘어나게 된다"며 "심평원 심사 비율을 15%까지 끌어올려야 한다"고 촉구했다.

안전상비의약품 판매자가 휴·폐업 신고 등을 제때하지 않은 경우 과태료 처분이 내려진다. 또 기초자치단체장이 판매자 등록에 필요한 주민등록번호 등 민간정보를 처리할 수 있는 근거도 신설된다. 복지부는 이 같은 내용의 약사법시행령 개정안이 16일 오전 국무회의를 통과했다고 밝혔다. 이 시행령안은 안전상비의약품 판매관련 위반사항을 제재, 판매질서를 확보하는 차원에서 마련됐는데 조만간 대통령 재가를 거쳐 공포 시행될 예정이다. 세부내용을 보면, 먼저 안전상비의약품 판매자 의무위반에 대한 과태료 규정이 신설됐다. 휴업.재개 신고 미이행과 사후교육 명령불응 50만원, 폐업신고 및 판매자 준수사항 위반 30만원 등이 그것이다. 이와 함께 시군구청장이 안전상비의약품 판매자 등록에 필요한 주민등록 번호 등 민감정보나 고유식별정보를 처리할 수 있는 근거도 마련됐다.

보험수가 계약시한이 현행 10월17일에서 5월31일로 앞당겨 조정된다. 또 건강보험 무자격자가 건강보험 급여혜택을 부정하게 취할 경우 1년 이하 징역 또는 500만원 이하의 벌금형에 처해진다. 보건복지부는 이 같은 내용의 국민건강보험법 일부개정법률안이 16일 오전 국무회의를 통과했다고 밝혔다. 개정법률안에 따르면 그간 계약기간 만료일의 75일 전(10월17일)까지 설정돼 있어서 다음 해 예산 편성이 마무리된 후 계약이 체결, 재정 국고지원 규모의 정확한 산정이 어려웠다. 이에 수가계약을 계약기간 만료일이 속하는 해의 5월31일로 정하고 협상이 결렬될 경우 한 달 뒤인 6월30일까지 건정심에서 의결하도록 했다. 복지부는 이번 개정으로 정확한 국고지원 규모를 산정해 재정운영 안정성을 높일 수 있을 것으로 기대했다. 이와 함께 건강보험 무자격자의 급여 부정사용으로 야기되는 문제를 해결하기 위해 처벌수위도 높아졌다. 현행 과태료에 한정된 무자격자 부정사용을 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처해 경각심을 고취시키고, 재정 손실을 막는다는 내용이 그 골자다. 이 밖에 건강보험 임의계속가입 신청기한도 연장된다. 한편 이 개정법률안은 조만간 대통령 재가를 거쳐 국회에 정부입법안으로 제출될 예정이다. 시행은 국회 본회의를 거쳐야 가능하다.

건강보험심사평가원은 시장형실거래가제도는 폐지하는 것이 가장 우선적으로 검토돼야 할 대안이라고 평가했다. 복지부가 의뢰한 효과분석 보고서상의 결론이었다. 복지부에는 다양한 개선방안을 제시했다. 좋게 말하면 보완방안이고 부정적으로 보면 연명수단을 기술적으로 정리한 것에 다름아니다. 복지부는 이 제안들 중 인센티브제 유예기간을 1년간 더 연장한 뒤 의약품 유통상황을 분석한 뒤 폐지수순을 밟는 쪽으로 일단 결론내렸다. 그러나 1년 후 상황을 알 수 없다는 점에서 심평원의 기술적 연명수단을 짚어볼 필요가 있다. 15일 심평원이 지난달 작성한 '시장형 실거래가사환제도 효과분석' 보고서를 보면, 개선방안은 크게 인센티브 지급관련, 적용기관 대상범위, 약가인하 기전, 제도시행 전제조건 등 4개로 구성돼 있다. ◆인센티브 지급=모두 4가지 방안을 제안했다. 복지부가 수용한 인센티브 지급 유예 연장, 인센티브 지급 폐지, 인센티브 지급률 하향조정, 요양기관 종별 인센티브 지급률 조정 등이 그것이다. 이중 지급률 하향 조정방안은 인센티브를 현행 70%에서 40~60%로 낮추자는 내용이다. 인센티브 지급에 따른 재정누수를 줄이면서 요양기관의 저가구매 동기도 살리는 '두마리 토끼 잡기'다. 지급률 종별 차등화는 참여율이 높은 종합병원 이상 기관에는 40%, 병원은 40~50%, 의원과 약국은 60%를 지급하자는 방안이다. '두 마리 토끼'에다가 참여율이 낮은 의원과 약국에 동기부여를 강화하자는 취지다. ◆적용기관 적용범위=종전과 마찬가지로 전체 요양기관을 대상으로 하는 방안, 의원과 약국을 제외시키는 방안, 국공립병원을 제외시키는 방안 3가지로 구성됐다. 의원과 약국을 제외시키자는 것은 구입약가 확인에 투입되는 비용에 비해 재정절감 효과가 거의 없는 문제를 보완하자는 복안이다. 인하율도 가중평균이 적용되기 때문에 의원과 약국을 빼야 더 높게 산정될 수 있다는 점도 고려됐다. 국공립병원을 제외시키자는 것은 인센티브 지급에 따른 재정손실을 막자는 취지가 크다. 국공립병원의 경우 시장형실거래가제와 상관없이 공개입찰을 진행해왔기 때문에 인센티브 지급액 전체가 정부 입장에서는 손실분이 된다. ◆약가인하 기전=약가인하를 적용하는 그룹과 주기 두 개 카테고리를 적용해 5가지 방안이 제시됐다. 먼저 약가인하 그룹은 품목별 약가인하, 동일성분 내 다른 품목들의 상한가에 연계인하, 동일성분 내 최고상한가 인하 3개 유형으로 나눴다. 약가인하의 기준이 되는 가중평균을 품목에 국한시킬 지, 아니면 성분내 다른 품목가 연계시킬 것인 지가 핵심이다. 여기다 성분내에서 최고 상한가만 인하하는 방식을 추가했다. 약가인하 주기는 현재처럼 매년 인하하는 방식과 2년 단위 방식이 제안됐다. ◆제도시행 전제조건=심평원은 시장형실거래가제든 실거래가상환제든 두 제도 모두 유통투명화 방안이 전제돼야 한다고 지적했다. 다시 말해 리베이트에 대한 처벌강화는 반드시 수반돼야 한다는 것이다. 심평원은 실거래가상환제로 회귀할 경우 ▲의사면허 취소나 해당 요양기관 업무정지 등 쌍벌제 강화 ▲제약사에 급여삭제 또는 약가인하 선택권 부여 ▲현지조사 강화 ▲내부종사자 공익신고 포상금제 ▲공식적으로 허용된 리베이트 신고제 등의 제도보완이 전제돼야 한다고 제안했다.

건강보험심사평가원 심사인력 1명이 상반기 동안 요양기관 진료행위 전문심사를 소화한 건수는 11만3000여 건에 달했다. 이는 의료급여와 약국, DRG 건을 제외한 수치로, 2010년 이후 전문심사건수는 증가하고 있는 반면에 이에 투입된 인력은 줄고 있는 것으로 나타났다. 심평원이 국회에 제출한 본·지원 심사결정 건강보험 자료를 기준으로 데일리팜이 심사인력 1명당 맡은 심사건수를 집계한 결과 이 같은 경향이 포착됐다. 자료에 따르면 건강보험 청구 건 중 심평원이 심사결정한 물량은 해마다 증가했다. 2008년 11억1933만2000건이었던 심사물량은 2009년 12억33만9000건으로 늘었으며, 2010년 12억2955만9000건, 2011년 12억5006만6000건을 기록해 4년 새 11.7% 증가했다. 올 상반기도 6억8707만6000건에 달하는 물량을 심사해 증가세는 이어질 것으로 전망된다. 심사 인력이 투입되는 전문심사건수는 전산심사 항목 확대 등의 영향으로 2010년까지 소폭 감소했지만, 이 시점부터 물량이 다시 늘어났다. 2008년 1억2471만3000건이었던 전문심사건수는 2009년 1억828만2000건, 2010년 1억297만1000건으로 감소세를 유지하다가 2011년 1억434만2000건으로 다시 늘었다. 올 상반기는 5508만5000건을 기록했다. 그러나 심사 인력 감축은 꾸준히 지속돼, 이 기간에 6.7%에 달하는 총 35명의 인력이 감소한 것으로 나타났다. 2008년 522명이었던 심사인력은 2009년 511명, 2010명 505명, 2011년 489명, 2012년 487명으로 줄었다. 특히 이 기간동안 심사인력 1명당 맡은 전문심사건수도 이에 영향을 받고 있었다. 연도별 1인당 심사건수는 2008년 23만8914건, 2009년 21만1902건, 2010년 20만3903건으로 감소세가 뚜렷하게 보였지만 2011년 들어 21만3378건으로 1인당 감당하는 심사물량이 늘어났다. 상반기에는 1인당 11만3111건 수준으로 심사한 것으로 집계됐다.

대한약사회가 건강보험공단에 높은 수가인상을 전제, 약국 대체조제로 약품비 10배를 줄이겠다고 제안했다. 공단이 내건 유형내 규모별 수가차등화 부대조건을 막는 차선책으로, 약사사회 당면과제인 대체조제 활성화와 수가인상 '두 마리 토끼'를 잡겠다는 복안이다. 공단과 약사회는 15일 낮 3차 수가협상을 벌이고 부대조건 방안을 놓고 상호 설득을 계속했다. 이 날 공단은 지난 주 재정운영위원회에서 의결된 조정금액을 제시하지 않고, 재정절감을 위한 약사회 부대조건 방안만을 독촉했다. 약사회 관계자는 "공단이 재정절감에 기여할 '강력한' 부대조건을 독촉하고 있다"며 "유형내 수가차등화 부대조건을 계속해서 꺼내들어, 또 다시 거부했다"고 밝혔다. 대신 약사회는 약품비 절감과 수가인상 두 마리 토끼를 잡기 위한 복안으로 대체조제 활성화를 제안했다. 부대조건을 정교하게 하더라도 설정된 목표치대로 충분히 해낼 수 있다고 판단, 승부수를 띄웠다는 설명이다. 약사회는 "지금 상황에서 수가차등화는 도저히 받아들일 수 없는 카드"라며 "대신 상반기 0.088% 수준에 불과해 무용지물로 전락한 대체조제를 약사회 차원에서 독려한다면 지금의 10배 이상의 약품비를 줄일 수 있다"고 호언했다. 원거리·전국구 처방전이 전체 처방전 유형의 20% 가량되기 때문에 약사회 차원의 독려와 교육, 공지 등을 통해 단기간에도 목표를 달성할 수 있다는 주장이다. 이 관계자는 "아무리 약가 일괄인하로 가격 수준이 내려갔다고 하더라도, 최고가와 최저가 간 차이가 큰 약들이 많다"며 "공단이 긍정적인 답변을 준다면 심평원 대체조제 인센티브 의약품 목록을 정리해 구체적으로 제시할 것"이라고 밝혔다. 양 측은 수가협상 만료일에 4차협상을 갖고 조정금액과 부대조건에 대한 상호 입장을 교환한 뒤 구체적인 인상률 조정에 들어갈 예정이다.