[96]차등수가제 다시보기 독자 여러분 차등수가제를 알고 계시지요? 의사와 약사 1인당 적정 진료 및 조제 건수를 75건으로 정하고 이를 초과하면 차등체감지급률을 적용해 진찰료 및 조제료 등을 산정하는 제도입니다. 그런데 보건복지부가 제도 도입 14년 만에 대대적인 손질을 예고했어요. 차등수가제 폐지도 염두에 두고 있다고 해요. 자 이제부터 차등수가제에 대해 알아볼까요? 왜 의·약사 1인당 75건이라는 규제를 뒀을까요? 차등수가제는 의약분업 이후 의원 진료환자와 약국 조제 건수 증가로 진료와 조제 서비스의 질이 저하문제를 해결하기 위한 대안으로 등장을 합니다. 진료와 조제 소요시간을 적정수준으로 조정해 의료서비스의 질적 개선 유도로 환자의 만족도를 높이기 위해 지난 2001년 7월 1일 도입됐습니다. 진료와 조제 서비스의 질적 향상이 목표라는 것인데 차등수가제 도입되지 않았던 분업 초기 강남의 A약국은 약사 1명이 300여건의 조제를 했다고 합니다. 결국 통제기전이 필요했던 정부는 보건산업진흥원에 연구를 의뢰합니다. 여기서 75건이라는 마지노선이 탄생합니다. 의사의 적정 업무량을 측정 하지도 않고 단순히 2001년 1월 진료분을 기준으로 의원 종류별로 건강보험 환자 수의 평균값을 적정 진료환자 수로 제시한 거지요. 그러나 의료계의 제도 수용성을 고려해야 한다는 이유로 진흥원이 보고서에서 제시한 환자 수마저도 무시하고 의사 1인당 1일 평균 환자 수가 상위인 요양기관부터 누적해 전체의 2/3(67%) 수준에 해당하는 의원의 평균 환자 수인 75건으로 차등수가 기준을 도출해 냅니다. 당시 의원의 산술평균은 63.4건, 약국은 62.6건이었어요. 이를 기관별 누적인 3분의 2 수준 즉 67%로 끊어 놓고 보니 의원은 75건, 약국은 74.1건이 됐습니다. 차등수가 기준인 75건은 이렇게 탄생을 합니다. 진료과목별, 지역별, 계절별 또는 의원, 약국, 한의원, 치과 구별 없이 일률적으로 75건을 적용했어요. 시작부터 허점이 많았다는 이야기입니다. 과연 의·약사 1인당 75건으로 통제를 하면 환자 서비스가 상승할까요? 아니면 100건으로 늘려도 문제가 없을지 되려 50건으로 낮춰야 할지 의견이 분분합니다. 차등수가제는 의원과 약국에도 뜨거운 감자입니다. 의원은 진료과목별로, 약국은 규모별로 약국장과 근무약사간 입장도 첨예합니다. 약국은 100건이 넘을 경우 근무약사를 고용할 이유가 없어집니다. 조제보조원이나 무자격자 조제가 이뤄질 가능성이 높아질 것이라는 의견도 제기됩니다. 또 근무약사를 조제 자동화기기가 대체 할 가능성도 있습니다. 이를 차지하더라도 복지부가 간과하고 있는 것이 있습니다. 진료와 조제 소요시간을 적정수준으로 조정해 의료서비스의 질적 개선 유도로 환자의 만족도를 높이겠다는 차등수가제 도입의 취지 말입니다. 과연 차등수가제가 폐지되면 환자에게 어떤 이득이 있을까요? 차등수가제가 폐지되면 의원에 800억원, 약국에는 130억원의 수입이 보전됩니다. 그러나 환자가 받을 수 있는 혜택이 전혀 없습니다. 복지부는 의원과 약국에게 차등수가제 폐지에 따른 이해를 구해야 합니다. 의협은 찬성이지만 약사회는 반대지요. 여기에 환자들이 적정 진료와 조제서비스를 받을 수 있도록 제도적 장치도 마련해야 합니다. 차등수가제 폐지가 간단치 않은 이유이지요.

4대 중증질환 보장성 강화-'매우우수' 보험약품비의 적정관리-'다소우수' 원격의료 도입-'우수' 그럼, 의약품 유통구조 선진화는? '다소미흡' 보건복지부가 최근 국회에 제출한 '2014년도 자체평가 결과보고서(주요정책부문)' 내용이다. 이번 평가는 주요정책과제 총 77개(보건의료 36, 사회복지 21, 인구 20)를 대상으로 '정책형성', '정책집행', '정책성과' 등으로 구분해 진행됐다. 24일 보고서를 보면, 복지부는 자체 평가결과, 매우우수 3개, 우수 12개, 다소우수 11개, 보통 24개, 다소미흡 11개, 미흡 11개, 부진 5개 등으로 나타났다고 했다. 우수 이상 과제는 15개로 19.5%, 미흡 이하 과제는 16개 20.8%였다. 전체적인 77개 관리과제 129개 성과지표에 대한 목표달성도 분석에서는 성과지표 목표치 평균 달성율이 98.9%라고 했다. 나쁘지 않은 성적이다. 복지부는 건강보험 부과체계 개선, 제약산업 글로벌 10대 강국 도약, 장애인 인권보장 강화 및 공공재활 의료서비스 활성화, 장기요양서비스 품질 제고 및 역량 강화 등은 성과 목표치를 달성하지 못했다고 했다 주요성과로는 국민의 기본적 생활 보장 내실화, 기초연금 도입, 한국의료의 글로벌 진출 및 전략적 보건의료(HT) R&D 강화, 4대 중증질환 보장성 강화 등을 꼽았다. 보건분야 종합평가 결과를 보면, '4대 중증질환 보장성 강화'가 매우우수로 가장 높게 평가됐다. 또 논란 중인 '원격의료 도입', '상급병실료 등 부담완화를 위한 제도개선', '한국의료의 글로벌 진출 강화' 등은 우수등급을 받았다. 이어 '건강보험 보장성 강화 지속 추진 및 보험급여제도 개선', '보험약품비 적정관리' 등은 다소우수로 평가됐다. 반면 '의약품 유통구조 선진화'는 다소미흡 등급을 받았다. 리베이트 관행이 여전히 해소되지 않고 있다는 평가인 셈이다. '제약산업 글로벌 10대 강국도약'도 미흡으로 평가돼 제약산업에 대한 지원정책이 제대로 이행되지 않고 있다는 점을 복지부도 인정했다. 또 '건강보험 사후관리 및 적정성 평가 강화'는 부진으로 평가됐다.

[단박]=건보공단 성상철 이사장 "건강보험 재정은 마이너스 상황만 가중되고 있다." 건보공단 성상철 이사장의 말이다. 다음달이면 내년도 보험료 인상률이 결정된다. 건보공단과 의약단체는 환산지수(수가)도 새로 계약해야 한다. 성 이사장은 23일 전문언론 간담회를 열고 다가올 굵직한 현안들에 대해 입을 열었다. 보험자 입장에서도 '한 해 농사'를 일구는 시기다. 그는 우선 적정부담 원칙을 재차 강조했다. 그러면서도 올해 초 연이은 담뱃값 인상과 연말정산 사태 등이 보험료 결정에 악재로 작용하고, 그 여파가 수가협상까지 영향을 미칠 수 있음을 우회적으로 밝혔다. 다만 현재 공급자 측이 호소하는 어려운 경영 상황을 충분히 이해하고, 가입자의 보장성 확대 요구도 무시할 수 없다는 점에서 이들의 요구를 포용할 수 있는 가교 역할을 고심하고 있다는 입장도 내비쳤다. 심사평가원의 구매자론에 대해서는 "건보공단은 우리나라 유일한 건강보험 보험자"라는 입장을 분명히 하고, "법 취지에 맞게 각자 기관의 역할에 충실해야 한다"며 심평원의 주장을 논박했다. 다음은 성 이사장과의 일문일답이다. -이제 곧 공급자 수가협상 시즌이 돌아온다. 취임 후 첫 수가계약이다. = 알다시피 수가협상은 재정운영위원회 심의·의결을 거치는 등 법에 정한 절차를 따라서 진행된다. 건강보험 재정상황과 병원 경영수지 등을 참고하고 환산지수 연구결과를 바탕으로 합리적으로 결정되는 것이다. 내가 공급자 출신이라 많은 전망을 하고 있어 부담스럽지만 '두고봐라'고 생각한다(웃음). 저출산 고령화로 건보 적용인구가 줄고 노인인구가 늘면서 질병구조도 변화해 만성질환 진료비도 급증하고 있다. 현재 건보공단이 당면한 재정은 마이너스 상황만 남아 있어 협상이 쉽지는 않을 것 같다. -건보재정 총 누적수지가 13조원에 육박하고 있는데. = 아직 청구되지 않은 진료비만 4조9000억원이다. 이를 제외하면 7조9000억원이 남는데, 이는 지급분 2개월치에 불과하다. 건보법상 연간 급여비의 50%까지 적립해야 하지만 현재 36% 수준만 비축해둔 셈이다. 적자요인은 또 있다. 중장기 보장성 강화계획으로 2018년까지 24조원 가량 소요될 것이다. 부과체계 개편은 늦어도 내년에 시행해야 한다. 이렇게 되면 공단은 1조5000억원 가까이 마이너스다. -정책과 수가가 밀접하게 연관돼 있으면서도 막상 협상을 하면 공급자-보험자 간 보이지 않는 벽이 생겨 난항을 겪곤 한다. = 그렇다. 그것 때문에 용역도 해보고 고민도 많이 한다. 공급자들 힘들어하는 것도 이해하고 있다. 일산병원의 개원 취지는 적정수가와 제도 적용 평가를 하기 위한 것이다. 그런데 일산병원의 경영이 어렵다. 혹자는 일산병원이 적자일수록 좋은 것이라고 하지만, 어찌됐든 병원 경영이 어렵다는 것은 일산병원을 보더라도 알 수 있다. 내가 의료인이라 오해할 수 있겠지만, 신뢰가 중요하다. 그 부분은 공급자와 정보교류가 많이 필요한 대목이다. 정보를 많이 교류해야 서로를 이해할 수 있지 않나. 소통이 우선인데 아직도 제대로 되고 있지 않다. 그건 정부와 시민사회단체들(가입자)과도 마찬가지다. 더 노력하고 서로 배려해야 한다. -내달 내년도 건보료 인상률과 국고지원금이 확정된다. = 앞서 말했다시피, 재정 마이너스 요인만 남은 상황에서 보험료 인상과 국고지원이 절실하다. 그런데 담뱃값 인상과 연말정산 여파로 건보료 인상은 쉽지 않을 것 같다. 하지만 보험료는 이제 '적정부담'으로 가야 한다고 생각한다. 공급자 출신이라 이런 주장을 한다는 말도 듣곤 하는데, 적정부담은 내 소신이다. 색안경이야 계속 따라다니겠지만, 자리 바뀌었다고 소신을 바꿀 수 있나. 나는 공단의 CEO다. 공단은 대한민국이 있는 한 영원할 조직이다. 길게 내다봐야 한다. 질 좋은 의료서비스는 적정한 부담에서 나올 수 밖에 없다. 국고지원을 안정적으로 확보하는 것은 공단의 과제다. 건보제도의 지속가능성을 위해 이 부분은 중요한 데, 사실 국회에 법안이 있지만 여의치 않은 상황이다. 다각적인 노력을 기울여야 할 것이다. -최근 심평원장과 접견할 기회가 있었나? '구매자론'은 어떻게 풀고 있나? = 참 민감한 문제다. 손명세 심평원장과 취임 이후 두어 번 만났다. 물론 (같은 의사로서) 그 전부터 알고지냈기 때문에 소통은 잘 되고 있다. 내 기억으로 '구매자'라는 용어는 지난해(손명세 원장 취임 후)부터 사용된 것으로 안다. 생각컨데 건강보험의 근원적 구매자는 국민이다. 공단은 아시다피시 법으로 정해져 있는 유일한 보험자로서 가입자를 대리해서 구매자 기능을 담당하고, 그에 따른 예산을 집행하고 있다. 이를 기본으로 말씀드리겠다. 심평원은 법에 정해진 바에 따라 심사와 평가를 담당하고 있다. 구매자가 되려면 구매할 예산과 재정이 확보돼야 하는 것 아닌가. 그런 점에서 심평원은 구매할 재원이 없다는 점을 말씀드리고 싶다. 다른 나라는 보험자가 진료비 심사 기능을 수행한다. 일본, 독일도 보험자가 전문심사기관에 위탁하고 있다. 법 규정에 따라 취지에 맞게 공단은 보험자 역할을 수행하고, 심평원은 심사와 평가를 수행하는 협력 기관인 것이다. 본연의 업무에 충실하면 된다. 나는 소통창구를 열어놓고 필요한 부분을 (심평원과) 논의할 것이다. 심평원도 그 부분을 이해하고 협조해줄 것으로 기대한다.

정부가 던진 차등수가 폐지안을 놓고 의약계가 사분오열 양상을 보이고 있다. 시민사회단체는 현 제도는 그대로 두고 병원으로 확대 실시해야 한다고 주장했다. 그야말로 '3인3색'이다. 복지부는 23일 오후 심평원 회의실에서 차등수가 개선 관련 2차 간담회를 열었다. 의약단체와 소비자단체, 시민단체, 환자단체 등을 불러 폭넓게 의견을 수렴하는 자리였다. 그러나 치과의사회, 한의사회, 약사회는 회의에 불참했다. 약사회 측은 차등수가 폐지를 전제로 한 회의는 불참하겠다고 선언했었다. 따라서 공급자단체 중에서는 의사협회와 병원협회만 출석했다. 또 가입자를 대표해서는 소비자시민모임, 한국노총, 경실련, 건강세상네트워크, 환자단체연합회 등이 참석했다. 공익대표는 과거 차등수가 관련 정부 연구를 수행한 보건사회연구원 신영석 박사가 나왔다. 복지부는 차등수가를 폐지하고 의원 뿐 아니라 병원급까지 환자 수 등을 공개하자고 제안했다. 폐지 방침을 분명히 밝힌 것이다. 이에 대해 의사협회 측은 차등수가 폐지안에는 찬성하지만 환자 수를 공개하는 것은 수용하기 곤란하다고 했다. 병원협회는 모호한 의견을 내놨다. 찬반을 알 수 없는 중립적 태도였다는 후문이다. 가입자단체 의견도 온도 차이가 있었다. 소시모는 대체적으로 복지부 입장에 공감하는 입장이었다. 경실련과 건강세상네트워크 측은 현행 제도를 유지하고 적용대상을 병원까지 확대하자고 했다. 상대가치점수에 '의사시간'이 반영돼 있기 때문에 기준을 초과하면 그만큼 진료에 시간을 덜 투자한 것이니까 수가를 삭감하는 게 맞다는 논리였다. 시민단체 측은 수가 체감 뿐 아니라 장기적으로는 체증제 도입도 필요하다는 입장도 내놨다. 차등수가를 적용해 삭감한 금액을 환자 수가 적은 의원과 약국에 인센티브나 가산형태로 이전해주는 방안이다. 신영석 박사의 의견은 또 달랐다. 신 박사는 차등수가는 실효성이 없는 제도라는 게 이미 증명됐다고 말했다. 그러면서 먼저 체계적인 분석을 실시한 뒤, 그 결과를 토대로 존폐 방안을 논의할 필요가 있다고 제안했다. 복지부는 정부안과 각 단체 의견 등을 모아 오는 30일 건강보험정책심의위원회에 보고안건으로 올릴 예정이다.

의료기관에서 종사하는 의료인이 명찰을 착용하지 않으면 의료기관장에게 과태료를 부과하는 입법안이 국회 보건복지위원회 법안심사소위원회를 통과했다. 보건복지위 법안소위는 23일 오후 4차 회의를 열고 신경림 의원이 발의한 이 같은 내용의 의료법개정안을 수정 의결했다. 신 의원은 같은 맥락의 약사법과 의료기기법 개정안도 발의한 상황이어서 동일하게 수정 의결될 것으로 보인다. 법안소위는 의료기관에서 종사하는 의료인을 환자가 알 수 있도록 명찰을 패용하도록 의료법에 의무 규정을 두기로 했다. 명찰착용 대상자와 예외대상은 하위법령에서 정하도록 위임했다. 의무를 이행하지 않으면 의료기관장에게 100만원 이하의 과태료가 부과된다. 오늘(23일) 오후 심사될 같은 내용의 약사법개정안도 이 수정안 수준에서 처리될 것으로 보인다. 약사입장에서는 가운 착용 의무를 벗었는데, 명찰이 다시 돌아온 셈이다.

진료 중인 의료인을 폭행하거나 협박하면 가중 처벌하는 이른바 '의료인폭행가중처벌법'이 국회 상임위원회 법안심사소위원회를 통과했다. 환자단체 수정의견이 상당부분 수용됐다. 보건복지위원회 법안소위는 23일 오후 4차 회의를 열고 의료법개정안에 대해 이 같이 의견을 모았다. 우선 의료행위 중인 의료인과 의료서비스를 받고 있는 환자를 폭행 또는 협박하면 가중 처벌 대상이 된다. 장소는 의료기관 내로 한정하지 않았다. 방문진료 등 의료기관 외부에서 의료행위 중에 발생한 폭행 등까지 대상에 포함한다는 의미다. 처벌수위는 이학영 의원안인 '5년 이하의 징역 또는 2000만원 이하의 벌금'으로 정해졌다. 또 피해자가 원하지 않으면 처벌을 면제해 주는 '반의사불벌제'도 적용하기로 했다.