건강보험 급여청구 의료기관 10곳 중 3곳 이상이 심사평가원에 자동차보험 진료비를 청구한 것으로 집계됐다. 지난해 청구건수는 약 1421만건, 청구액은 1조5365억원에 달했다. 이중 278만건, 580억원은 삭감됐다. 심사평가원이 최근 2년 간(2014~2015년) 자보 심사 처리 실적을 집계한 결과 이 같은 경향이 나타났다. 12일 집계에 따르면 2015년 심평원에 접수된 청구 의료기관은 총 2만2929곳으로 건보 급여 청구기관의 36.2%가 자보를 청구하는 것으로 분석됐다. 상급종병과 종병, 한방병원은 기관 특성상 전부 자보 환자를 진료하고 있었다. 한의원 93.7%, 병원 81.9%, 요양병원 72.1% 등 한방과 병원급 의료기관의 자보 진료건수가 상대적으로 많았다. 진료받은 환자 수는 181만9288명으로, 이 중 입원 환자가 35.3%를 차지해 사고당한 환자 10명 중 3~4명 꼴로 입원을 하는 경향을 보였다. 입원율은 심평원이 자보를 맡은 이후 뚜렷하게 감소세를 보이고 있어 효율성을 수치로 방증했다. 위탁 전 47.9%였던 입원률은 심평원 자보 위탁 당해년인 2013년 38.2%, 이듬해인 2014년 37.6%, 지난해 35.3%로 확연히 줄어들었다. 지난 한 해 심사실적을 살펴보면 약 1421만1000건이 심사 완료된 것으로 집계됐다. 금액은 1조5365억원 규모. 이 중 19.6%에 달하는 278만건, 금액으로는 3.6% 수준인 580억원이 삭감 조정됐다. 종별 심사결정 현황을 보면 의원과 한의원 단위에서 전체 자동차 진료의 64% 가까운 물량을 커버한 것으로 나타났다. 병원은 15.5%, 종합병원 10% 수준으로 뒤를 이었다. 금액 면에서는 종병이 26.6% 규모인 3745억2900만원 수준으로 심사결정 돼 가장 컸고, 의원 2235억3800만원(15.9%), 한의원 2229억3800만원(15.8%) 순으로 컸다. 의료기관의 심사결과 불복은 심평원이 자보를 수주받을 당시와 이후로 뚜렷하게 갈린다. 2013년 심사결과에 이의를 제기한 의료기관은 건수 기준으로 3.7%였는데, 이듬해인 2014년 2.5%, 지난해엔 1%로 줄어 수용성이 갈수록 호전되고 있다. 전체 청구액 중 이의신청 대상 금액율 또한 2013년 3.1%에서 2014년 1.3%, 지난해 1.2%로 확연히 줄었다.

3월부터 의심기관 대상 일제조사 착수 정부가 다나의원에 이어 일회용 주사기 재사용으로 인한 집단감염사례가 또 확인되자 특단의 대책을 마련하기로 했다. 이달부터 일회용 주사기 재사용 의료기관 공익신고를 시행하고, 다음달부터는 재사용 의심기관을 대상으로 일제조사에 나선다는 계획이다. 또 의료법상 일회용품 재사용으로 중대한 위해가 발생한 경우 의료기관 개설자를 형사처벌하는 등 의료법상 벌칙 규정을 강화하는 입법을 추진하기로 했다. 보건복지부는 비윤리적 의료행위에 대해 단호히 대처하겠다며, 12일 이 같은 계획을 발표했다. ◆공익신고 접수=먼저 이달부터 '1회용 주사기 등' 재사용 의심 의료기관에 대한 공익신고를 접수해 즉각대응에 나설 계획이다. 의료기관 내 '1회용 주사기 등' 재사용 여부는 실시간 모니터링이 어렵다. 이런 한계를 감안해 의료기관 내 종사자 또는 환자 등을 대상으로 '1회용 주사기 등 재사용 의심 의료기관'에 대한 공익신고를 접수할 예정이다. 공익신고는 복지부·보건소 및 국민건강보험공단(본부·지사) 홈페이지를 통해 이달부터 접수받는다. 신고 접수된 의심기관에 대해서는 복지부·보건소, 건강보험공단 및 지역 의사회 등과 함께 즉각적인 현장점검을 실시할 계획이다. 복지부는 특히 '공익신고자 보호법' 상의 포상금 지급제도(국민권익위원회 소관)를 활용해 공익신고를 활성화 해 점검의 실효성을 더할 계획이라고 했다. 국민권익위원회 내 공익신고 접수도 가능한데, '공익신고자 보호법'에 근거한 공익침해 행위를 신고해 피신고자가 형사처벌 또는 행정처분을 받게 될 경우, 국민권익위에서 신고자에게 포상금(또는 보상금)을 지급하게 된다. 복지부는 1회용 주사기 등 재사용 의심기관을 대상으로 현장조사도 실시할 계획이다. 구체적으로 건강보험공단과 심평원 내 빅데이터를 활용해 재사용 의심기관을 선정하며, 별도의 조사반을 구성해 3월부터 5월까지 의료기관(한방 의료기관 포함)에 대한 일제 현장조사를 실시하기로 했다. 복지부는 이어 앞으로 정부 3.0에 기초 건강보험공단과 심평원 내 빅데이터를 통합해 1회용 주사기 등 재사용 의심기관을 추출하는데 활용할 계획이라고 했다. 또 이번 조사를 통해 재사용이 확인된 의료기관에 대해서는 의료법상 행정처분 이외에 해당 의료기관에서 진료한 수진자에 대한 역학조사를 의뢰(질병관리본부)하는 등 유기적 대응으로 환자 안전에 만전을 기할 예정이라고 했다. 의료법상 1회용품 재사용 의료기관은 시정명령(법 제63조) 및 비도덕적 진료행위로 인한 면허정지 1개월(법 제66조)의 행정처분 대상이다. 복지부는 이와 병행해 일회용 주사기 불법 시술로 인한 불법행위에 대해서는 수사기관 즉각 수사 의뢰할 예정이라고 했다. ◆의료법상 처벌규정 강화=복지부는 일회용 주사기 등 재사용 근절을 위해 의료법상 벌칙 규정도 손질하기로 했다. 우선 의료기관 개설자 준수사항(법 제36조) 중 '감염관리에 관한 사항'을 추가해 개설자에 대한 의무사항을 추가하며, 의료법상 일회용품 재사용으로 인해 중대한 위해가 발생한 경우, 의료기관 개설자에 대한 형사처벌 규정을 신설한다는 계획이다. 또 의료인 면허취소처분 근거도 마련하기로 했다. 이와 관련 1회용품 재사용과 관련한 의료법 개정안이 현재 상임위에 계류 중인데, 개정안이 조속히 국회를 통과하도록 적극 추진할 계획이라고 했다. ◆의료인 면허관리 강화=복지부는 이미 발표한 것 처럼 의료인 면허제도 개선 협의체를 통해 의료인 면허관리 강화와 보수교육 운영 개선방안도 3월까지 도출할 계획이라고 했다. 개선방안을 보면, 먼저 정신질환, 알콜·약물중독 등 신체적, 정신적으로 의료행위 수행능력을 판단할 수 있는 면허신고 요건을 강화한다. 또 일회용 주사기 재사용 등 비도덕적 의료행위 의심 시 신고하도록 하고, 중앙회 윤리위원회를 활성화해 처분을 요청하는 방안을 검토할 계획이다. 이와 함께 불법 의료행위로 인한 중대한 위해가 발생한 경우 의료인 면허취소 방안도 검토하기로 했다. 또 일회용 주사기 등 재사용으로 인한 환자감염사례 등을 의료윤리, 의료법령에 포함해 의료인 필수이수를 의무화 하는 등 의료인 보수교육을 강화한다. ◆의료기기 통합관리 추진=복지부는 의료기기 안전사고에 적극 대응하기 위해서는 의료기기 유통정보와 환자에게 사용된 의료기기 정보의 통합적 관리가 필요하다고 보고, 의료기기 정보 통합관리체계 구축을 위한 의료기기법 개정을 추진할 예정이라고 했다. 또 적극적 감염관리& 8228;예방을 위한 의료기기 개발지원 등 사후관리도 강화하기로 했다. 의료기관 내 감염관리& 8228;예방에 효과적인 의료기기 개발 촉진을 위한 R&D를 지원하고, 개발된 의료기기 사용을 단계적으로 의무화하는 방안을 검토한다는 것. 아울러 복지부는 중장기적으로 1회용 주사기 등을 포함한 고위험 감염군 의료기기 사용 등에 관한 사후관리 대책을 수립해 실효적 감염관리 대책을 추진할 계획이라고 했다.

케미칼-바이오의약품 투트랙으로 보험약가제도의 변신은 올해도 계속된다. 예고됐던 것처럼 올해는 '케미칼의약품'과 '바이오의약품' 약가제도를 두루 손본다. 정부는 이를 위해 2개 민관협의체를 각기 구성해 지난달 말과 이달 초 1차 회의를 이미 마쳤고, 곧 실무협의체를 가동할 예정이다. 11일 복지부와 관련 업계에 따르면 논의 틀은 보험약가제도개선협의체와 바이오의약품약가제도개선협의체 두 개다. 모두 강도태 건강보험정책국장이 진두지휘하고 실무는 고형우 보험약제과장이 끌고 간다. 이른바 '강도태-고형우 스타일'의 약가제도 개선논의가 본격 시작되는 셈이다. ◆바이오의약품=지난달 29일 협의체 전체회의가 처음 열렸다. 협의체는 정부와 공공기관, 제약단체, 전문가 등 13명(위원장 포함)으로 구성됐다. 복지부는 바이오신약 개발과 연구개발 투자유인을 위해 고비용 제조공정을 고려한 바이오의약품 약가우대 필요성을 제약업계나 언론 등 외부에서 강조하고 있다며, 협의체 추진 배경을 설명했다. 협의사항은 동등생물의약품(바이오시밀러), 개량생물의약품(바이오베터) 등 바이오의약품 약가산정기준안을 마련하는 게 주요골자다. 구체적으로는 바이오시밀러의 현행 약가산정·조정비율 변경 또는 가산 타당성 검토, 함량산식 배수(1.75배) 변경 타당성 검토, 바이오베터 약가산정기준 마련 등이 예시됐다. 복지부는 일단 오는 6월까지 협의체를 매월 1회 운영한 뒤 개선안을 마련해 고시 개정을 추진한다는 목표다. '약제의 결정 및 조정기준' 등을 개정해야 하는 데 협의체가 원활히 운영되면 오는 10월경 시행 가능할 것으로 전망된다. 복지부는 세부사항은 실무회의를 통해 정하기로 하고, 구체적인 월별 로드맵도 정했다. 운영계획안을 보면, ▲2월 업계 요구사항 및 타당성 검토 ▲3월 산정기준안에 대한 재정영향, 원가구조 등 검토 ▲4월 기준 개선안 1차 마련 및 토의 ▲5월 개선안 수정사항 논의 등의 순서다. 이후 6월 협의체 전체회의를 통해 최종안을 토의하고, 약가 산정기준안을 마련하기로 목표를 세웠다. 실무회의 워킹그룹에는 복지부와 건보공단, 심사평가원, 제약협회, 다국적의약산업협회, 바이오의약품협회 등이 참여할 예정인데, 첫 회의는 오는 26일 열린다. 한편 첫날 회의에서는 정부가 당초 그린 그림의 범주를 벗어난 요구도 제기됐다. 바로 바이오신약 등재와 약가 사후관리 부분이다. 현형 법령은 신약 등재절차를 간소화하거나 글로벌 진출신약 급여평가 우대방안 등을 마련하고 있지만 바이오의약품에 대한 별도 기준은 두지 않고 있다. 사후관리제도 또한 마찬가지다. 제약단체들은 바이오베터나 바이오시밀러 산정기준을 마련하는 것 뿐 아니라 바이오신약 우대조치와 사후관리에 대한 고민이 중요하다며 협의체 의제로 삼아야 한다고 주장했다. 이에 대해 강도태 국장은 "여건이 허락하면 고려해 보겠다. 하지만 우선은 산정기준을 개선하는 게 급선무"라고 답변한 것으로 알려졌다. ◆케미칼의약품=약가제도개선협의체 위원구성도 바이오의약품 협의체와 유사하다. 이달 3일 첫 회의가 열렸는데, 역시 강도태 국장이 위원장을 맡아 진두지휘했다. 당초 위원장을 포함한 전체 인원은 12명이었는데, 이후 바이오의약품협회를 추가해 13명으로 늘었다. 바이오의약품 협의체와 동수가 된 것이다. 의제는 실거래가조정제도, 약가사후관리제도, 신약등재 등이다. 앞으로 실거래가조정제도부터 순차적으로 개선방안을 찾기로 했다. 역시 논의구조는 실무협의체에서 개선방안을 먼저 검토한 뒤 전체회의에 보고해 최종 확정하는 방식이다. 운영기간은 오는 10월, 늦어지면 연말까지 진행된다. 바이오의약품 협의체와 다른 점은 약가제도개선협의체에서는 논의가 마무리되는 순서대로 제도를 개선하면서 협의를 이어간다는 데 있다. 실무협의체는 바이오의약품 협의체와 동일하게 복지부, 제약단체, 심사평가원, 건보공단 등이 참여하게 된다. 첫 회의는 오는 23일로 예정돼 있다. 한편 두 개 협의체에 모두 참여하는 위원은 강도태 국장, 고형우 과장, 심사평가원 조정숙 실장, 건보공단 박국상 실장, 제약협회 갈원일 전무, 다국적의약산업협회 김성호 전무, 바이오의약품협회 박정태 전무 등이다. 이들이 속한 기관과 부처 소속 실무 부서장들이 고형우 과장 주도하에 실질적인 개선안을 논의하게 된다. 약가제도개선협의체에 참여하는 다른 위원은 최봉근 약무정책과장, 보사연 박실비아 센터장, 이재현 교수, 이태진 교수, 장선미 교수, 유국렬 변호사 등이 더 있다. 또 바이오의약품협의체에는 최종희 TF팀장, 홍성화 생물제제과장, 정윤택 제약산업지원단장, 김은영 교수, 오승준 교수, 김희경 전무 등이 위원으로 참여한다.

한국다이이찌산쿄 릭시아나정(에독사반토실산염수화물)과 한미약품 실도신캡슐(실로도신), LG생명과학 넥사브이정(에스오메프라졸마그네슘이수화물) 등이 배수처방·조제 대상에 포함돼 이달부터 요양기관에서 DUR 시스템으로 자동점검 받는다. 반면 SK케미칼 클래로정(클래리트로마이신)은 고함량 제품이 급여목록에서 삭제되면서 점검 대상에서도 빠졌다. 심사평가원은 이달 기준 저함량 배수처방·조제 심사 확정 대상인 경구제 1789개와 주사제 959개 등 총 2748개 품목 조합을 공개했다. 해당 약제들은 자동 전산심사 대상으로 DUR 시스템으로 요양기관에 정보 제공된다. 11일 경구제 추가 품목을 보면 한국다이이찌산쿄 릭시아나정15mg(에독사반토실산염수화물)과 30mg, 60mg 함량, 한미약품 실도신캡슐4mg(실로도신)과 8mg 함량, LG생명과학 넥사브이정20mg(에스오메프라졸마그네슘이수화물)과 40mg 함량이 각각 저·고함량 약제 신설로 점검 대상에 추가됐다. 유유제약 유리가트정40mg(페북소스타트)과 80mg, 한국콜마 페북트정40mg(페북소스타트)과 80mg, 씨티씨바이오 로바이드정5mg(로수바스타틴칼슘)과 10mg, 한국파마 쿠에티서방정50mg(쿠에티아핀푸마르산염)과 150mg도 새롭게 점검 목록에 포함됐다. 경동제약 에소프라졸정20mg(에스오메프라졸마그네슘이수화물)과 40mg 함량, 삼진제약 페소린정40mg(페북소스타트)과 80mg 함량, 조아제약 가바인캡슐100mg(가바펜틴)과 300mg 함량도 각각 저·고함량이 신설돼 점검망에 들었다. 테라젠이텍스 하이도네정5mg(도네페질염산염)과 10mg, 알보젠코리아 렉사젠정10mg(에스시탈로프람옥살산염)과 20mg 함량은 저함량 신설로 추가됐고, 알보젠코리아 에포틴프리필드주10000IU/mL(재조합인에리스로포이에틴) 3KI.U/0.3mL와 6KI.U/0.6mL 함량은 각각 고함량이 신설되면서 점검 대상이 됐다. 반면 SK케미칼 클래로정250mg(클래리트로마이신)과 500mg은 고함량 제품이 급여목록에서 삭제되고, 재고가 없어 점검 대상에서 빠졌다. 주사제의 경우 CJ헬스케어 씨제이레보플록사신주50ml와 100ml, 대웅제약 씨프러스주200mg(시프로플록사신)과 400mg, JW중외제약 중외아미카신황산염프리믹스주250mg과 500mg 함량이 각각 약제급여목록 정비로 저·고함량 코드가 추가됐다. 이 밖에 종근당 벨록사주5mg/mL(옥살리플라틴) 50mg/10mL 함량과 0.1g/20mL, JW중외제약 중외후리아민10%주 25g과 50g 함량은 각각 저·고함량 약제가 신설돼 배수처방·조제 DUR 점검 대상에 올랐다.

보건복지부 보험약제과의 약제등재, 약제급여기준 등을 담당했던 이윤신 서기관과 하태길(서울약대) 사무관이 다른 과로 자리를 옮긴다. 그 자리에는 박지혜 사무관과 구미정 사무관이 새로 배치된다. 보건복지부는 오늘(12일) 이 같이 4~5급 공무원 인사발령 결과를 내부에 공개했다. 먼저 최근 승진한 이윤신 서기관은 노인정책과로 배치된다. 이 서기관은 그동안 약제등재업무를 맡아왔다. 당초 이번 인사대상에 포함되지 않았던 하태길 행정사무관도 의료기관정책과로 자리를 옮기게 됐다. 하 사무관은 약제급여기준, 약제 사용량 약가제도 운영 등의 업무를 담당했다. 이 서기관과 하 사무관이 떠난 자리에는 보건산업정책과에서 외국인환자 유치 업무를 담당했던 박지혜 사무관과 아동권리과 구미정 행정사무관이 새로 배치된다. 박 사무관은 이전에 약무정책과에서 불법 리베이트 등 의약품 유통관련 업무를 담당한 경험이 있다. 한편 약제등재, 약제급여기준 등을 담당한 4~5급 공무원이 교체되면서 보험약제과 업무가 어떻게 분장될 지 관심사다. 새로 전입한 박 사무관과 구 사무관이 각기 빈자리를 채울 수도 있지만, 과 주무를 담당하면서 실거래가조정제도와 약품비 절감 장려금제도 등을 관리하고 있는 김영삼 사무관의 담당업무가 바뀔 가능성도 배제할 수 없다.

인플루엔자 의사환자가 급증하고 있다. 당국은 의심증상이 발생하면 즉시 진료를 받으라고 권고하고 있다. 질병관리본부(본부장 정기석)는 계절 인플루엔자 증가 추세가 지속됨에 따라 감염 예방을 위해 손씻기 예방수칙을 지키고, 증상이 발생하면 즉시 의사의 진료를 받으라고 재차 당부하고 나섰다. 또 인플루엔자 유행주의보가 발표(1.14.)된 이후 고위험군 환자에게는 항바이러스제 투여 시 요양 급여가 인정된다며, 의심증상이 있는 경우 가까운 의료기관에서 진료를 받도록 권고하기도 했다. 고위험군은 65세 이상 어르신, 만성질환자, 생후 6∼59개월 소아, 임신부, 50∼64세 연령, 면역저하자, 대사장애, 심장질환, 폐질환, 신장기능장애 등을 말한다. 의심증상으로는 38℃이상의 발열과 더불어 기침 또는 인후통이 발생한다. 질병관리본부는 또 인플루엔자 예방접종 미 접종자는 유행 시기 중이라도 예방접종이 필요하다고 밝혔다. 인플루엔자 의사환자(ILI) 수는 2016년 1월 2주 12.1명으로 유행주의보 수준(11.3)을 넘어선 이후, 2016년 제6주(1.31~2.6)에 41.3명(잠정, 외래환자 1000명당) 수준까지 확대됐다. 질병관리본부는 2월중 유행 정점에 이를 것으로 예상했다. 특히 2월 개학과 함께 학교에서 인플루엔자 유행 우려가 있어 학령기 아동과 청소년 연령층에서 각별한 주의가 필요하다고 했다.

전이성 췌장암으로 지난 1일 현재 젬시타빈을 투약받던 환자는 알부민-바운드 파클리탁셀( 아브락산주)을 추가로 급여 투약받을 수 있다. 건강보험심사평가원은 '아브락산주 췌장암 보험급여기준 적용'과 관련해 이 같이 질의에 답했다. 11일 응답내용을 보면, 아브락산주는 전이성 췌장선암 치료에 사용할 수 있도록 적응증이 추가돼 환자 전액본인부담으로 젬시타빈과 1차 병용요법제로 투약돼 왔다. 이후 심사평가원장은 이 병용요법에 급여를 인정하는 기준을 마련해 지난 1일부터 시행에 들어갔다. 대상은 투여단계 1차이면서 'ECOG PS 0 또는 1인' 전이성 췌장암이다. 급여 확대로 아브락산주 환자 본인부담금은 100%에서 5%로 경감됐다. 그렇다면 'ECOG PS 0 또는 1인' 전이상 췌장암환자가 공고개점 시점(2월1일)에 젬시타빈 1차 단독요법으로 치료받고 있었다면 어떻게 될까? 심사평가원은 췌장암이 더 진행되지 않은 경우에 한해 한시적으로 아브락산주를 추가 투여해도 급여를 인정한다고 질의에 답했다. 그러면서 급여비용 청구 때 명세서 특정내역 등에 이런 내용을 확인할 수 있는 검사결과 등을 기재해 주기 바란다고 당부했다. 검사결과는 전이성 등이 확인되는 영상검사 결과 등을 말한다.