무자격자 환수통지 때 사무장·의약사에 연대고지

• 복지부, 의료급여 부당이득 환수절차 안내…소멸시효는 10년

무자격자가 개설한 요양기관의 부당이득금 환수통보는 원칙적으로 사무장과 개설자(의약사)에게 연대 고지한다.

이른바 '사무장병의원'과 면대약국을 근절하고 채권을 안정적으로 확보하기 위한 조치다.

복지부는 '비의료인 개설 의료기관'에 대한 대법원 확정판결을 계기로 이 같이 '의료급여 부당이득 환수절차'를 마련했다.

대법원은 원고(의사)가 의료기관 개설자가 될 수 없는 자(사무장, 면대업주)에게 고용돼 의료행위를 실시하고, 요양급여비 등을 지급받은 행위는 '사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우'에 해당한다고 판단했다.

따라서 원고가 부당하게 지급받은 일체의 요양급여비용이 환수대상인 부당금액에 해당된다는 게 대법원 판례의 요지다.

◆환수방법=먼저 수사기관 수사결과서 등 객관적인 자료나 사실이 존재하는 경우 의료급여법(진료비 전액), 민법(기금부담분), 판례에 따라 불법 사무장병원(면대약국 포함) 운영기간 진료비 전액을 환수 조치한다.

그러나 심평원 현지조사 등에 의한 확인조사 자료만 있는 때는 수사당국에 고발한 뒤 수사결과 등이 확보된 이후에 환수절차를 진행할 수 있다.

심평원은 현지조사 종결시점을 기준으로 1개월 이내에 관련 현황을 복지부에 보고하고 건강보험공단에 통보한다.

고발은 해당 시군구 보건소에서 복지부의 고발조치 문서 통보에 근거해 이뤄지며, 해당 보건소는 수사결과를 의료급여 담당부서에 반드시 통보해야 한다.

또 보장기관(시군구)는 수사결과 확보 이후 부당이득 환수대상 의료급여기관에 대해 진료비 지급을 보류하거나 정지시키고, 부당이득금 환수결정 내용을 고지한다.

◆부당이득 환수절차=건강보험공단은 비의료인 개설기간 내 부당이득금을 산출하고 기 환수금액을 제외한 부당이득 환수금액을 산정한다.

이어 보장기관은 건강보험공단에서 통보된 환수금액 중 기 환수금액을 제외한 나머지 금액으로 최종 결정한다.

보장기관은 이를 근거로 의료기관 대표자와 사무장에게 처분사전통지서와 의견제출서를 통보하는 데 사무장 공모와 인적사항 등이 확보되지 않은 경우 개설자 1인에게만 환수내역을 고지한다.

이 때 사무장이 기소대상에서 제외돼 인적사항이 필요하면 향후 소송 등 법적다툼에 대비하는 차원에서 개설자의 확인서(공모사실 및 사무장 인적사항)를 확보한다.

부당이득 환수결정 통지는 사무장병원 근절과 채권확보를 위해 사무장과 개설자에게 연대고지하는 것을 원칙으로 한다.

환수범위는 개설자 1인에게만 고지한 경우 본인부담금을 포함한 의료급여 비용 전체, 사무장 또는 연대 고지 때는 기관부담금만 해당된다.

◆채권관리=적발 당시 의료급여기관 소재지 보장기관에서 관리해야 한다. 의료급여기관이 주소지를 변경해도 채권이관은 금지된다.

◆소멸시효=개설자 1인에 대한 부당이득 징수 소멸시효는 10년이다.

또 비의료인 1인이나 개설자와 비의료인에게 공동으로 부당이득을 징수할 때는 마찬가지로 10년이내에 하면 되지만, 손해배상은 3년 이내에 청구해야 한다.

민법상 불법행위를 원인으로 한 손해배상 청구의 소멸시효가 '손해 및 가해자를 안 날로부터 3년', '불법행위를 한 날로부터 10년'으로 규정돼 있기 때문이다.