나고야의정서가 발효된 지 2달여가 지났지만 상당수의 국내 제약기업들은 아직도 이에 대한 구체적 관리방안과 대안모색에 적극성을 띠지 못해 보인다. 취재 현장에서 수집한 정보를 취합해 보면 원료수입국(또는 원료공급사)과 MOU를 맺거나 협상에 들어 간 제약기업은 손가락에 꼽을 정도다. 발 빠르게 움직이고 있는 화장품업계와 사뭇 대조적이다.나고야의정서 주요 제원국의 이익공유율 현황을 살펴보면 중국은 총수익금의 0.5~10%(입법예고 중), 인도·베트남은 총출고액의 0.1~0.5%·총연수익의 1%, 브라질은 연간 순이익의 1%, 프랑스는 총매출액의 5% 정도의 로열티를 요구할 것으로 전망된다. 페루와 남아프리카공화국은 아직 협의 중이다.나고야의정서 비준국 대다수는 납득할만한 수준의 이익공유 기금을 제시하고 있지만 중국과 프랑스는 고개를 갸우뚱 할 정도의 금액을 제시하고 있다. 특히 사드(THAAD) 문제로 한중관계가 얼어붙은 현시점에서 중국이 생물유전자원 보호 및 이익공유 기금 문턱을 높일 경우 큰 파장이 예상된다.중국 정부가 준비 중인 생물유전자원 접근 및 이익공유 관리 조례안(ABS)은 나고야의정서를 넘어선 초강경 조치들을 포함하고 있다. 조례안 내용 중 눈에 띄는 부분은 10%에 달하는 이익공유 기금과 외국기업(개인 포함)일 경우 중국의 생물유전자원을 접근·이용 시 자국 기업과 합작 진행 유도를 권고하고 있다.위반할 경우 해당 기업은 생물해적행위(Biopiracy) 집단으로 간주, 명단을 공개해 기업신용도를 추락시키는 조치도 이루어 질 전망이다. 또 적발 즉시 사용정지를 명령하고, 불법소득 및 비합법적 재물은 몰수된다. 비합법적 사업규모가 25만 위안(4300만원) 이상 일 경우 생산·영업 중지 명령과 생물유전자원 접근자격이 박탈된다. 우황, 사향, 애엽, 동물 유래 단백질 등의 원료를 중국에서 공급받고 있는 제약기업들이 선제적 대응전략을 강구해야 하는 이유가 바로 여기에 있다.제약기업들의 나고야의정서에 대한 체감온도가 낮은 이유는 다양하다. 몇몇 소규모 업체는 지금까지도 아예 '존재 자체'를 모르는 경우도 있다. 유력 제약사들도 정부와 비준국 그리고 경쟁업체의 분위기를 살피다 은근슬쩍 기류에 편승하려는 움직임도 감지된다. 극히 일부지만 나고야의정서에 따른 로열티 지급을 명목으로 제품가격 인상 기회로 삼겠다는 곳도 있다.나고야의정서는 자원 이용국(선진국)과 제공국(개도국)간의 첨예한 논의 끝에 2010년 제10차 생물다양성협약 당사국 총회에서 채택됐다. 2017년 현재 우리나라를 비롯해 중국, 유럽연합, 일본 등 100개 국가가 비준한 상태다. 7년이라는 준비기간이 있었음에도 컨트롤타워인 환경부와 당사자격인 제약바이오협회/제약기업들은 일사불란하게 움직이지 못하고 있다. 법의 집행은 준엄성이 생명이다. 이유여하를 막론하고 공정히 진행됨이 원칙이다. 사건이 발생하고 나서야 '잘 몰랐으니 봐 달라'는 말은 통하지 않는다. 지금도 늦지 않았다. 정부는 홍보와 계도가 미진했다면 보충해야 하고, 제약기업 역시 사태의 심각성을 인식하고 대응해야 한다.

장면 #1 주부 A씨는 최근 건망증이 심해졌음을 느낀다. 가스불을 끄지 않아 냄비를 태워먹은 일이 가끔 생기더니 최근에는 큰 불까지 낼 뻔 했다.망설인 끝에 병원을 찾아가 검사한 결과 알츠하이머병이 상당히 진행된 상태라는 진단을 받았다. 담당의사는 초기에만 알츠하이머병을 발견했어도 병의 진행을 상당히 늦출 수 있는데 지금은 늦었다고 말했다.덧붙여 현재 치료제는 없고 병의 진행을 늦추기 위해 약을 처방해 주겠다는 의사의 말에 주부 A씨는 그 자리에서 덜썩 주저앉고 말았다. 로봇으로 수술하는 시대에 치매치료제 하나 없다는 얘기를 믿기 어려웠다. 장면 #2 경증치매환자인 B씨는 현재 요양병원에 입원 중에 있다. 이전에는 외동딸이 있어 1년 가까이 B씨를 집에서 돌봐왔으나 하루종일 돌보기에는 역부족이었기 때문이다. 요양원에 보낼 수도 있으나 비용이 비싸서 엄두도 못냈다. B씨는 다양한 환자가 입원해 있는 요양병원이 낯설고 무서울 뿐이다.얼마 지나지 않아 극심한 스트레스로 치매증상이 악화되었고 진정제를 맞는 일도 자주 생겼다. 딸은 1주일마다 방문하지만 대부분 아버지의 잠든 모습만 보고 올 때가 대부분이다. 아버지가 침대에 손발이 묶여있는 게 마음에 걸리지만 어쩔 수 없는 선택이라고 자위하곤 한다. 장면 #3 공무원 C씨는 치매국가책임제 준비에 한창이다. 치매 검진을 위한 신경 인지검사와 MRI를 급여화하겠다는 내용이 포함되었다. 이로 인해 상당수의 사람들이 조기치매검사 혜택을 받을 수 있을 것이라 기대하고 있다.문득, 이로 인해 병원에 쌓이는 신경 인지검사결과와 MRI 영상이 데이터를 연구에 활용하면 좋지 않을까라는 생각이 들었다. 그러나 어디서부터 누구와 함께 시작해야할지 막막하기만 하다. 보건의료 R&D 관련 부처만 해도 7개가 넘는다는 얘기를 들었기 때문이다. 실제 사례는 아니지만 우리 주위에서 있을법한 사례들이다. 치매와 관련한 이해관계자는 다양하지만 치매를 연구하는 목적은 단 하나다. 치매와 관련된 문제를 어떻게 극복할 것인가다. 치매 연구를 기초, 응용, 개발로 나누거나, 대학, 연구소, 병원, 기업의 역할분담을 구분짓는 것은 지극히 공급자 중심적인 사고이다.치매와 관련된 수요자의 미충족수요를 정확히 정의하고 수요자 중심으로 미충족수요를 어떻게 해결하느냐가 더 중요한 관점이다. 이미 선진국에서는 질환지향성(Disease-oriented), 더 나아가 환자지향성(Patient-oriented) 연구전략이 보건의료 혁신에 있어 중요한 화두로 떠오르고 있다. 어려운 얘기가 아니다. 장면 #1 사례와 같은 환자의 경우 조기에 쉽게 치매진단을 받을 수 있다면 어떨가? 치매는 조기 발견시 병의 악화를 현저히 늦출 수 있다. 그러나, 현실적으로 건망증이 좀 있다고 해서 병원에 가서 치매검사를 받는 사람은 별로 없다. 신경인지검사 등 기존의 치매검사방법은 아직까지 시간이 오래 걸리고, 증세가 없으면 발견이 어렵고, 확진을 위해서는 별도의 영상검사가 있어야 하기 때문이다.만일, 혈액검사만으로 치매유무와 진행정도를 조기에 쉽게 저렴한 비용으로 검진할 수 있는 바이오마커가 개발된다면 치매 발병률을 획기적으로 줄일 수 있을 뿐만 아니라 치매치료제 개발에도 훨씬 유리하다. 치매 조기검진 바이오마커 개발은 기초연구수준에서는 수많은 연구가 진행됐으나 아직까지 임상적으로 검증되고 유용한 바이오마커는 거의 없다.장면 #2 사례의 경우 경증치매환자인 아버지를 집에서 좀 더 용이하게 돌볼 수 있는 방법이 무엇이냐는 것이다. 치매환자의 경우 환경이 바뀌게 되면 오히려 스트레스로 인해 종종 증세가 악화되곤 한다. 영국에서는 스마트 센싱 시스템을 개발하여 집안에서의 치매환자의 움직임과 행동을 모니터링하고, 치매환자가 위험한 행동을 하지 않도록 즉시 알려주는 연구를 지원한다.예를 들어, 가스레인지를 켜놓고 일정시간 끄지 않으면 가스레인지를 꺼달라고 목소리로 알려주는 것이다. 영국에서는 경증치매환자가 집에서 생활하는데 가장 중요한 것은 ‘안전’이라고 판단했기 때문이다.장면 #3 사례는 보건의료정책과 과학기술정책을 어떻게 연계할 것이냐는 문제다. MRI 영상과 같은 자원은 한군데로 모으는 것도 어렵지만 각기 다른 제품과 프로토콜로 검진했을 경우 나중에 표준화 등의 문제로 연구에도 어려움이 생기게 된다.예를들어, 치매연구에 참여의향이 있는 병원에 한해 약간의 인센티브를 주고 표준화된 제품과 프로토콜로 MRI 영상을 찍을 수 있게 하는 정책이 치매연구에 있어 비용효과적일 수 있다. 일단, 병원의 MRI 비용을 지원해주고 나중에 MRI 영상을 모아서 표준화하고 통합하려면 시간도 오래 걸리고 추가적으로 더 많은 비용을 지출해야하기 때문이다.최근, 보건복지부와 과기정통부가 함께 치매국가책임제의 일환으로 국가치매연구개발위원회를 발족한다고 발표했다. 각기 다른 영역을 지원하고 있던 두 부처가 힘을 합쳐 치매국가책임제를 구현하기 위해 R&D를 지원한다고 하니 국민의 한사람으로서 반가운 일이다.그러나, 국가 R&D시스템이라는 것은 관성이 있어 하루아침에 질환중심성, 환자중심성 R&D시스템으로 전환하기 쉽지 않다는 점이 문제다. 하지만, 치매국가책임제를 실현하기 위해서는 어렵더라도 다양한 이해관계자가 참여하여 환자와 환자의 보호자의 입장에서 R&D 지원의 우선순위를 정해야 한다.궁극적으로는 환자와 환자의 보호자에게 R&D 성과의 혜택이 전달될 수 있도록 과학기술정책과 보건의료정책이 씨줄과 날줄로 엮어진 정교한 그림을 완성하는 것이 가장 중요하다. 얼마전, 치매를 앓고 있는 아주머니의 동영상이 인상적이었다. 딸이 임신했다는 소식을 전할 때 어린이처럼 좋아하시지만 이내 잊어버리시고 다시 소식을 전할 때마다 처음인 것처럼 좋아하시던 아주머니의 사연이었다.이번 치매 R&D는 부처와 연구자의 이해관계를 초월하여 동영상 속의 아주머니와 딸의 바람을 실질적으로 해결할 수 있는 R&D가 되기를 기대한다.

2014년은 국내 제약업계의 역사에 한 획이 그어진 해로 기억될 것이다. '글로벌 기업 출발선'이라는 꿈의 연매출 '1조원 클럽(club)'에 A사가 제약업계 최초로 가입됐기 때문이다. 뒤이어 2015년에는 B사와 C사가 그 클럽에 합류했고, 2016년에는 임상문제로 B사가 빠진 대신 예상 밖의 D사가 당당히 들어갔다. 뒤질세라 E사와 F사도 치고받으면서 골인 지점을 바로 앞에 두고 치열하게 각축전을 벌이고 있다. G사 등 이제 웬만한 대형 제약사라면 '1조클럽 가입 목표'를 안 세운 곳이 없을 정도다.언론들도 신바람이 났다. 어닝시즌(earning season) 앞뒤가 되면 어김없이 1조원과 관련된 소식들을 앞 다퉈 쏟아내고 있으니 말이다. 정부 당국까지도 이에 가세했다. 비록 붕괴된 정권의 '미래창조과학부'가 마련한 작년 9월경의 '국가전략프로젝트'에서였지만, 앞으로 10년 안에 연매출 1조원 제약사를 10처로 육성하겠다고 했다. 낙후된 국내 제약업계의 앞날이 크게 기대되는, 밝고 건전한 '사건'이니 왜 안 그렇겠는가.그러나 이젠, 무턱 댄 묻지마식 찬양 일변도에서 벗어나 그 매출액에 대한 질적(質的)인 내용을 냉정하게 따져 볼 때가 아닌가싶다. 국내 제약업계에 1조원 바람이 분지도 벌써 금년으로 4년이 지나고 있고, 무조건 1조원이면 다 된다는 신풍조가 제약업계는 물론 언론 및 보건사회 전반에 널리 퍼지고 있어 지금쯤은 우리 제약업계의 미래를 위해 옥석(玉石)을 가릴 필요가 있다고 판단되기 때문이다.제약업체의 매출액은 통상 크게 2가지로 구성된다. 제품매출액과 상품매출액이 그것이다. 제품매출액은 자사(自社)가 제조한 의약품을 팔아서 생진 매출금액이고, 상품매출액은 타사(他社)가 만든 의약품 및 기타 상품 등을 구매하여 판매한 금액을 말한다. 따라서 제품매출액은 제약사 본연의 제약기능을 통한 매출액이고, 상품매출액은 제약기능이 아닌 도매유통 기능을 통한 매출액이라 할 수 있다.그러므로 명실(名實) 공히 제약사라 불리려면, 본업(本業)인 약(藥)을 만드는 제약(製藥) 분야의 매출비중이 전체 매출액 중 최소한 과반인 50%를 넘어야 한다고 생각되는데 그렇지 않은가. 반대로, 상품 매출액 비중이 50%를 넘으면 도매유통사나 CSO 등으로 분류되는 것이 보다 더 타당하지 않을까? 다양하게 구성된 어떠한 사물(事物)이나 개념(槪念) 또는 견해(見解) 등의 대표성을 띠는 성격(性格)을 결정할 때, 과반인 50%를 넘는 성질(性質)의 것으로 정하는 게 사회 통념이니까 말이다.연매출 1조원 클럽에 맨 먼저 가입한 A사의 2016년 상품매출액 비중을 보면 무려 74.5%나 된다. 그러나 제품 등 기타 매출액 비중은 고작 25.5%에 불과하다. B사의 경우엔 제품매출액이 74.5%, 상품매출액은 25.5%였다. A사와 B사는 공교롭게도 통계치가 정반대다. 연구개발 투자 차이가 주 원인인 것으로 분석된다. C사는 제품매출 비중 54.5%, 상품매출 비중이 45.5%로 나타났다. D사의 제품매출액 비중은 35.8%에 지나지 않았다. 비(非)의약품인 상품매출 비중이 24.4%, 나머지 39.8%는 자회사 연결매출로 채워졌다.(M파나 C기자 2017.3.20. 및 금감원 DART 자료 참조)따라서, 2016년 연매출 1조원을 넘어선 3개 제약사중 C사 이외의 A, D, 2개사는, '약을 제조하는 제약업체라는 관점'에서 낙제 수준이라 평가하지 않을 수 없다. 작년 A사의 상품매출을 제외한 제품 등 매출액은 겨우 3347억8천만 원뿐이었다.1조원 클럽 멤버 중에는, 국민적으로 칭송받는 훌륭한 창업자 분이 계셨다. 질곡(桎梏)의 일제하에서 가난과 질병으로 고통 받는 동포들을 위해 미국서 돌아와 '건강한 국민만이 잃어버린 주권을 되찾을 수 있다'는 신념으로 1926년 민족 제약사를 창립했다. 신념을 실천코자 1936년 국내 최초로 근대적 제약공장을 준공하고 제약입국의 의지를 다졌다. 그런데 과연 오늘까지 그 분의 그 숭고한 '제약주권(製藥主權)의 의지'가 면면히 이어져 오고 있는 것일까? 외국제약사들의 제품을 수입하여 판매하는 세칭 '도입약품'으로 과연 그 분의 그 뜻 깊은 '제약입국(製藥立國)의 이념'이 발현(發現)될 수 있을까? 지난(至難)하고 불확실한 신약 연구개발 보다는, 비교적 손쉽고 마케팅 예측이 가능한 '선진약품 도입 전략'을 앞세워 몸집만 키워 왔으니 안타깝다. 혹시, 그렇게 된 원인이 '철저한 소유와 경영의 분리 시스템' 속에서 회사 시장가치의 지표인 주가의 높낮이와 배당률 등을, 정해진 임기 내에 직책을 걸고 이사회와 주주총회의 눈치를 살피며 관리할 수밖에 없는, 대(代)를 이어 온 임명제(任命制) 전문 경영인들의 비공식적(informal)인 업무의 한계 때문은 아니었을까?물론, 제약업체들의 사업 다양화에 대해 이러쿵저러쿵 비판 할 생각은 추후도 없다. 제약사들도 기업체고 기업체는 영리 추구를 목적으로 하는 생산경제의 단위 조직이므로, 수익증대를 도모하기 위한 다양한 전략적 사업 선택은 오로지 그들 각자의 몫이기 때문이다.그렇다면서 왜 시비(是非)를 트는가. 누누이 언급해 왔지만, 덮어놓고 '제약(製藥)'업체라는 명패를 단 채로 '1조원 클럽 가입' 운운하고 있기 때문이다. 명패를 달았으면 최소한의 이름값이라도 해야 할 것 아닌가. '최소한의 이름값'이란 제약기능을 통한 제품매출 비중이 전체 매출액 중 적어도 과반 즉 50%를 넘어야 한다는 의미다. 제약이라는 이름표를 떼고 '연매출 1조원 클럽'에 골인했다면 왜 문제 삼겠는가. 진심으로 거듭거듭 축하해 줄 일인데.국내 제약업계는 짧은 세월동안 참 많은 일들을 해냈다. 특히 양적인 성장이 두드러졌다. 1950년 한국전쟁의 잿더미 속에서 불과 60여년 만에 세계 13위(중앙일보B1 하선영기자 2017.8.22.) 내외의 제약시장을 일궈냈다. 그러나 부작용도 이에 못지않게 컸다. 숱한 제약업체들이 생겨났고 그들의 모방제품(copycat)들이 국내 의약품시장에 쏟아져 넘쳐나면서 극심한 가격경쟁과 불법성 리베이트 영업이 판을 쳐왔고, 연구개발･생산이라는 제약 본질적인 기능제고 노력보다는, '전략적 제휴(strategic alliance)'니 '코마케팅(co-marketing)'이니 하는 미명(美名)아래 유명 외국 제약업체들의 판매대행사(CSO, Contracts Sales Organization)가 되기 위해 혈안이 되는 신세태(新世態)를 불러 왔다. 이제, 외국의 스타 제약사들과 판매대행 계약만 잘 맺는다면 우리나라에서 '리딩' 제약업체가 되는 것은 시간문제가 됐다. 때문에 작금 그 판매대행권을 놓고 국내 제약사들 간에 보기 민망한 물밑 이전투구(泥田鬪狗)가 격렬하게 벌어지고 있다. 이런 현상이 국내 제약업계가 가야하는 길의 좌표가 돼서는 안 되지 않는가.오늘날 100세 시대와, 바이오 나노기술(nano-technology) 및 인공지능(AI) 등이 이끄는 제4차 산업혁명 시대가 동시에 열리면서, 제약･바이오산업의 중요성이 날로 증대되고 있다. 이에 부응하려면 신약개발 촉진 및 지원 등 크고 작은 제반 조치가 필요하겠지만, 이와 함께 자꾸 옆길(판매대행)로 새는 기회를 잡는 데만 열중하고 있는 국내 제약업계의 핸들(handle) 조작을 옳지 잘한다고 부채질할 수는 없는 일 아닌가. 제약(製藥)이라는 대도(大道)의 본업을 향해 달리도록 각성시켜 줄 필요성도 크다고 생각된다.즉, 제약산업의 발전 방향이 제약기능을 활성화시키는 정도(正道)로 가도록, 그리고 그 제약기능을 퇴보시키는 '상품도입'이라는 부차적인 길이 정도보다 더 큰길(大路)이 되지 않도록, 제약사들에 대한 비공식적 평가방법을 바꾸는 조치가 시급하다. 사회적인 명성과 명예는 강력한 발전동기를 유발하고 그 동기를 유발하기 위해서는 올바른 평가가 밑받침돼야 하기 때문이다.따라서 지금처럼 전체 매출액을 무조건적인 기준으로 하여, '리딩 제약사'니 '연매출 1조원 클럽 가입 제약사'니 '스타 제약사'니 하는 것과 같은, '제약(製藥)'을 꼬리표로 달면서 명성과 명예를 붙여줘서는 안 된다고 생각한다. 배(제품매출액)보다 배꼽(상품매출액)이 더 크면 기형(畸形)이 아니겠는가. 이제 그 기형을 하루 빨리 바로 잡도록 강력히 유도해 줄 때가 됐다.대안(代案)으로, 제약업체의 '제품매출액' 비중이 전체 매출액의 50%를 넘는 경우에만 '전체 매출액'을 기준으로, '리딩 제약사', '스타 제약사', '연매출 1조원 클럽 제약사' 등의 명예와 명성을 붙여 줄 것을 제안한다. 다만, 제품매출액 비중이 비록 50%미만이더라도 그 절대 금액이 타 제약사보다 더 크다면 예외로 그에 걸 맞는 대우(待遇)를 해준다. 예컨대 상품매출액 비중은 70%이고 제품매출액 비중이 30%인 제약업체인데 제품매출 금액이 1조원을 넘어섰다면 '연매출 1조원 제약사'라는 영예의 수식어를 붙여주는 것이다. 이렇게 하는 것은 민주주의의 꽃인 여론의 문제와 같은 성질의 것이기 때문이다.

이런 일은 왜 벌어지는걸까? 정부가 노인정액제 개편방안을 놓고 오락가락이다. 한의사협회장이 이 문제를 전면에 걸고 단식투쟁에 나서니까 바쁜 여당의 정책위의장과 주무부처 차관까지 농성장을 찾아 해결해주겠다고 '백지수표'를 주고갔다. 이해하기 힘든 일이다. 노인정액제가 뭐라고?노인정액제는 사실 처음부터 '노인'의 진료비 정액제, 다른 말로 하면 '노인진료비 할인제'가 아니었다. 전문가 말을 빌면, 이른바 진료비 정액제(할인제)는 의약분업을 통해 의료기관과 약국으로 의약품 처방과 조제가 분리되고, 비용이 따로 부과되면서 의료이용자가 이전과 비교해 비용부담이 더 커졌다는 인상을 최소화하기 위해 채택된 고육책이었다. 그러니 당연히 의약분업이 안착되는 과정, 더욱이 건강보험 재정파탄을 경험하면서 가장 공격 받았던 게 이 소액진료비 할인제도였다.정확히 말하면 정액제는 '감기할인제'로 인식됐다. 전문가들 사이에서도 찬반이 엇갈렸기도 했지만 한정된 재원에서 '감기할인제'에 불필요한 비용을 쓴다는 건 처음부터 논란을 소지가 있었다. 지금도 경증질환에 대해서는 본인부담률을 높여 의료이용을 줄여야 한다는 목소리가 존재한다.노인정액제는 2001년부터 16년간 유지돼 왔지만 이런 비판으로부터 단 한번도 자유롭지 못했다. 소액진료비 정액제는 2007년 8월 폐지됐다. 의원급 의료기관 기준으로 보면 1만5000원 이하 소액 진료비는 1500원 정액을 받다가, 이 제도를 없애고 30% 정률제로 전환됐다. 이 때 65세 이상 노인은 정률제 전환에서 제외됐다. 노인정액제가 여전히 이슈로 남는 이유다.여기서 기억을 떠올려보자. 65세 이상 노인을 제외한 정률제 전환 당시 의사단체를 위시한 의료계의 입장은 전면 반대였다. 의원급 의료기관의 역할을 축소하고 경영난을 가져와 결국 의원들이 문을 닫을 것이라고 주장했다. 의료계에서는 이 쟁점 하나로 대규모 파업사태를 예비한 움직임까지 있었다.약사들도 마찬가지였지만, 분위기는 조금 달랐다. 소액진료비 정률제 전환이 의약분업으로 위축된 일반약 활성화와 의약분업 미이행 과제인 성분명처방으로 나아갈 중요한 단초가 될 것으로 기대했다.하지만 어떤가. 10년이 지난 지금, 노인 정액구간 상한액에 대한 불만 이외에 어떤 일도 일어나지 않았다. 우리는 이 지점에서 정부정책의 부작위에 눈을 돌리지 않을 수 없다. 소액진료비 정률제 전환 당시 분명 65세 이상 노인들을 제외시킨 건 미봉책이었다. 그런데 인구구조가 급속도로 바뀌고, 노인진료비가 급증한 지난 10년간 무엇을 했는가?고작 보험수가 인상으로 초진료가 정액 상한액을 넘어서는 의과의원에만 우선 단기 처방하고, 전체적으로는 폐지를 전제로 개선방안을 논의한다는 대안을 내놨다가 치과, 한의, 약국 등 다른 직능의 비판을 샀고 단식 농성사태까지 불러왔다. 얼마나 안일한 대처인가.이렇게 해도 힘이 약한 다른 직능들은 그냥 있거나, 반발해도 묵과하면 그만이라고 본걸까. 사실 치과, 한의, 약국 등이 지난 10년간 의과 중심의 보건의료정책에서 소외됐다고 주장하는 건 일정부분 수긍이 가는 측면이 있다. 이번 노인정액제를 풀어가는 복지부의 행태를 봐도 이런 주장은 일응 공감이 간다.안타까운 건 본질과 한참 떨어져 있는 이 쟁점이 문재인케어와 연계되는 것처럼 호도된다는 점이다. 무엇보다 내부에서 정치적 싸움을 하고 있거나 선거를 앞두고 있는 직역 내에서는 노인정액제를 '주머니 쌈짓돈'처러 꺼내서 잘 써먹고 있다. 다시 환기하지만 이런 게 단식투쟁의 의제가 될만한가. 그렇게 만든데는 복지부도 한 몫했다.하지만 좋은 점도 있다. 이런 걸 다 '적폐'로 환원하면 된다. 문재인케어의 '의학적 비급여 전면 급여화'의 이면은 우리 보건의료체계, 또 건강보험체계 내의 '비정상의 정상화', '적폐청산'의 슬로건의 다름 아니다. 노인정액제는 문재인케어와 무관하지만 이런 점에서 맥락을 같이 할 수 있다. 따라서 앞으로의 논의는 노인정액 구간을 어떻게 재설정할 것이냐에 그쳐서는 안된다.정통령 복지부 보험급여과장이 전문기자협의회와 만난 자리에서 잘 이야기한 것처럼 정액제는 정률제로, 그냥 정률제가 아니라 만성질환이나 지속적인 모니터링과 관찰, 환자의 능동적인 노력이 필요한 질환에 환자의 의료이용 행태 변화를 유인할 수 있는 구조로 바뀔 필요가 있고, 본인부담률제도와 인센티브제도는 중요한 유인기전으로 작동해야 한다.의료계도, 약국도 노인정액제 개편에 대한 시급성을 이야기한다. 현장 민원과 불편을 호소한다. 그러나 10년 전 64세 이하 소액진료비 정률제 전환이 엄청난 저항을 야기할 것이라고 우려했지만 일시적인 혼란 외에 아무런 일도 일어나지 않았다는 점을 상기해야 한다. 여기엔 정부의 적극적인 홍보와 여론전도 한몫했었다.결국 해법은 또 '쌀로 밥 짓는' 이야기다. 이왕지사 문재인케어를 구현하는 과정에서 가입자, 보험자, 의료공급자, 정부가 함께 합의하고 국민들을 설득해 나가야 한다. 노인정액제는 문재인케어 패러다임 밖에 있지만, 오히려 그 안에서 해법을 찾는게 더 쉬울 지 모른다.

국내 제약사들이 '염변경 약물'로 수입 오리지널약물에 맞서고 있다. 특히 특허도전의 첨병 역할을 하면서, 후발의약품 시장을 조기에 오픈하는데 혁혁한 공을 세우고 있다.염변경 약물이 토종 제약사의 대세 아이템으로 떠오른 데는 작년 과민성방광치료제 '솔리페나신' 제제 염변경 약물에 대한 특허 사법부의 판단 때문이다.코아팜바이오와 한미약품이 오리지널약물 '베시케어(성분명:솔리페나신숙신산염, 판매:한국아스텔라스)의 숙신산염과는 다른 염을 결합해 만든 제품은 물질특허의 연장된 존속기간을 적용받지 않는다는 주문이 그것이다.보통 오리지널약물 물질특허는 품목허가 검토 기간에 실시되지 않았다는 점을 감안해 그 기간을 산정해 존속기간을 연장해준다.국내 사법부는 염변경 약물이 물질특허의 연장된 존속기간까지 적용받는 것은 합당하지 않다는 판단이다. 이같은 결정에 코아팜바이오와 한미약품은 87년 물질특허제도 도입 이후 이례적으로 물질특허 만료 이전 동일성분(염은 다른) 제품을 출시하는데 성공했다.솔리페나신 염변경 약물의 특허도전 성공사례는 국내 개발전략의 한 획을 긋고 있다. 올해 11월 10일 물질특허가 만료 예정인 국내 1위 의약품 비리어드(B형간염치료제)의 염변경약물은 내달(10월)부터 판매할 예정이다. 역시 물질특허 만료 한달 전 시장에 나서게 된 셈이다.항응고 신약으로 돌풍을 일으키고 있는 프라닥사의 염변경약물도 물질특허 만료 시점보다 3년 5개월 앞선 내년 2월부터 출시가 가능해졌다. 국내 제약업계는 정부의 금연지원 대책으로 메가 블록버스터가 된 금연치료제 '챔픽스'의 염변경약물도 개발해 조기 시장 진입을 노리고 있다.국내 제약사의 염변경약물 조기 출시는 전세계적으로도 귀한 사례로 기록될 만하다.오리지널과 주성분이 같은 염변경 약물의 이른 시장 진출은 환자들에게도 치료기회 확대 제공, 경제적 부담을 덜어준다는 점에서 박수받을 만 하다.특히 보건당국은 염변경약물의 경우 오리지널 약가의 90%까지 인정하고 있지만, 최근 비리어드 염변경약물들이 최대 50% 가격을 자진인하한 것처럼 건강보험 재정 절감에도 기여하고 있다.어차피 오리지널과 제네릭 가격차이가 제네릭 출시 후 1년후에는 동일해진다는 점에서 시장경쟁력을 갖추기 위한 고육지책이다.제약업계의 제제개발 역량강화에도 염변경약물이 영향을 미치고 있다. 염을 변경해 주성분과 결합한 약물이라 해서 오리지널약물과 효능 차이를 보이지 않는다. 염은 약물의 안정성을 향상하는데 도움을 줄 뿐이다.최근 비리어드 염변경 약물을 허가받은 JW중외제약은 '헤미에디실산염'이라는 지금껏 듣도보도 못한 생소한 염을 들고 나왔다. JW중외가 직접 개발한 이 염은 특허로 등록돼 지적재산으로 인정받았다. 이런 독창적인 제품들은 국내 위탁시장 뿐만 아니라 해외에서도 환영받을 것으로 예상된다.이렇게 후발의약품 트렌드를 바꿔놓은 염변경 약물이지만, 영업·마케팅의 손에 닿으면 평범한 '제네릭' 신분으로 취급받는다. 국내 의료현장에서 수입 오리지널약물에 대한 충성도가 워낙 높기 때문이다.시장 조기진입에 혁혁한 공을 세웠지만, 정작 제대로 열매는 따지 못하는 경우가 다반사라 개발하는 입장에서는 안타깝기 그지 없다. 이같은 상황을 시장논리로만 받아들이기에는 국가적으로도 손해가 아닐 수 없다.후발약물에 대한 의료현장의 인식을 한순간에 바꿀 순 없겠지만, 정부가 더 적극적으로 나서서 이미지 개선을 모색해야 한다. 일본의 경우 건보재정 압박 때문에 제네릭 등 후발약물 비율을 40%에서 70%까지 끌어올리기 위해 전방위적 지원을 하는 것과 비교하면 국내 보건당국의 후발약물 정책은 소극적이기 그지 없다.오리지널과 품질과 효능이 같다는 지속적인 홍보는 물론이고 시장독점권 연장, 의료기관 인센티브 지급 등 육성정책도 적극적으로 써야 한다는 지적이다.유통업계가 진행하고 있는 '국산약 살리기' 같은 캠페인도 정부가 힘을 실어줄만한 아이템이다. 정부가 해외진출 제품만 육성하면 국내 제약업계가 경쟁력을 가질 것이라는 '오판'에서 벗어나길 바란다. 국내 제약업계 버팀목인 내수용 후발약품 성장없이는 신약도, 해외진출도 없다.

성분명 처방과 대체조제 활성화를 놓고 의약단체가 다시 한번 목소리를 높였다. FIP 서울총회에서 논의 됐던 성분명처방과 대체조제에 대한 해외사례 등이 빌미가 됐다. 의협이 반발하는 이유는 처방은 의사가, 조제는 약사가 맡는 원칙은 의약분업제도 근간으로 약품 처방권은 의사 고유권한으로 약사법도 약사 대체조제를 원칙적으로 금지하고 있다는 것이다. 특히 대체조제를 무분별하게 허용하면 환자가 어떤 약을 복용하는지 의사가 알기 어려워 심각한 약화사고 등으로 이어질 수 있다고 했다.약사회 주장을 보자. 성분명 처방은 보험재정 안정화, 환자안전, 소비자 선택권 확대, 의약품 리베이트 근절 등 다양한 이유로 스페인, 포르투갈, 그리스, 프랑스 등 27개 국가에서 이미 의무화를 하고 있다는 사실이 FIP 조사결과 확인됐다. 아울러 의약품 처방 대가로 제공받은 리베이트로 수사와 처벌을 받는 의료계의 현실이라는 것이다.의약단체가 사활을 걸고 성분명 처방 공성전을 계속하는 이유는 성분명과 상표명 처방은 궁극적으로 의약품 선택권을 누가 갖느냐하는 헤게모니 다툼으로 귀결되기 때문이다. 의약품 선택권을 누가 갖는냐에 따라 제약사의 마케팅 대상이 바뀐다.유시민 전 보건복지장관은 2013년 6월 서울시약사회 초청강연회에서 의미 있는 발언을 했다. 그는 "제 경험으로 성분명 처방을 한다고 하면 대란을 각오해야 한다. 의사들의 반발이 만만치 않을 것"이라며 "성분명처방은 의-약간 의약품에 대한 통제권 싸움이다. 약가 거품이 먼저 제거되고 리베이트 척결이 선행돼야 약국에 약 선택권을 줘도 된다는 국민적 공감대가 형성될 수 있다"고 말했다. 즉 약국에 리베이트가 가지 않는다는 약속이 선행돼야 한다는 것이다.FIP 룩 사무총장도 의사들의 반발이 크다는 한국약사들의 우려를 알고 있었다. 그는 "성분명처방을 도입하는데 의사들의 반발은 모든 나라에서 있었다"며 "그 반발을 뚫고 제도 도입을 시작한 이유는 성분명처방이 의사를 불리하게 하고 약사를 좋게하는 제도가 아니라 바로 환자 편의와 재정절감으로 이어지기 때문"이라고 주장했다.결국 성분명처방은 의약사간 헤게모니 싸움으로 남겨 놓으면 절대 풀리지 않는 문제다. 환자 편의성과 재정절감 차원에서 접근해야 국민과 의사설득이 가능하다. 이 설득을 해야 하는 주체는 바로 정부다. 정부는 보건소, 국공립병원에서부터 성분명 처방을 도입해, 환자 편의성, 재정절감 가능성 등을 체크해보면 된다.제네릭 안전성 문제도 큰 의미가 없어보인다. 이미 수 많은 의원에서 제네릭 처방이 일상화돼 있다. 제네릭에 문제가 없다는 의사들의 암묵적인 동의가 들어가 있다. 의사들이 제네릭의 약효 동등성에 문제가 있다는 주장은 의사들의 제네릭 처방으로 이미 의미가 없어졌다. 세계 27개국에 의무화 돼 있다는 성분명 처방. 이제 정부 의지만 남았다.

건강보험수가는 원가의 70%이다. 건강보험수가는 원가를 보상하여야한다. 건강보험 도입 이후 40여년간 지속되어온 논쟁이다. 현 정부의 건강보장 정책에 따른 비급여의 급여화 대안으로 적정수가가 거론되고 있다. 정부 관계자는 의료계 대표들을 만나 의료수가의 원가 공동 연구를 제안하였다고 한다. 윈가를 반영한 의료수가는 가능한 것일까? 결론은 아니다.현 보험수가는 원가의 60~80%?1977년 당시의 의료보험이 도입되면서 보험수가인 단위당 단가는 관행수가 보다 낮게 시작되었다. 보험수가가 낮고 원가 미달이라는 논란의 단초이다. 한편 보험 적용에 따른 본인부담의 경감으로 의료이용량은 증가하였다.의료기관 입장에서 단가는 떨어지고 양(횟수)은 증가한 결과 총수입의 변화는 어떠했을까? 정확한 분석결과가 없고 당시에는 의료기관의 규모나 수가 급격하게 증가하는 추세이어서 단적으로 평가하기는 어렵다. 단가가 낮아진 만큼 수입도 줄어들지 않았으리라 짐작할 수는 있다.수가에 상대가치가 도입된 이후에는 행위 간 상대가치의 적정화를 위하여 원가계산 연구가, 일부 기관에서는 의료수가의 원가계산이 시도되었다. 이 과정에서 수가가 원가의 60-80% 라는 결과가 발표되었고, 이 결과를 근거로 수가가 원가를 보상하지 못한다는 주장이 계속되고 있다. 이러한 주장은 합당한 것일까?그간 제시된 원가는 제한된 상황에서 상대가치점수 평가 등 특정 목적을 위한 원가분석 결과의 부산물이다. 제한된 상황이란 소수 또는 단일 기관을 대상으로 해당 기관의 특성을 반영한 결과이다. 분석결과가 전체 요양기관을 대표하지 못하여 일반화할 수 없어서 보상기준으로 활용은 부적절할 수 밖에 없는 이유이다.특정 목적이란 상대가치를 평가하는 등의 특정 목적을 위한 원가계산 결과를 수가에 적용하는 것이 합당한 것일까? 상대가치 평가는 행위 간 자원소모량을 상대적으로 평가하는 것이기 때문에 특정 기관의 특정 상황이 동일하게 적용되면 근거로 활용이 가능하다. 반면 모든 요양기관에 일반적으로 적용되는 수가로 활용되려면 이미 지적한 제한된 상황이라는 문제가 해결되어야 한다. 단일기관을 대상으로 한 원가분석도 해당 기관의 상황과 분석기준을 적용한 제한적 조건의 원가로만 의미가 있을 뿐이다.원가를 수가에 반영하려면원가를 반영한 수가가 가능하려면 대표성과 표준화가 전제되어야 한다. 우선 분석대상기관이 전체 요양기관을 대표할 수 있어야 한다. 그간의 경험에 의하면 요양기관의 자료작성 능력이나 제출 의지를 고려할 경우 이상적인 표본기관은 물론 해당 기관의 신뢰성있는 자료의 활용도 불가능하다. 모든 요양기관의 신뢰성있는 자료를 대상으로 분석하는 것은 더욱 불가능하고, 가능하다 하더라도 평균원가를 반영한 수가의 수용 여부도 미지수이다.다음으로는 원가에 반영될 비용이 표준화되어야 한다. 비용은 통상 인건비, 관리비와 재료비로 구분된다. 이중 재료비는 어느 정도 표준화가 가능하나 인건비와 관리비는 수준이나 양상이 다양하여 수용 가능한 표준화가 거의 불가능하다. 예를 들면 의사의 급여수준, 지역별 임대료, 병원의 건축비나 관리비 수준 등의 차이를 반영한 세부적인 비용의 수용 가능한 표준화가 가능할 것인가?비용의 배분에 대한 표준화도 한계가 있다. 크게는 전체 비용 중 급여와 비급여에 소요되는 비용배분의 표준화 내지는 적정화가 가능할 것인가? 요양기관은 급여부분에 비용을 전가하려 할 것이고 이를 평가할 표준화 방안은 한계가 있다. 인력, 시설과 장비 등 투입자원의 생산성에 따른 비용 표준화도 한계가 있다. 의사의 진료량, 병상이용율이나 장비의 가동율 반영 등이 그 예이다. 진료량이 많고, 이용율이나 가동율이 높으면 단위당 비용은 낮아지기 마련이다. 표준(적정)수준을 정하기도 어렵거니와 표준수준에 미달하는 경우 상대적으로 높은 비용의 반영도 문제이다.적정수가를 위한 제언원가를 반영한 수가를 계산하거나 평가하는 것은 이상적일 수 있으나 현실적이지는 않다. 수가계약을 위하여 2005년에 공단과 요양기관단체가 공동으로 수가의 원가계산을 시도한 적이 있다. 결과는 원가를 반영하는 수가계산은 불가능하다는 것이었다. 위에서 제시한 문제들에 대한 합의나 동의가 불가능하였다. 그 상황은 현재도 마찬가지이다.수가는 원가계산 등으로 기계적으로 산출하여 결정할 대상이 아닌 것 같다. 산출을 위한 현실적 어려움 외에도 사회보험이라는 제도가 감안될 수 밖에 없다. 수가수준은 국민이나 구가 차원에서 부담 가능하여야 함은 물론 사회통념으로도 수용 가능하여야 한다. “적정수가”라는 용어가 이러한 상황을 대변한다. 적정수가는 원가계산에 의한 기계적 산출이나 결정 보다는 협상과 타협의 대상이 맞는 것 같다. 제한된 조건에서 산출한 원가 등은 협상과 타협 과정에서 참고자료로 활용할 수는 있을 것이다.적정수가를 포함한 적정보상은 적정공급을 전제로 하여야 한다. 적정공급은 낭비없는 공급과 상황에 부합한 공급이다. 보상수준은 적정공급에 대한 충분한 보상이어야 하고, 보상수단은 낭비를 방지하면서 취약지 등 제한된 상화의 적정공급도 가능하도록 하여야 한다.적정보상 수단으로서 단일의 획일적인 행위별수가는 한계가 있다. 적정공급을 반영할 수 없기 때문이다. 수가의 근거인 비용파악은 행위별 단위 보다는 오류와 왜곡을 줄일 수 있는 총비용으로 전환할 필요가 있다. 보험자의 요양급여에 대한 보상도 행위별 비용이 아닌 총비용에 대한 보상으로 개념의 전환이 필요하다. 상대가치에 의한 행위별수가나 포괄수가는 보상총액의 배분수단으로 활용하면 될 것이다.원가를 반영한 수가는 산출 가능성은 물론 수용성도 제한적이어서 세계적으로도 그 사례를 찾아보기 어렵다. 산출 가능성이나 수용성 측면에서 현실적이지 않은 원가 논란을 끝내고 수가의 새로운 전기가 마련되기를 기대한다.