고혈압·당뇨 진료 산정 오류로 삭감되는 유형은?

• 심평원 다빈도 삭감 유형 유의 당부…내년 접수분부터 본격 적용

고혈압과 요로 감염을 앓고 있는 복합상병 환자에게 사이톱신정을 1차 약제로 투여하면 인정된다.

그러나 양성 고혈압과 다발관절증, 기관지염 상병에 투여 사유 기재 없이 이를 투여하면 삭감될 수 있다.

고혈압과 두통, 소화불량 상병에 시메티딘정을 투여하는 경우 마찬가지로 삭감된다.

심평원은 상병전산심사 추구관리 대상인 고혈압과 당뇨, 급성호흡기감염증, 만성 굴염 및 비염, 만성하기도질환, 피하조직감염, 두드러기, 관절장애, 기분장애 및 신체형장애 상병 분야에 모니터링을 진행하고, 다빈도 삭감 유형을 묶어 5일 공개했다.

심평원은 급성호흡기감염증 등 35개 분야에 대해 상병전산심사를 적용하고 있는데, 해마다 상병분야를 개발하면서 일정기간이 지난 후 진료행태 변화를 보기 위해 추구관리를 실시하고 있다.

다빈도 삭감 유형은 크게 수가 산정착오, 복지부 고시 또는 식약처 허가사항 범위 초과 등을 들 수 있다. 먼저 올해 의과 외래 상병전산심사 점검 중에 많이 발생했던 고혈압 부문 유형을 살펴보면 고혈압과 다발관절증, 기관지염 상병에 투여 사유를 기재하지 않고 없이 사이톱신정 등 시프로플록사신 제제를 투여하면 삭감된다.

고혈압과 두통, 소화불량 상병에 시메티틴정 등 시메티딘200mg 경구제를 처방하면 허가범위를 초과해 삭감된다.

다만 고혈압과 요로감염 질환자의 복합 상병에 사이톱신정 등 시프로플록사신 제제를 1차 약제로 사용하거나, 양성 고혈압과 후두기관염 상병에 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않아 이 제제를 투여한 뒤 줄번호 특정내역에 기재하면 급여가 인정된다.

당뇨 부문의 경우 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 상세불명의 천식, 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 상병에 1차 약제 투여로도 증상이 호전되지 않아 레보록신정 등 레보플록사신 제제를 투여하고, 특정내역란에 기재한 경우 급여를 받을 수 있다.

그러나 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병 단독 상병에 레날민정 등 수용성비타민과 엽산 복합 성분 경구제를 투여한 경우 삭감된다.

확정된 당뇨병신장병증을 동반한 상세불명의 당뇨병, 철결핍빈혈, 고혈압 복합 상병에 네프비타정 등 수용성비타민·엽산 복합성분 경구제를 투여한 경우도 마찬가지로 삭감된다.

급성호흡기감염증 부문을 살펴보면 급성기관지염, 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 등 상병에 촬영한 일반전산화 단층 영상진단 흉부(HA424, HA434, HA464, HA474)는 급여가 인정되지 않는다.

일반전산화단층영상진단 흉부 제한적 CT(HA444)는 방사선치료에 대한 추적검사 시 촬영하는 검사로 급성호흡기감염 질환에 산정하면 이 또한 급여 삭감된다.

폐렴 상병에 종합효소연쇄반응 결핵균검사(C5953,C6021,CY051)로 산정해도 급여를 인정받을 수 없다.

한편 심평원은 심사조정 위험이 있는 청구 내역에 대한 심사결과통보서를 이달 청구접수분부터 해당 기관에 안내하고, 내년부터 본격적으로 삭감 등을 실제 적용할 예정이다.

단 최근 새로 개발한 '사지 및 늑골 골절' 분야에 대한 다빈도 유형은 내달 중 추가 안내하고 내년 2월 접수분부터 적용 예정이다.