건강보험심사평가원은 진료비 심사관리체계를 효율화 해 지난해 건강보험 재정 1조원 이상을 절감했다고 국회에 보고했다. 또 지난해 진료비 심사건수는 14억5000건만이 넘었고, 심결총진료비는 62조원에 육박했다고 했다. 심사평가원은 최근 국회에 제출한 국정감사 서면답변자료를 통해 이 같이 보고했다. 7일 답변내용을 보면, 건강보험, 의료급여, 보훈, 무료진료, 자동차보험을 포함한 지난해 진료비 심사건수는 총 14억5378만건이었다. 심결총진료비는 61조9124억원 규모로 처음으로 60조원을 돌파했다. 심사관리체계 효율화로 건강보험 재정관리 성과도 크게 향상됐다. 심사평가원은 사전예방, 전산점검, 심사조정, 심사관리 등으로 지난해 1조667억원의 재정을 절감했다고 보고했다. 전년도 9075억원보다 1592억원(14.9% ↑)이 증가한 수치다. 항목별 성과를 보면, 먼저 지표연동자율개선제 자율개선 2468억원, 사전점검서비스 청구오류 예방 1375억원 등 사전예방 사업으로 3825억원을 절감했다. 또 기재사항 등 착오 차단금액(전산점검) 2385억원, 전산·전문심사 등 심사조정금액 4176억원 등 심사효율화로 6561억원의 재정누수를 막았다. 심사 후 정산금액(심사관리)은 263억원이었다. 이 가운데 전년과 비교하면 사전점검서비스 청구오류 예방금액이 526억원에서 1375억원으로 2.6배나 늘어 가장 두드러진 성과를 나타냈다. 이와 관련 심사평가원은 "그동안 심사 효율·효과성을 높이기 위해 지속적으로 개발·발전시켜온 심사 및 청구방법을 기반으로 소통과 협력을 통해 심사품질을 제고할 수 있는 방안을 마련해 추진하겠다"고 했다.

평소 귀가 먹먹하고, 어지러운 증상이 나타나는 '메니에르병(H81.0)'으로 건강보험 진료를 받는 환자들이 최근 5년 새 10% 넘게 늘었다. 이로 인한 진료비 또한 한 해 121억원이 넘는 규모로 같은 비중으로 증가하는 추세다. 건강보험공단이 2010년부터 지난해까지 최근 5년 간 이 질환 건강보험 지급자료를 분석한 결과, 건강보험 진료인원은 2010년 7만5830명에서 지난해 11만1372명으로 연평균 10.1%씩 증가한 것으로 나타났다. 이로 인한 진료비 또한 비례했는데, 같은 기간 건강보험 진료비는 2010년 83억5000여만원에서 지난해 121억3000여만원으로 45.2%(연평균 9.8%) 증가했다. 진료형태별로 살펴보면, 지난해 기준 전체 진료비의 52.6%를 외래 진료비가 차지했고, 약제비(31.2%), 입원 진료비(16.1%) 순이었으며, 최근 5년 새 외래 진료비의 비중이 가장 많이 증가한 것으로 나타났다. 실제 2010년 41억5000여만원에서 지난해 63억8000여만원으로 11.4% 늘었다. 같은 기간 입원 진료비와 약제비는 각각 8.2%, 8.1% 씩 늘었다. 성별로는 여성이 전체 진료인원의 70.9%(7만8910명)를 차지해 남성보다 2.4배 더 많았다. 최근 5년 간 진료인원 연평균 증가율 추이에서는 남성이 여성보다 약 1% 더 높게 나타났다. 연령별로는 30대 이상 중장년층이 전체 진료인원의 90% 이상을 차지했는데, 이 중 40대 이상 환자의 비율이 2010년 78.3%, 2014년 80.8%로 계속 증가하고 있었다. 연도별 인구 10만명당 진료인원은 42.6% 늘었다. 여성이 남성보다 진료인원 수는 많지만, 최근 5년 새 10대 이하와 60대 이상을 제외한 대부분의 연령대에서 남성의 증가율이 여성보다 다소 높게 나타났다. 연령대별로 가장 증가율이 높은 층은 10대 이하 청소년과 20대, 70대 이상이었다. 10만명당 메니에르병으로 인한 진료인원 수는 여성이 315명으로 남성보다 2.5배 더 많았으며, 이런 성별의 차이는 전 연령대에서 유사하지만 특히 20~60대에서 두드러진다. '메니에르병'은 아직까지 병태 생리가 명확하지는 않지만, 미로 내의 내림프가 생성이 과다하거나 흡수가 안돼 내림프 수종 상태에 있게 되면 이로 인해 청각 증상과 어지러움증이 생기는 것으로 알려져 있다. 편두통 환자에게서 메니에르병의 발병률이 높다는 보고가 있으며, 이 병에 대해 가족력을 가진 경우가 약 20% 정도 된다. 증상은 초기에는 어지러움증과 동반하여 청력이 저하됐다가 어지러움증이 호전되면 난청도 호전되는 변동성 난청 양상을 보일 수 있지만, 어지러움증이 재발해 진행되면 결국 청력이 소실될 수 있다. 이는 전형적인 '메니에르병'에 해당하며, 청력에는 변화 없이 어지러움증만 나타날 수도 있고 난청과 이명, 이충만감 등의 청력 증상만 발생하는 비전형적 양상을 보일 수도 있다. 치료를 위해서는 현기증을 유발하는 요인으로 알려진 스트레스, 과로, 불면 등 육체적 피로를 피하고, 식이요법으로 염분 섭취를 자제해야 하며, 카페인 음료의 과다한 섭취와 음주와 흡연을 삼가야 한다. 한편 이번 분석에서 의료급여와 비급여, 한방은 제외됐다. 수진기준으로 진료인원에서 약국 건은 제외됐으며 지급금 중 지난해 분은 올해 6월분까지 반영됐다.

정부가 금연희망자에게 투약되는 금연치료의약품 약국 판매가 상한액을 설정하기로 했다. 이 가격보다 더 비싸게 팔지 못한다는 의미다. 대신 약국금연관리료를 대폭 인상해 마진축소에 따른 약국 예상손실을 일부 보전해 주기로 했다. 보건복지부는 오는 19일부터 이 같이 금연치료 건강보험 지원사업 활성화 방안을 시행한다고 6일 밝혔다. 이번에 달라진 내용을 보면, 먼저 바레니클린(챔픽스)과 부프로피온(웰부트린, 니코피온)의 약가 상한액이 설정됐다. 복지부는 약국마다 금연치료의약품 가격이 다른 불편을 해소하기 위해 약국 평균구입가와 비슷하게 상한액을 설정해 조정하기로 했다고 설명했다. 구체적으로는 현재 챔픽스 약국 평균판매가는 2023원으로 이중 1000원을 건강보험공단이 지원한다. 앞으로는 상한액을 1800원으로 고정시키고 이중 360원은 금연희망자가, 1440원(80%)은 건보공단이 부담한다. 항우울제로 급여목록에 등재돼 있는 웰부트린과 니코피온은 각각 현 상한가인 693원과 673원을 그대로 상한액으로 설정했다. 공단지원금은 각각 563원과 543원이다. 약국은 약제별 상한액과 구입가 차액만큼 마진을 챙길 수 있는데 상한액이 낮게 고정되면서 마진은 미미하거나 거의 발생하지 않을 것으로 전망된다. 이런 예상손실을 보전하기 위해 복지부는 약국금연관리료를 건당 2100원에서 8100원으로 대폭 인상하기로 했다. 이 금액은 2주치 조제료(8090원)을 감안해 정해졌다. 따라서 약국은 약국금연관리료 중 1620원(20%)은 금연희망자에게, 나머지 6480원은 건보공단으로부터 받으면 된다. 니코틴 패취나 껌 등 금연보조 일반약은 바뀌지 않고 종전과 동일하게 건보공단이 1일당 1500원을 지원한다.

특발성폐섬유화증치료제 피레스파정200mg(피르페니돈)이 환급형 위험분담제를 적용받아 급여목록에 등재됐다. 국내 표시가격은 A7 조정평균가의 40% 수준으로 알려졌다. 6일 복지부 건정심 자료를 보면 희귀질환치료제인 피레스파정은 지난해 10월 보험등재 신청됐다. 2012년 7월 식약처가 시판 승인한 지 2년 3개월만이다. 이 약제는 앞서 2013년 등재절차를 밟았지만 비급여 결정됐고, 약제급여평가위원회 재평가에서도 거부됐다. 또 지난해 다시 급여등재 신청했지만 역시 올해 약평위에서 비급여로 평가되자 위험분담제로 전환해 재평가 절차를 밟았다. 이 신약은 이렇게 우여골절을 거친 끝에 최근 건강보험공단과 약가협상이 타결돼 위험분담제 적용약제로 지난 3일부터 급여를 적용받게 됐다. 200mg 정당 상한가는 5750원으로 약평위 통과가 5930원보다 180원이 더 낮아졌다. A7 국가 중에서는 일본, 프랑스, 독일, 이탈리아, 영국, 미국에 등재돼 있는 데 이들 국가 조정평균가는 1만4236원이다. 국내 표시가격은 40% 수준. 한편 피레스파는 위험분담제 사후관리를 받게 된다. 건보공단이 3개월마다 환급액을 고지하면, 국내 판매사인 일동제약은 1개월 이내에 납부해야 한다. 환급액 미납 시 건보공단은 담보권을 행사한다. 등재 3년 후에는 위험분담 대상여부 등에 대해 약평위가 재평가한다. 계약기간은 4년이다.

정부가 금연치료 건강보험 지원사업 활성화를 위해 금연상담료와 금연치료의약품 본인부담률을 20%로 낮추기로 했다. 또 금연 상담수가는 평균 55% 인상하고 약국관리료도 8100원으로 상향 조정한다. 금연치료약 가격을 균일하게 맞추기 위해 약가 상한액도 정했다. 보건복지부(장관 정진엽)는 금연치료 활성화를 위해 오는 19일부터 금연상담료, 금연치료의약품 구입비용 본인부담을 통상적인 급여화 수준(30%)보다 더 낮은 20%로 조정한다고 6일 밝혔다. 또 다음달부터는 12주 기본프로그램 외 8주 단축 프로그램을 도입하고, 금연상담료 현실화 방안도 추진할 계획이라고 했다. 복지부에 따르면 금연치료 건강보험 지원사업 참여자는 약가부담 완화, 의료기관은 전산시스템 불편 해소와 상담수가 현실화 등을 각각 보완해야 할 사항으로 지적했다. 이에 따라 복지부는 흡연자 금연치료 참여를 활성화하기 위해 상담료, 약제비, 약국금연관리료 본인부담률을 20% 수준으로 대폭 낮췄다. 이렇게 되면 12주 금연치료 시 챔픽스 기준 본인부담액은 현 19만2960원에서 8만8990원으로 약 54% 경감된다. 환자가 지불한 본인부담금도 프로그램을 이수(12주 또는 8주)한 경우 80%까지 돌려주고, 프로그램 이수 6개월 후 금연검사 결과에서 성공하면 성공인센티브(10만원)를 추가로 지급한다. 또 약국마다 금연치료의약품 가격이 다른 불편을 해소하기 위해 약국 평균구입가와 비슷하게 약가 상한액을 설정해 조정할 계획이다. 챔픽스의 경우 상한액은 1800원, 지원액은 1440원이 된다. 이밖에 참여자의 선택권을 확대하기 위해 현재 12주 단일 프로그램 외에 8주 단축 프로그램을 의료단체 협의체 논의를 거쳐 11월 중에 도입할 계획이다. 의료기관 참여 활성화를 위해서도 개선조치가 이뤄진다. 전산프로그램 간소화를 통해 행정부담을 경감하고, 사용자 편의를 위해 현재 웹방식의 별도 프로그램을 처방전달시스템(OCS)과 연계 하는 방식으로 내년 7월까지 개편할 계획이다. 아울러 상담시간에 비해 금연상담료가 낮아 금연치료를 기피하는 의료기관의 참여를 유도하기 위해 상담수가를 현실화(평균 55% 상향 조정)할 계획이다. 구체적으로 금연치료만을 목적으로 의료기관을 방문한 경우 최초 상담료는 1만5000원에서 2만2830원으로, 금연유지 상담료는 9000원에서 1만4290원으로 각각 조정한다. 또 의약품 상한액을 설정하는 대신 약국금연관리료도 2100원에서 8100원으로 현실화하기로 했다. 복지부 관계자는 "이번 본인부담율 인하는 지난 7월부터 시행된 인센티브와 함께 금연치료 지원사업에 대한 참여율과 성공률을 높이는 데 기여할 것"이라고 기대했다. 한편 복지부는 저소득층 및 의료급여 대상자의 경우 약제비를 전액 지원해 추가 부담이 발생하지 않도록 할 계획이다. 상담료는 현재 전액 지원되지만 약제비는 처방약별로 국고지원 한도 초과액(1일 지원 단가 챔픽스 3540원, 부프로피온 1360원)에 대한 본인부담금이 발생했다. 복지부는 또 "당초 의료기관 협의체 논의 등을 통해 전면적인 급여화를 검토했지만, 급여화되면 본인부담(30%)이 프로그램 방식(20%) 보다 오히려 높은 점, 약제 오남용, 성공인센티브 지급 곤란 등의 문제가 생길 수 있어서 현 사업 방식을 보완해 시행 후 금연치료 실적추이를 보면서 급여화 추진여부를 결정할 계획"이라고 밝혔다.

향후 5년 안에 건강보험 재정규모가 68조원대로 껑충 뛰어오를 전망이다. 총지출은 이보다 작은 67조원대 규모이지만, 평균 증가율 측면에서는 총수입을 웃돌 것으로 보인다. 건강보험공단이 국회에 제출한 '2015~2019년 건강보험사업 자금수지 전망(중장기 재정)'에는 이 같은 예측치가 제시돼 있다. 6일 관련 자료를 보면 총수입은 올 연말 기준 51조9838억원에서 2016년 54조9927억원, 2017년 59조3516억원, 2018년 63조5931억원, 5년 뒤인 2019년에는 68조1817억원대로 전망됐다. 총지출도 비례해 늘어난다. 올 연말 기준 48조9870억원에서 2016년 53조4957억원, 2017년 58조2564억원, 2018년 62조7798억원, 2019년 67조3484억원 규모로 커진다. 지출 규모는 수입에 비해 크지 않지만 증가율 측면에서 보면 정반대다. 총수입은 해마다 7%씩 늘어날 전망인데 비해 총지출은 8.3%씩 늘어나 수입 증가세를 웃돌게 된다. 또 총액 기준으로 당기·누적수지는 양호한 상태를 유지할 전망이다. 당기수지는 올해 2조9968억원에서 2016년 1조4970억원, 2017년 1조952억원, 2018년 8133억원, 2019년 8333억원 규모로 매년 흑자를 이어갈 것으로 추계됐다. 누적수지 또한 올해 15조8040억원에서 2016년 17조3010억원, 2017년 18조3962억원, 2018년 19조2095억원, 2019년 20조0428억원 규모로 커진다. 반면 적립률은 뚜렷하게 떨어진다. 내년 말까지 32.3%를 유지할 것으로 보이는 적립률은 2017년 들어 31.6%로 감소하기 시작해 이듬해인 2018년 30.6%, 2019년 29.8%로 낮아진다.

건강보험공단이 건강보험증 대여나 도용을 방지하기 위해 최동익 의원이 대표발의한 이른바 '진료 전 요양기관 본인확인 의무화법안' 국회통과 지원을 지속할 계획이라고 밝혔다. 또 암 치료 후 외래진료가 없는 경우 등 부당개연성이 높은 고액 진료비에 대해 기획조사를 추진하는 등 부정사용 적발에 힘을 쏟기로 했다. 건보공단은 최근 새누리당 이명수 의원의 질의에 이 같이 서면답변했다. 6일 답변내용을 보면, 이 의원은 외국인 부정수급으로 인한 건강보험 재정누수를 막기위해 본인확인 절차 마련 등 특단의 조치가 필요할 것으로 보인다며 건보공단이 강구 중인 대책을 물었다. 이에 대해 건보공단은 "외국인 등 건강보험 무자격자 부정수급을 방지하기 위해 지난해 7월부터 수진자 자격조회 시스템을 통해 건강보험 자격여부를 확인하고 있다"고 답했다. 이를 통해 "진료단계부터 사전에 급여를 제한하고 있는데, 지난해 7월부터 올해 6월까지 1년간 7만3276건(공단부담금 22억원)의 급여를 사전에 제한했다"고 설명했다. 건보공단은 이어 "건강보험증 부정사용 적발을 위해 자진신고, 제보 및 진료내역통보 등 급여사후관리 업무수행 중 인지한 부정사용 건과 기획조사로 부정사용 가능 건을 조사했지만 적발에 한계가 있었다"고 답했다. 이에 따라 "2014년 10월부터는 적발시스템을 고도화 해 암 치료 후 외래진료가 없는 청구건 등 부당개연성이 높은 고액 청구건에 집중해 기획조사를 추진 중"이라고 덧붙였다. 건보공단은 또 "증 대여·도용을 방지하기 위한 '진료 전 요양기관 본인확인 의무화 법안'이 국회에 계류 중에 있다"면서 "법 통과 지원을 지속할 예정"이라고 했다.

금연치료 의료인 교육 연말까지 마무리 정부가 담뱃값을 인상하면서 추진하겠다고 발표했던 금연치료 급여화가 뒤전으로 밀리고 있다. 복지부에 이어 건강보험공단도 미온적인 입장을 표명했다. 건보공단은 금연치료 급여화에 대한 새누리당 이명수 의원의 질의에 이 같이 서면답변했다. 5일 답변내용을 보면, 이 의원은 금연치료 지원사업을 여론에 휩쓸려 무리하게 추진한 것 아니냐고 물었다. 건보공단은 "담뱃값 인상에 따라 흡연자의 금연치료 욕구가 증대될 것으로 예상돼 금연노력을 신속히 지원하기 위해 지난 2월25일부터 우선 공단 사업비 형태로 지원사업을 시행했다"고 답했다. 그러면서 "당초 올해 하반기 급여화 추진 계획이었다. 하지만 급여 적용방안은 의료기관 접근성에서는 장점이 있는데 반해, 의약품 오·남용 우려와 본인부담 등 한계도 존재해 현 지원사업을 활성화하고 금연치료 참가율 및 금연성공률 등 실적추이를 보면서 급여화 추진여부를 결정할 계획"이라고 답했다. 우선은 급여화를 검토하지 않겠다는 의미다. 이에 앞서 복지부 강도태 건강보험정책국장도 지난달 건보공단 국정감사에서 김용익 의원의 질의에 "금연치료 급여화는 여러 쟁점사안이 있어서 시간이 더 걸릴 것"이라면서 "현재 진행 중인 건강보험 지원사업 활성화에 우선 매진할 계획"이라고 답했었다. 구체적으로는 "급여화는 현재 금연사업이 저조하고 본인부담이나 수가 등 여러 검토해야 할 쟁점이 많다. 우선은 건강보험 지원사업을 활성화하는 방안을 추진하고, 급여화는 시간을 갖고 충분히 검토해서 진행할 것"이라고 했다. 복지부와 건보공단이 이렇게 금연치료 급여화에 미온적인 자세로 나오면서 금연치료 약물 등에 대한 건강보험 적용에도 급제동이 걸릴 전망이다. 한편 건보공단은 금연치료 관련 의료인 교육에 대한 이 의원의 질의에 대해서는 "4월부터 교육을 실시해 9월말까지 완료할 계획이었지만 메르스 사태로 인해 추진되지 못했다"며 "연말까지는 의료인 교육을 마무리 지을 계획"이라고 했다. 또 "사회적 금연분위기 조성을 위해 2016년도부터 금연치료 관리모형을 체계화 해 국민건강 증진과 질병예방에 더욱 노력할 것"이라고 답했다.