의원급 '만성질환관리제', 지속관리료 청구방법은?

• 심평원, 야간 등 각종 가산 산정불가…횟수제한도 유의해야

[만성질환 지속관리료 청구방법]

의원급 의료기관 ' 만성질환 관리 시범사업'이 나흘여 남은 가운데 시범기관으로 지정받은 의원들은 건보공단 요양기관 정보마당에 등록한 후 지속관리료를 등록한 당일부터 산정 청구할 수 있다.

시범사업이 시작되는 26일부터 고혈압·당뇨 대상 환자들이 시범사업 의원에 내방 등록해 진찰받으면 해당 의원은 곧바로 행위에 대한 진찰료를 산정하게 되는데, 각종 가산이나 문자 서비스 등 수가청구는 별도 기준에 따라야 한다.

심사평가원은 시범사업 요양급여비용 산정·청구에 대한 의원급 다빈도 개별질의와 기준 등을 모아 최근 공개했다.

22일 공개내용을 보면, 시범사업 대상 청구는 크게 계획수립·점검·평가와 지속관찰 관리, 전화상담(1일당)으로 구분된다.

◆계획수립·점검·평가 = 시범사업 참여 의원에서 해당 환자에게 별도의 진찰행위를 시행한 경우 재진찰료(AA254)를 산정할 수 있다.

환자가 시범사업에 참여 의사를 표하고 당일 질환관리를 위한 계획을 수립한 경우 '계획수립·점검 및 평가'를 산정할 수 있다. 다만 점검·평가를 포함해 월 1회 이내로 가능하기 때문에 계획수립과 점검·평가가 같은 달 이뤄졌다면 '계획수립·점검 및 평가료(IA981)'는 1회 산정해야 한다.

환자가 시범사업 의원에 내원하지 않고 보호자에게 만성질환 관리 계획을 수립·점검·평가를 실시했다면 평가료를 산정할 수 없다. 평가료는 반드시 환자 본인과 대면해야만 산정·청구할 수 있다. 또한 야간이나 공휴가산 등 각종 가산에 별도 산정·청구할 수 없다.

◆지속관찰 관리와 전화상담 = 지속관찰 관리료(IA982)는 진료비 청구방법에 따라 청구 절차를 거치지 않으면 자동청구가 되지 않는다. 건보공단 요양기관 정보마당에 관리내용을 입력할 경우 자동으로 지급받을 수 있는 것이 아니기 때문에 유의해야 한다.

이 항목은 매월 초일부터 말일을 기준으로 해당 월에 총 2회 이상 질환관리 문자 서비스(recall-remind 서비스)를 제공해야만 해당 수가를 월 1회 산정·청구할 수 있다. 기재는 해당 진료월 중 마지막 실시일자를 기재한다.

문자 서비스는 월 2회 이상 질환관리 문자 서비스를 제공해야만 산정할 수 있다. 다만 환자가 혈압·혈당 측정정보를 전송하지 않는 경우가 발생할 수 있는데, 이 때 해당 의원은 지속 관리(문자 서비스, 점검 및 평가)를 실시하기 위해 관리 계획에 따라 정기적으로 혈압이나 혈당 측정정보를 전송하게 환자를 독려해야 한다.

시범사업에는 전화상담료(IA983) 항목도 있는데, 의학적으로 필요하다고 판단되는 경우 의사와 환자 간에 이뤄진 경우 산정할 수 있는 항목이다. 전화상담료는 월 2회 이내로 산정할 수 있는데, 이때 수가 청구는 일자별로 한다. 예를 들어 전화상담을 10월 1일, 10일, 15일 25일에 실시한다면 이 중 수가청구는 1일과 10일에 한 상담분을 청구해야 하는 것이다. 또한 같은 날 전화상담을 아무리 여러번 실시하더라도 1회만 인정된다.

만성질환자 지속관리료를 산정하는 대상 환자에게 만성질환 관리를 실시했다면 '가-14 만성질환관리료(AH200)를 별도로 산정할 수 있다. 다만 다른 요양급여비용과 달리 본인부담금이 없기 때문에 진찰료 등 급여명세서와 구분해 별도 명세서에 지속관리료만 청구해야 한다.

지속관찰 또는 전화상담료만 청구하더라도 특정내역 구분코드(MT002)에 특정기호 'S003'을 반드시 기재해야 한다.

◆특정내역 기재 및 기타 = 특정내역은 명일련단위 특정내역 구분코드에 특정기호(S003)를 기재해야 한다. 예를 들어 만성질환자 지속관리료를 산정할 경우 'MT002 S003'을 기재한다.

지속관찰 관리료를 산정할 때 줄번호 단위 특정내역 구분코드(JX999)에 실시일자를 기재하면 된다. 예를 들어 등록한 고혈압 재진 환자에게 10월 한 달동안 5일, 12일, 19일, 26일 총 4회를 실시했다면 'JX999 C/20161005/20161012/20161019/20161026'로 반드시 줄을 달리해 단독으로 기재해야 한다. 여기서 'C'는 대문자로서 반드시 첫 칸부터 붙여서 기재한다.

분리청구 명세서는 '원청구'로 구분해 의과 외래 요양급여비용 명세서로 청구해야 한다.

시범기관에서 급여비를 청구했지만 심평원에서 심사불능으로 처리된 경우 해당 사유를 보완해서 청구한다. 또 시범기관이 급여비를 지급받은 명세서 가운데 진료내역 일부가 당초 청구할 때 누락됐다면 누락분만 추가 청구하면 된다.