심평원, 주제별 분석심사 선도사업 기간 연장

• 지난해부터 고혈압·당뇨 등 7개 영역 대상 심사 방식 변경

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원이 '의학적 타당성 근거 및 환자 중심의 분석기반 심사(이하 분석심사)' 선도사업 기간을 연장한다.

심평원은 최근 건강보험 심사평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 개정을 통보했다.

지침 개정안을 보면, 지난해 8월 1일부터 올해 7월 31일까지 1년 기간이었던 분석심사 실시일을 '별도 통보시까지'로 변경했다.

앞서 지난해 분석심사 선도사업을 실시하면서도 '사업 추진 상황에 따라 기간은 변동 가능'하다는 문구를 추가해 사업기간의 연장은 예고된 상태였다.

올해 3분기부터 고혈압 분석지표에 '고혈압 환자 타 기관 심전도 검사 시행 반영'과 천식 분석지표에 'ICS 없이 LTRA 처방환자 비율 (모니터링지표) ' 등을 신설한 부분도 지침 개정에 반영됐다.

분석심사는 기존의 심평원 심사 방식인 사례별 적정성 심사가 전문성과 일관성이 없다는 지적이 제기되면서 나온 결과물이다.

사례별 적정성 심사는 환자의 개별적 상황보다 보험적용 개수, 기간 등 일률적이고 제한적인 심사기준의 적합성 여부와 비용효과적으로 이뤄졌는지에 주안점을 두는 방식이다.

이로 인한 공급자들은 요양기관의 소극적인 진료나 비급여 변칙 청구 초래, 의료의 전문성과 자율성 침해 등을 지적해왔다.

또한 심평원 심사대상 청구건수는 2000년 4억건에서 2018년 15억건으로 375% 증가한 반면, 심사인력은 2003년 510명에서 2018년 604명 뿐으로, 1인당 연간 250만건을 심사해야 한다는 문제가 있었다.

이에 심평원은 가치기반 심사평가체계 개편방안을 마련하고, 분석심사 도입을 위한 선도사업을 진행 중이다.

분석심사는 환자 개별 특성이 크지 않고 의학적 가이드라인에 따른 보편적 진료가 가능한 의료영역(주제)의 특성 등을 고려한 제도를 말한다.

현재 분석심사 대상은 3개 영역 7개 주제로 만성질환(고혈압, 당뇨병, 만성페쇄성폐질환, 천식), 급성기진료(슬관절치환술)과 MRI, 초음파 등이다.

심평원은 선도사업이 마무리 되면 효과분석 및 보완을 거쳐 2022~2023년까지 모든 심사방식을 분석심사로 전환하겠다는 계획이다.