고등학생 A군(18세)은 만성중증 판상건선으로 진단받고 치료를 위해 2개월(8주)에 한 번씩 정기적으로 병원 외래진료를 받았다. A군은 병원에서 휴미라주(Adalimumab)를 장기처방 받아 집에서 자가투여 중인데 수능을 앞두고 예약한 날짜대로 진료받기 힘들어 처방기간을 8주 이상 요구했지만, 병원 측은 보험적용 가능 기한이 8주분으로 제한된 탓에 환자의 요구를 들어줄 수 없었다. 장기처방이 가능한 자가주사형 생물학적제제임에도 불합리한 급여기준에 묶인 것이 문제였다. 복지부와 심사평가원은 이 같은 문제를 해결하기 위해 올해부터 2017년까지 3년 간 509개의 불합리한 건강보험 급여기준을 정비하기로 했다. 현재 111개 기준을 검토해 33개 항목을 개정했다. 건강보험 급여기준이란 건강보험 혜택을 받을 수 있는 범위를 설정한 것인데, 의학적 근거에 기반해 횟수와 개수, 대상 질환과 증상 등을 규정한 것을 의미한다. 의료발전에 따라 사회적 요구가 커지는 항목은 의료 접근성과 비용 보장성을 확보하기 위해 개정해야 한다는 목소리가 커져, 개정 필요성이 대두됐다. 이에 따라 복지부와 심평원은 지난해 11월부터 올 1월까지 개정 대상 총 1616개 항목을 건의받아 중복이나 불명확한 부분을 걸러내 최종 509개를 검토 중이다. 개정이 완료됐거나 예정이 확정된 급여기준을 살펴보면, 먼저 주 2회로 제한된 개인 정신치료(psychotherapy)가 오는 11월부터 폐지돼 정신질환 초기 집중관리를 원활하게 할 수 있도록 개정된다. 수술 후 1년 안에 재수술이 불가했던 치핵근시술(hemorroidectomy 일명 '치질수술')은 지난 6월 15일부터 6~8주로 제한기준이 완화됐다. 생물학적제제 장기처방의 경우 오는 4월부터 처방기간이 확대됐다. 기존에는 8주 투여분이 한도였지만, 급여기준이 확대되면서 최장 12주까지 가능해졌다. 인공호흡 환자의 기관내 튜브(endotracheal tube) 개수 제한 또한 지난 8월부터 종전 1개에서 모두 보험급여를 받을 수 있도록 했다. 피부과적 자외선 치료의 경우 최소 홍반량검사(MED test)를 필수적으로 실시한 후 주 2회 이내로 인정해왔는데, 지난 8월부터는 피부과 전문의 판단에 따라 선별적으로 실시할 수 있도록 하고 치료기간 단축과 누적 자외선량 감소를 위해 임상가이드라인에서 권고하고 있는 주 3회 이내로 급여가 확대됐다. 복지부와 심평원은 그간 의약계와 환자, 소비자단체로 구성된 '민-관 합동 급여기준 개선 실무협의체'를 운영하면서 문제화 된 급여기준의 문제점과 개선방안을 도출하게 된다. 심평원은 오는 12월 홈페이지(www.hira.or.kr)에 급여기준 정비 상황을 실시간으로 확인할 수 있는 마이크로 사이트를 개설할 예정이다. 복지부 관계자는 "향후 급여기준 정비를 정례화해 의료 선택권은 물론 의료인의 진료권을 지나치게 규제하는 것이 없는 지 지속적으로 정비할 예정"이라며 "다만 건보재정 범위 안에서 효과적이고 효율적인 급여기준 설정이 필요하기 때문에 공감을 형성하는 작업도 급여기준 정비의 중요한 부분"이라고 밝혔다.

건강보험심사평가원이 처방전과 의약품 조제내역이 다른 약국에 대한 점검기간을 월단위로 단축해 처리하기로 했다. 또 반복 청구기관이 현지조사 의뢰기준에 해당되면 현지조사에 나서는 등 재발방지 대책도 마련하기로 했다. 심사평가원은 새누리당 이종진 의원의 질의에 이 같이 서면답변했다. 5일 답변내용을 보면, 먼저 이 의원은 처방·조제 상이 내역과 관련해 심평원이 사전안내하고, 부당청구 또는 단순 착오청구 여부를 확인하고 있는 지 물었다. 이에 대해 심평원은 "처방·조제 상이내역이 발생된 약국에 대해서는 문서로 안내하거나 유선으로 계도하고 있으며, 앞으로는 관련 의약단체를 통해 안내와 사전예방 조치하겠다"고 답했다. 또 "처방·조제 상이 유형은 1일 투여횟수, 총 투여일수 등에 대한 기재오류가 대부분"이라고 했다. 그러면서 "비급여 또는 전액본인부담 약제를 급여로 청구하는 경우도 일부 확인되고 있는데 이는 모두 부당청구여서 환수 조치한다"고 했다. 이 의원은 처방·조제 상이내역 점검 지연 원인과 대책에 대해서도 질의했다. 심평원은 "심사 후 심사결정 자료가 2개월 후에 DW에 구축되고, 오류여부를 확인하기 위해 약국으로부터 처방전 사본을 제출받아야 하는데 약국이 사본을 늦게 제출해 점검절차가 지연되고 있다"고 설명했다. 또 "약국이 월단위 정산이 아닌 분기 또는 반기별로 일괄정산을 요구하는 경우가 있어서 일부 지원의 경우 4~5개월 단위로 모아 처리하는 것도 지연 원인"이라고 했다. 심평원은 이어 "앞으로는 심사결정자료 DW 구축 후 신속히 지원에 송부하고, 점검기간을 월단위로 단축 처리하겠다"고 답했다. 이 의원은 처방·조제 상이 반복청구기관에 대한 재발방지 대책에 대해서도 물었다. 심평원은 "반복기관에 대해서는 문서 또는 유선으로 계도하고 있다"면서 "앞으로는 현지조사의뢰 기준에 해당되는 경우 현지조사를 실시하는 등 재발방지 대책을 마련하겠다"고 답했다.

메르스 피해를 호소한 의료기관 48곳에 비상책으로 급여비 5199억원이 선지급된 것으로 집계됐다. 선지급금 중에서 총 상환액은 2392억원으로, 건보공단은 연말까지 정산해 요양기관으로부터 돌려받는다. 건보공단은 최근 열린 임시 재정운영위원회에서 메르스 관련 요양기관 선지급 시행 결과를 보고했다. 5일 보고결과를 보면, 메르스 사태로 직접피해를 입은 것으로 집계된 의료기관은 8월 31일 기준 총 152개소로, 공단은 이 중 급박한 48개 기관에 급여비 5199억원을 먼저 지급한 뒤 추후 정산해 상환받기로 했었다. 공단이 상환받을 금액은 총 2392억원으로, 남은 금액 2807억원을 오는 12월까지 4회에 걸쳐 균등상환받되, 추가 선지급은 하지 않기로 했다. 공단은 선지급 2차 확대 검토 결과 직접피해 요양기관은 추경으로 해결 가능하고, 이외의 요양기관은 청구한 급여비를 조기지급(가지급) 하는 게 경영난 해소에 도움이 된다고 판단하고 이 같이 결정했다.

성인 2명 중 1명이 고혈압이나 당뇨, 비만 등 심뇌혈관질환 관련 선행질환을 앓고 있는 것으로 나타났다. 또 성인의 건강행태와 심뇌혈관질환 선행질환의 관련성을 분석한 결과에서는 건강생활 비실천자가 실천자에 비해 심뇌혈관질환 선행질환 유병률이 2배 이상 더 높았다. 질병관리본부는 6일 이 같은 내용의 '국민건강영양조사 제6기 2차년도(2014) 주요 결과'를 대한상공회의소에서 발표한다. 조사결과를 보면, 먼저 성인(만30세이상)의 심뇌혈관질환 관련 선행질환인 비만, 당뇨병 및 고콜레스테롤혈증 유병률은 전년도와 유사했다. 반면 고혈압 유병률은 소폭 감소했다. 구체적으로 비만은 32.9%로 2005년 이후 매년 32~35% 수준을 유지하고 있다. 당뇨병은 10.2%로 2013년(11.0%)에 비해 소폭 감소했지만 2005년(9.1%) 이후 증가 추세다. 고콜레스테롤혈증 역시 14.6%로 2013년과 비슷한 수준이지만, 2005년(8.0%) 대비 지속적으로 증가 추세를 보이고 있다. 고혈압은 25.5%로 2013년도(27.3%) 대비 1.8%p 감소했다. 질병관리본부는 비만, 고혈압, 당뇨병 및 고콜레스테롤혈증은 심뇌혈관질환의 선행질환으로 적절히 관리하면 심근경색이나 뇌졸중 등 심각한 질환으로 이어지는 것을 예방할 수 있다며, 관리 필요성이 크다고 설명했다. 성인(만30세이상) 2명 중 1명은 심뇌혈관질환의 선행질환인 비만, 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증 중 한 가지 이상을 앓고 있는 것으로 나타났다. 특히 성인의 23.6%는 2개 이상의 만성질환을, 7.9%는 3개 이상의 복합적인 만성질환을 가지고 있었다. 또 여자(46.7%)보다 남자(61.5%)가 연령이 증가할수록 심뇌혈관질환 관련 선행질환 유병률이 더 뚜렷하게 증가했다. 질환별로는 폐쇄성폐질환 유병률의 경우 남자가 여자보다 3배 이상 높았으며, 치주질환 유병률도 남자가 약 2배 높았다. 성인(만 19세이상) 흡연율(2014년 조사결과는 2015년 담뱃값 인상 전에 조사된 결과이므로 해석 시 주의)과 음주율은 2013년에 비해 개선되지 않았지만, 금연구역 확대로 직장과 공공장소 실내 간접흡연 노출은 감소했다. 남자 현재흡연율은 43.1%로 2012년이후 42~43% 수준을 유지하고 있으며, 1개월 내 금연 계획은 4명 중 1명(24.1%)으로 2014년도에 가장 높았다. 고위험음주율과 월간폭음률은 최근 3년간 유사한 수준이었다. 성인 2명 중 1명(58.3%)은 유산소신체활동을 실천하고 있었고, 건강이 좋다고 인지하는 성인은 3명 중 1명(32.4%)이었다. 유산소 신체활동실천율은 남자(62.0%)가 여자(54.7%)보다 높았다. 또 걷기를 실천하는 성인은 5명 중 2명(41.7%)이며, 2013년에 비해 3.7%p 증가했다. 우울증 선별도구를 통해 조사된 성인의 우울장애 유병률은 6.6%이며, 이 중 18.2%만 정신문제에 대한 상담 또는 치료 경험이 있었던 것으로 조사됐다. 여자(8.8%)가 남자보다 높았고, 만성질환자(9.0%)와 1인 가구(14.5%)에서 높은 유병률을 보였다. 건강이 좋다고 인지하는 성인은 3명 중 1명(32.4%)이었으며, 건강이 나쁘다고 인지하는 사람은 흡연, 음주, 신체활동 행태가 불량했고, 이런 특성은 남자에게 더 뚜렷하게 나타났다. 지방 섭취량은 지속적으로 증가했고, 나트륨 섭취 과잉, 칼슘 섭취 부족은 여전했다. 에너지 섭취량은 매년 거의 유사하지만 지방 섭취량은 2007년 이후 지속적으로 증가했다. 나트륨 섭취량은 2010년 이후 감소하고 있었지만 여전히 목표섭취량(2,000mg/일) 이상 섭취자 분율은 80% 이상으로 높았다. 칼슘을 평균필요량보다 적게 섭취하는 사람은 4명 중 3명 수준이었다. 성인(만30세이상, 2010~2014년 통합)의 건강행태(흡연, 음주, 영양, 신체활동)와 심뇌혈관질환 선행질환(비만, 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증)의 관련성을 분석한 결과에서는 건강생활 비실천자가 실천자에 비해 심뇌혈관질환 선행질환 유병률이 2배 이상 높았다. 건강생활 비실천자가 실천자에 비해 비만, 고혈압, 당뇨병 유병률은 약 2배 높았고, 건강생활 비실천자가 비만까지 동반한 경우 고혈압, 당뇨병 유병률은 약 3배, 고콜레스테롤혈증 유병률은 1.4배 더 높았다. 질병관리본부는 건강생활 실천이 심뇌혈관질환 관련 선행질환(비만, 고혈압, 당뇨병)의 예방과 관리에 중요함을 시사하지만 건강생활을 모두 실천하는 사람은 17.7% (남자 13.3%, 여자 22.0%)에 불과했다고 지적했다. 한편 2014년도 국민건강영양조사 결과 상세 보고서는 12월 중 발간된다. 복지부는 국민건강영양조사 홈페이지(http://knhanes.cdc.go.kr)에 원시자료와 함께 상세 보고서를 공개할 예정이다.

건강보험공단 수장인 성상철 이사장이 메르스 사태 전, 전자건강보험증( IC카드)이 도입됐었더라면 당시와 같은 확산 사태를 막을 수 있었을 것이라고 단언했다. 건보료 부과체계개편에 대해서는 도입 당위성과 함께 대다수의 국민과 사용주 부담이 없다는 측면에서 효용성을 강조하기도 했다. 성 이사장은 최근 한 월간지와의 인터뷰를 통해 건강보험과 공단을 둘러싼 각종 관련 현안과 소회를 밝혔다. 취임 10개월을 맞아 공단이 당면한 과제들에 대해 공식적 의견을 밝힌 것으로, 지난달 있었던 국정감사에서 밝혔던 입장을 보다 구체화시킨 것이다. 성 이사장은 공단이 맞딱뜨린 보험료 부과체계 개편을 비롯해 약가 사후관리 강화, 국고지원체계 법률개정, 지불제도 개편, 재무전략체계 고도화, 재정누수방지체계 구축, IC카드 도입, 공공의료 강화, 장기요양제도 사후관리, 공보험 역할 등에 대한 건보공단의 역할 등을 강조했다. 특히 국회와 시민사회단체가 경계하고 있는 IC카드의 경우 "감염 대상자의 병원방문 내용을 실시간으로 확인할 수 있는 IC카드가 도입됐더라면 이번과 같은 메르스 확산 사태는 막을 수 있었을 것"이라며 "이미 도입한 많은 선진국에서 유출사고는 단 한 건도 없었다"고 필요성을 역설했다. 그는 부과체계개편에 대한 입장도 밝혔다. 최근 국정감사에서 부과체계개편 의지를 의심받기도 했던 성 이사장은 "보험료는 부담능력에 따라 공정하게 부과해야 하므로 동일 보험집단에는 동일 보험료 부과기준으로 적용하고, 외국처럼 소득중심의 보험료 부과체계로 개선돼야 한다"고 강조했다. 금융이나 연금소득 등으로 경제적 능력이 있는 피부양자에 대해서는 요건을 대폭 강화하고 보험료를 부과해 무임승차를 막아야 한다는 입장도 피력했다. 부과체계 변경으로 되려 보험료가 올라가는 저소득층에 대해서는 불이익이 없도록 해야한다고도 했다. 당정협의 내용에 대해 구체적인 언급은 없었다. 성 이사장은 "현재 정부가 검토하고 있는 개선안은 보험료 부담의 형평성, 국민 수용성을 고려해 소득을 중심으로 보험료를 부과하고자 하는 것"이라며 "그러므로 개선안이 시행되더라도 직장가입자가 더 부담하거나 지역가입자가 덜 부담하는 것이 아니라, 본인 소득에 비례해 보험료를 납부하는 것이고, 사용주 부담은 전혀 변동 없다"고 효용성을 강조했다. 이 밖에 성 이사장은 지난달부터 실손의료보험에서 자기부담금 비중을 10%에서 20%로 확대한 것과 관련해 "실손의료보험이 건강보험과 국민의료비에 미치는 영향이 크기 때문에 전반적인 검토와 논의를 통해 합리적 방안을 강구해야 할 것"이라는 견해도 내비쳤다.

정부가 제시한 실거래가 약가인하 수정안과 제도개선안에 대한 수용여부가 오늘(5일) 매듭지어 진다. 제약단체는 오전 중 결과를 회신하기로 하고 단체별로 절차에 들어갔다. 5일 제약계 관계자들에 따르면 먼저 제약협회는 5일 낮 긴급 이사장단회의를 긴급 소집했다. 협회 공식 의결기구를 통해 복지부가 제시한 제도개선안 수용여부를 결론짓기 위해서다. 복지부 수정안에는 처방조제약품비절감 장려금제 시행일을 기준으로 전후 가중평균가를 각기 산출하는 내용이 포함돼 있어서 전체적으로 보면 나쁘지 않은 제안이다. 그러나 예정대로 약가인하가 내년 3월부터 시행된다는 점은 1년 유예를 주장해온 협회와 이사회 입장에서는 부담요인이 될 것으로 보인다. 다국적의약산업협회(KRPIA)는 시간이 촉박한 점을 고려해 대면회의 대신 서면으로 의견 수렴에 들어갔다. 회신 시점에 맞춰 오전 중 의견수렴을 마치고 복지부에 통보한다는 계획이다. 제약계 한 관계자는 "정리되지 않은 쟁점들이 많아서 이견도 적지 않을 것으로 보인다"면서도 "하지만 분위기 상 수용될 가능성이 커 보인다"고 귀띔했다.

메르스 환자 치료를 치료했거나 진료, 격리한 의료기관 등의 손실을 보상하기 위해 손실보상위원회가 구성돼 5일 오전 첫 회의가 열린다. 이날 위원회는 손실보상 대상과 기준을 마련하고, 이에 따라 손실보상 규모를 산출해 의결한다. 위원회는 관련 분야에 대한 학식과 경험이 풍부한 전문가, 이해관계자, 정부 등의 위원으로 구성됐다. 손실보상 종료 때까지 운영될 예정인데, 약사회는 포함시키지 않았다. 위원장은 장옥주 보건복지부 차관과 김건상 의료기관평가인증원 이사장이 공동으로 맡는다. 또 의료·법률 전문가, 손해사정사, 의료기관 이해관계자, 정부, 심평원 관계자가 위원으로 참석한다. 복지부 관계자는 "의료계, 전문가 등의 의견을 수렴해 객관적인 손실보상 기준을 마련하고, 논의된 결과에 따라 최대한 빠른 시일 내 손실보상금을 집행할 예정"이라고 말했다.

수면장애(sleeping disorder, G47)로 인해 진료받은 건강보험 환자 수가 늘어나고 있다. 연 진료인원은 41만여명으로, 이로 인한 총진료비는 460억원대 규모로, 연평균 증가율 또한 두자릿수로 증가하고 있다. 건강보험공단이 2012년부터 지난해까지 최근 3년 간 이 질환 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과 진료실인원은 2012년 35만8000명에서 지난해 41만4000명으로 15.8%에 달하는 5만6000명이 늘었다. 해마다 7.6%씩 늘어난 셈이다. 총진료비 또한 이에 비례해 늘고 있는데, 2012년 359억6630만4000원이었던 진료비는 이듬해 403억5663만2000원, 지난해 들어서는 463억4590만4000원을 기록해 해마다 13.5%씩 늘고 있는 추세다. 환자 수를 연령별로 나눠보면 80대 이상 진료실인원이 가장 높은 것(10.9%)으로 나타났고, 다음으로 50대(8.4%), 60대(8.2%), 40대(8.1%), 30대(7.5%) 순으로 높게 나타났다. 지난해를 기준으로 30대 환자수는 4만7736명으로 11.5%를 차지했다. 성별로 보면 여성이 24만6604명으로 남성 16만7920명에 비해 약 1.5배 많았고, 전체 수면장애 진료실인원 중 59.5%를 차지하며, 연평균 증가율은 7.7%로 나타났다. 성·연령별로 보면 50대 여성이 5만5393명으로 13.4%를 차지했고, 60대 여성이 10.2%(4만2329명), 70대 여성이 10.1%(4만2027명) 순으로 높았다. 인구 10만명당 실진료 환자수의 연평균 증감률은 6.4%(2012년 732명→2014년:829명, 1.1배)로 나타났다. 연령대별로 보면 30대 실진료 환자수의 연평균 증감률이 9.3%(2012년 495명→지난해 591명, 1.2배)로 가장 높았다. 특히 30대 여성에서 연평균 증감률이 10.4%로 가장 높게 나타났다. 같은 기간 이 질환 건강보험 진료비 지출의 연평균 증감률은 13.5%이고 2012년 대비 지난해 건강보험 진료비 지출은 28.9% 늘었다. 수면장애란 건강한 수면을 취하지 못하거나, 충분한 수면을 취하고 있음에도 낮 동안에 각성을 유지 못하는 상태 또는 수면리듬이 흐트러져 있어서 잠자거나 깨어 있을 때 생활에 어려움을 겪는 상태를 포함하는 개념이다. 불면증, 기면증, 하지불안증후군, 코골이·수면호흡증 및 기타 수면장애로 구분할 수 있고, 주요 증상으로는 불면증이 가장 대표적이다. 평소 수면리듬이 불안정한 경우 심리적인 스트레스를 겪으면서 수면리듬이 더욱 심하게 약화되고 그 결과 잘못된 수면습관을 가지게 되면서 불면증이 생기게 된다. 우울증, 불안장애 및 기타 정신질환이 있는 경우에도 불면증상은 흔히 나타난다 기타 각성제, 알코올, 카페인과 같은 약물에 의해서도 수면장애가 발생할 수 있다. 스트레스를 받으면 불면증이 생기고 불면증이 생기기 때문에 스트레스를 야기해 악순환이 되는데, 단기간에 걸쳐서 불면증을 해결하기 위한 약물요법도 필요하다. 심리적 스트레스가 해결되고 마음이 안정된 후에도 잘못된 수면습관 등으로 인해 수면이 힘들고 자주 깨는 일이 생길 경우 불면증에 대한 인지행동치료를 받는 것도 도움이 된다. 특히 아침에 햇빛을 많이 쬐는 것이 도움이 되고 더 나아가 광치료 혹은 불안정해진 수면뇌파를 안정화 시키기 위한 뇌파훈련(neurofeedback)치료도 도움이 된다는 것이 전문가들의 견해다. 한편 이번 분석에서 수진기준은 약국이 제외됐고 의료급여와 비급여도 대상에서 빠졌다.