심사평가원이 현재 요양기관 청구S/W에 탑재돼 있는 DUR 시스템에 대체조제 사후통보 기능을 연동할 순 있지만, 활성화를 위해 별도의 금전적 인센티브 신설에는 한발짝 물러서는 입장을 내비쳤다. 심평원은 최근 국정감사에서 보건복지위원회 소속 더불어민주당 전혜숙 의원이 질의했던 처방검토료 문제에 대해 이 같은 답변을 전달했다. 약사사회는 대체조제 활성화를 위해 우선적으로 사후통보 문제를 해결해야 하고, 그 대안으로 DUR 시스템과 연동하는 방법을 유력하게 제시해왔다. 그러나 대체조제 자체를 꺼려하는 의료계의 반대를 넘어서지 못하고 있다. 이에 대해 심평원은 기술적으로 DUR 시스템에 사후통보 기능을 탑재할 수 있다는 입장을 재차 분명히 했다. 만약 이달 시스템에 기능 추가 작업을 시작한다면 내년 초 상용화될 수 있다는 의견도 추가로 덧붙였지만, 이를 위해서는 약사법 개정과 의약사 간 합의가 필요하다는 기존 입장도 함께 밝혔다. 특히 DUR 점검을 독려하기 위해 처방·조제 검토료를 신설할 필요성에 대해서는 사실상 부정적 입장을 취했다. 심평원은 "의약품 처방·조제와 관련해서는 의사 진찰료와 약국 조제료 등 수가로 급여비용이 지급되고 있는데, DUR 점검은 처방·조제에 수반된 행위이므로 수가 등과 연계한 검토가 필요하다. 복지부와 논의하겠다"고 밝혔다. 이 같은 상황을 고려할 때 처방·조제 검토료 확보 필요성과 소요 재정 등은 관련된 검토가 면밀하게 요구된다는 것이다. 이 밖에 심평원은 연령·병용금이 일부 성분이 누락돼 점검이 되지 않는 문제와 주성분코드 문제로 동일성분 중복점검이 제한되고 있는 DUR 시스템을 조속히 개선해 단일제-복합제 간 동일성분 중복처방 점검 문제를 빠르게 해결하겠다고 밝혔다.

의료기관이 진료하면서 흡연치료나 금연상담을 병행할 때 지급하는 '동시진료수가'가 상향 조정될 전망이다. 또 연말까지 의료기관 금연치료 전산처리 화면을 처방전달시스템(OCS)과 연계하는 방안도 추진된다. 건강보험공단은 새누리당 송석준 의원의 서면질의에 이 같이 답했다. 13일 답변내용을 보면, 송 의원은 "금연치료 참여 의료기관 수를 늘리고 금연상담 질을 높여 정책 효과를 높여야 한다"며, 대책을 물었다. 송 의원은 "2015년부터 실시한 금연치료 프로그램은 예산이 1000억원에 이르지만 실제 프로그램 이수율은 20.6%에 불과하다"고 지적하기도 했다. 이에 대해 건보공단은 "2015년도 금연치료 프로그램 이수율은 20.6%이지만 올해는 36.5%로 향상되고 있다"고 설명했다. 이어 "'동시진료수가'를 상향 조정해 의사의 적극적인 중재를 유도하고, 참여기관의 최대 불편사항인 금연치료 전산처리 화면을 12월까지 OCS와 연계해 불편을 해소할 예정"이라고 답했다. 건보공단은 또 "금연상담 질 향상을 위해 올해 8월 금연진료 가이드북을 임상의사에게 제공했으며, 앞으로 의료인 교육을 더 강화할 계획이다. 또 질 평가와 모니터링 방안을 강구해 우수기관 인센티브를 제공할 계획인데, 현재 관련 연구용역을 진행 중"이라고 했다.

앞으로 '경평생략약제'는 모두 자동으로 위험분담계약을 체결해야 급여목록에 등재될 수 있다. 유형은 총액제한형으로 특정됐다. 또 위험분담 적용약제도 급여범위를 확대할 수 있는데, 이 때 상한금액, 환급률, 캡 등 위험분담계약 내용을 변경하고 예상청구액을 재설정한다. 건강보험공단은 '위험분담제 약가협상 세부운영지침'을 개정해 13일부터 시행에 들어간다고 밝혔다. 위험분담약제와 경평생략약제 급여범위 확대 때 건보공단과 제약사간 협상을 하도록 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'이 개정되고, 모든 경평생략약제에 위험분담계약(총액제한형)을 체결하도록 변경돼 세부운영 방법 등을 지침에 반영한 것이다. ◆위험분담계약 대상·유형 등=먼저 '경평생략약제' 개념을 신설했다. 구체적으로 '약제의 요양급여대상여부 등의 평가기준 및 절차 등에 관한 규정(제6조의2)에 해당돼 경제성평가 자료 제출을 생략한 약제를 말한다'로 정의했다. 모든 경평생략약제, 총액제한형 위험분담계약이 체결돼 있는 경평생략약제와 치료적 위치가 동등한 약제는 반드시 총액제한형 계약을 체결하도록 규정을 변경했다. 총액제한형 계약을 체결할 때 '캡'은 예상청구액의 130퍼센트로 하고, 환급률은 100%로 한다. 130퍼센트를 초과한 금액 전액을 환급해야 한다는 의미다. ◆사용량-약가 연동제 적용방법=상한금액, 환급률 등을 협상해 위험분담계약을 변경할 수 있도록 했다. 협상 참고가격 설정 때 실제 연간 청구액은 총액제한형 이외 유형과 총액제한형을 구분했다. 구체적으로 총액제한형 이외 유형은 위험분담 환급액 발생과 관계없이 모니터링 기간 동안의 청구금액을, 총액제한형은 모니터링 기간 동안의 청구금액에서 모니터링 기간 동안에 발생한 위험분담 환급액을 제외한 금액을 연간 청구액으로 정했다. 적용방식은 총액제한형 이외 유형은 사용량-약가 연동협상을 통해 상한금액, 환급률 등 위험분담계약 내용(계약기간 제외)를 변경할 수 있도록 하고, 총액제한형은 상한금액을 협상하되 조정시기는 위험분담 계약기간 만료 시점으로 유예하도록 했다. ◆급여범위 확대 시 적용방법=협상내용과 협상시 고려사항, 제약사 제출자료 등을 명시했다. 우선 경평생략약제 중 급여확대 범위에 대해 비용효과성을 입증한 경우 건보공단과 업체는 협상을 통해 상한금액을 조정하고 예상청구액을 재설정할 수 있도록 했다. 이 경우 급여범위가 확대되면 총액제한형 위험분담계약과 약가협상지침 부속합의는 종료된다. 이 외의 약제는 건보공단과 업체가 협상을 통해 해당약제의 상한금액, 환급률, 캡(cap) 등 위험분담계약 내용(위험분담계약 기간 제외)을 변경하고 예상청구액을 재설정할 수 있도록 했다. 또 위험분담계약 약제와 투여경로, 성분, 제형이 동일한 약제가 급여 결정 신청되면 계약 종료를 전제로 해당약제의 상한금액을 평가.협상한 뒤 협상된 상한금액을 기준으로 해당약제의 상한금액을 직권조정하고, 동일성분·제형 약제의 상한금액을 산정한다. 이 경우 해당약제 상한금액 조정과 동시에 위험분담계약은 종료한 것으로 본다. 아울러 지침 시행 전에 총액제한형 계약을 체결하지 않고 등재된 경평생약약제는 등재 후 4년 이내 급여범위가 확대되는 경우 협상을 통해 총액제한형 위험분담계약을 체결한다. 계약기간은 사용범위 확대시점부터 등재이후 4년이 되는 날까지다. ◆타법령 적용대상자 등에 대한 적용=건보공단은 다른 법령 적용 대상자들이 위험분담계약 사실을 알 수 있도록 계약사실을 통보하는 대상에 공무원연금법을 추가했고, 총액제한형 약제는 제외할 수 있다는 예외규정도 신설했다. 마찬가지로 타 법령 적용 대상자와 건강보험법령에 따른 전액본인부담환자 등이 환급계약 약제를 투여받은 후 환자 또는 해당기관이 업체에게 환급액을 요청하면 업체가 건보공단과 계약한 동일한 내용으로 환급액 등을 반환하도록 계약한다고 규정하고 있는데, 총액제한형 약제는 제외할 수 있다는 단서를 새로 추가했다. ◆최초 담보금액 설정시 참고산식=총액제한형의 담보금액 참고산식은 예상청구액×환급률×30%로 변경했다.