서울 강남소재 Y의원은 건강보험 진료비를 거짓 청구했다가 적발돼 무려 365일의 업무정지 처분을 받았다. 업무정지 처분 상한이 1년 이내이니까, 가장 높은 수준에서 처분이 내려진 것이다 보건복지부는 2일 건강보험 급여비를 거짓청구해 명단공표 대상이 된 17개 요양기관을 홈페이지를 통해 공개했다. 의원 8곳, 한의원 6곳, 요양병원 2곳, 치과의원 1곳 등이었다. 이번엔 일반병원이나 약국은 포함되지 않았다. 이중 업무정지 처분이 가장 긴 기관이 바로 Y의원이다. 대체 어떻게 했길래 이렇게 처분 기간이 긴 걸까. 신경정신과의원인 이 기관의 위반행위는 '내원 거짓 및 증일청수, 실시하지 않은 진료행위'로 기재돼 있다. 복지부 공개내용을 보면, 이 의원은 가족 치료를 실시하지 않은 일부 수진자가 가족치료를 받은 것처럼 청구해 103만6000원을 챙겼다. 또 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없는데도 진료한 것으로 진료기록부에 기록해 급여비 8245만4000원을 착복했다. 복지부는 이 의원이 36개월 간 총 8349만원의 급여비를 거짓 청구해 부당이득을 챙겼다고 했다. 따라서 건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 365일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발 조치했다고 했다. 경남 창원의 W한의원도 업무정지 365일을 받았다. 과거 M한방병원이 전신이다. 이 한의원의 위반행위는 '입원 거짓청구'였다. 역시 대표자인 P씨, 면허번호, 성별 등이 함께 공개됐다. 막대한 과징금 처분을 받은 기관도 있었다. 경기 파주소재 H요양병원이다. 이 요양병원이 노린 건 입원식대였다. 복지부는 '제공하지 않은 식대 등 거짓청구'라고 위반내용을 공개했다. 이에 따른 페널티는 과징금 2억855만6280원이었다. 용인 K한의원(업무정지 63일), 성남 H소아청소년과의원(66일), 경산 M신경외과의원(76일), 대구중구 G안과의원(69일), 대전중구 H한의원(234일), 부산동구 B요양병원(88일), 서울노원 P내과의원(40일), 서울강남 P내과의원(50일), 서울강남 S한의원(165일), 서울서대문 A의원(201일), 서울강서 W한의원(63일), 전남고흥 D의원(144일), 천안 E치과의원(87일), 청주 M한의원(56일) 등 명단이 다른 기관들은 적게는 40일에서 많게는 234일까지 업무정지 처분을 받았다. 위반행위는 내원 거짓청구, 비급여대상 이중청구, 실시하지 않은 진료 급여 청구 등으로 거의 유사했다.

한국릴리가 유방암 치료제로 개발 중인 '아베마시클리브(Abemaciclib, LY2835219)' 캡슐제에 대한 국내 임상 3상을 개시한다. 식품의약품안전처는 최근 릴리가 제출한 '아베마시클리브' 임상 3상시험계획서를 승인했다고 밝혔다. 아베마시클리브는 세포 싸이클 저해제로, CDK4(cyclin-dependent kinase4)와 CDK6 항체를 저해해 암 세포 성장을 차단하는 역할을 한다. 시험 대상자는 고위험·림프절 양성·초기 병기·호르몬 수용체 양성·인간 표피 성장인자 수용체 2 음성 유방암 환자다. 이들 환자에 대해 표준 보조 내분비 요법과 병용한 '아베마시클립' 치료를 표준 보조 내분비 요법만 실시한 경우와 비교하는 무작위 배정, 공개시험으로 진행한다. 시험은 고대부속병원, 삼성서울병원, 서울대병원, 서울아산병원, 연대세브란스병원, 이대부속목동병원, 충북대병원, 분당서울대병원, 인제대해운대백병원에서 진행한다.

동화약품 활짝정과 동화플루캡슐, 녹십자 타미뉴라캡슐 등이 비급여 DUR 자동점검 목록에 추가됐다. 반면 지난달 양도양수가 이뤄진 씨코헬스케어 뉴라체크주사와 코드변경된 대한뉴팜 바이타디주는 비급여 DUR 목록에서 자동 삭제됐다. 건강보험심사평가원은 약국 일반약과 주사제·전문약 등 비급여로 구분된 7월 신규 DUR 적용 약제 목록을 최근 공고했다. 2일 공고내용을 보면, 적용 약제는 총 1만4318품목으로, 이번에 95품목이 추가되고 2품목이 삭제됐다. 한국팜비오 올페인주는 의약품표준코드가 변경됐다. 비급여 DUR로 추가된 의약품을 살펴보면 일반약은 코스맥스바이오 킥코프연질캡슐-킥골드연질캡슐-킥노즈연질캡슐, 휴비스트제약의 아르닉정, 풍림무약 우먼시아정, 미래제약 뉴백타민정-셀트륨비정-제텐유비정-비타이엑스플러스정, 이니스트바이오제약 모게인정-셀타플루캡슐 등이다. 또 전문약은 파마킹 리버뉴트현탁액, 경희제약 코르포지정, 화이트생명과학 텔민스타정, 이든파마 디핀스정, 일양약품 플루렉스캡슐, 삼익제약 메디롤정, 한림제약 한림오셀타미비르인산염캡슐, 제일약품 플루원캡슐, 동광제약 타미투스캡슐 등이 비급여 DUR 목록에 추가됐다. 주사제 중에서는 동광제약 징크온주, 암젠코리아 레파타주프리필드펜, 경동제약 경동에이티피주 및 비디엔주, 듀켐바이오 뉴라체크주사, 대한뉴팜 바이타디주 등이 새로 포함됐다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 31일까지 본원 1층 고객갤러리에서 '건강보장 40주년 기념 사진전시회'를 개최한다. 이번 사진전시회는 '함께한 건강보장 40년, 평생건강의 미래를 그리다'를 주제로 의료보험제도 도입부터 전 국민 의료보험시대의 개막, 그리고 현재에 이르기 까지 역사적 사진과 스토리를 함께 선보인다. 심사평가원은 국민건강보험공단과 공동으로 '건강보장 40주년 기념 국제심포지엄 개최', '건강보험 40년사 발간'등 건강보장 40주년의 의미를 되새기는 다양한 사업을 진행하고 있다. 송문홍 고객홍보실장은 "이번 전시회는 건강보험제도 역사 및 성과를 한 눈에 볼 수 있는 기회를 제공함으로써 국민과 함께한 건강보장 40년의 의미를 공유할 수 있는 좋은 자리가 될 것"이라고 말했다.

A요양기관은 실시하지 않은 진료행위 비용을 청구했다. 내원한 사실이 없는 수진자를 진료했다고 진료기록부에 허위 기재한 뒤 진찰료 등의 명목으로 급여비를 청구하기도 했는데, 이런 부당금액은 8300만원에 달한다. B요양기관은 해외출국으로 국내병원을 방문할 수 없는 수진자에 대한 진료비용을 청구했다. 비급여대상 진료 후 그 비용을 수진자에게 비급여로 전액 징수해놓고도 진찰료 등의 명목으로 7400여만 원을 건강보험공단에 청구해 편취했다. 보건복지부(장관 정진엽)는 이 같이 건강보험 요양급여비용을 거짓청구한 요양기관 명단을 2일부터 6개월 동안 자체 홈페이지 등을 통해 공표한다고 밝혔다. 대상은 의원 8개, 한의원 6개, 요양병원 2개, 치과의원 1개 등 총 17개 기관이다. 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이 포함돼 있다. 복지부(www.mohw.go.kr)와 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr), 관할 특별시·광역시·도·특별자치도와 시·군·자치구 및 보건소 홈페이지에 내년 1월1일까지 6개월 동안 공고한다. 복지부에 따르면 명단공표 대상은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 건보공단에 요양급여비용을 거짓 청구한 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관이다. 이번에는 지난해 9월부터 올해 2월말까지 업무정지 또는 과징금처분을 받은 220개 요양기관 중 공표심의위원회의 심의·의결을 거쳐 공표 확정된 15개, 행정소송 종결로 공표가 확정된 2개 등이 포함됐다. 거짓청구금액은 모두 합쳐 7억9900만원이다. 이재란 복지부 보험평가과장은 “향후 거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획”이라고 했다. 그는 “특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 형사고발 및 별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나갈 것”이라고 했다. 거짓청구기관 공표 횟수 및 주기는 연 2회 상& 8228;하반기 각 1회, 6개월이다. 한편 건강보험 공표제도는 2008년 3월28일 국민건강보험법 개정에 따라 도입된 제도다. 공표 대상기관은 관련 서류 위& 8228;변조로 요양급여비용을 거짓청구해 행정처분을 받은 요양기관 중 건강보험공표심의위원회 심의& 8228;의결을 거쳐 결정된다. 대상자에게는 공표 대상임을 사전 통지해 20일 동안 소명기회를 부여하고, 진술 의견이나 제출된 자료에 대해 건강보험공표심의위원회의 재심의를 거쳐 최종 확정한다.

중이염으로 진료받은 환자는 연 210만명이 조금 넘는 것으로 나타났다. 진료인원은 소폭 감소세다. 진료비는 2700억원 가량 투입되고 있는데, 역시 줄어드는 양상이다. 진료환자와 진료 절반 이상은 9세 이하에 집중돼 있다. 영유아가 중이염에 매우 취약하다는 얘기다. 국민건강보험공단(이사장 성상철)은 2일 이 같은 내용의 건강보험 빅데이터 분석결과를 발표했다. 2일 발표내용을 보면, 중이염(H65-H67) 질환으로 인한 건강보험 진료비는 2010년 3004억원에서 2015년 2696억원으로 연평균 2.1% 감소한 것으로 나타났다. 전체 중이염 건강보험 진료비 가운데 절반 이상은 9세 이하 소아·아동(1538억원)이 차지했다. 같은 해 전체 진료인원은 215만8000명이었다. 역시 9세 이하 소아·아동이 116만5000명으로 전체 중이염 진료인원의 54.0%를 점유했다. 국민건강보험 일산병원 이비인후과 최현승 교수는 "9세이하 소아·아동이 중이염 환자가 많은 이유는 성인에 비해 면역기능이 미숙하고 감기와 같은 상기도 감염이 잘 생기는 탓"이라며 "유소아 이관의 구조는 성인에 비해 상대적으로 넒고, 짧으며 수평에 가까워 상기도 감염균이 이관을 통해 중이강으로 들어갈 가능성이 높아 중이염에 쉽게 걸릴 수 있다"고 설명했다. 연령대별 진료인원을 살펴보면 0세 8만850명, 1세 21만13명, 2세 21만650명, 3세 18만3888명, 4세 13만7955명, 5세 10만8734명, 6세 8만1261명, 7세 6만1558명, 8세 5만1765명, 9세 3만8757명으로 2세에서 가장 많았다. 이는 환경적 요소로 담배를 피우는 가족이 있거나 모유 수유를 하지 않은 경우 또는, 어린이집 등과 같은 보육시설을 이용하는 시기에 감기와 같은 바이러스 질환이나 기타 감염에 노출되기 쉽기 때문인 것으로 알려졌다. 인구 10만 명당 진료인원 역시 9세 이하 질환자가 두드러졌다. 남성은 9세 이하가 2만5952명으로 가장 많았고, 10대 3436명, 70대 이상이 2747명 순으로 뒤를 이었다. 여성 또한 9세 이하 2만5340명, 10대 3501명, 60대 2819명 순으로 나타났다. 중이염 1인당 건강보험 진료비는 평균 12만4910원이었다. 연령대별로는 9세 이하 13만2101원, 10대 7만1719원, 20대 7만3140원, 30대 8만57원, 40대 11만5282원, 50대 16만5476원, 60대 16만8516원, 70대 15만7136원, 80대 이상 13만5693원 등으로 분석됐다. 한편 이번 빅데이터는 건강보험 급여실적(의료급여 및 비급여 제외), 한의분류 제외, 주상병 기준 (부상병 제외), 진료실인원은 약국제외, 진료비는 약국포함이다. 수진기준(실제 진료 받은 일자기준), 2015년은 2016년 6월 청구분까지 반영하며 미청구분 자료가 있을 수 있다.

"식약처 허가상 유효성은 따지지 않았다. 다만, '임상적 유용성'은 불확실하다." 동아에스티의 위염치료제 스티렌정 논란의 끝은 이렇게 정리된다. 2011년 6월부터 시작돼 만 6년이 걸린 그야말로 기나긴 싸움이었다. 스티렌은 형식상 완패한 것처럼 보이지만, 이면을 들여다보면 '판정승'을 거뒀거나 '무승부'로 불리한 판을 정리했다. ◆논란의 역사, 시작과 끝=잘 나가던 국산 천연물신약 스티렌은 정부의 기등재의약품 목록정비 사업결과로 고난의 길을 걷게된다. 2011년 6월 복지부는 목록정비 평가결과 임상적 유용성을 판단하기 위해서는 더 시간이 필요한 약제로 스티렌을 분류했고, '임상 조건부'로 급여를 계속 유지하기로 결정했다. 그러나 동아에스티는 제출시한을 수 개월 넘긴 뒤 임상자료를 제출해 본격적인 논란이 시작됐다. 조건 미이행에 따른 페널티 논란이 그것이었다. 우여곡절 끝에 건강보험정책심의위원회는 2014년 5월 두 가지 결정을 내린다. '급여제한'과 약품비의 30% 환수. 당시 스티렌은 치료와 예방 두 가지 유형의 적응증에 급여를 인정받고 있었다. 치료는 '급성 위염, 만성 위염의 위점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선'을 말하고, 예방은 '비스테로이드항염제(NSAIDs)로 인한 위염의 예방'을 의미한다. 건정심은 이중 '예방' 기준을 삭제하라고 했다. 환수금도 상당했다. 당시 추계된 환수금액은 최대 650억원에 달했다. 복지부는 건정심 결정 다음날 곧바로 '예방' 급여기준 삭제 고시안을 냈다. 또 환수금 산정에도 착수했다. 하지만 동아에스티 측은 이를 받아들이지 않았고, 해당 고시가 확정돼 시행되려고 하자, 곧바로 집행정지와 본안소송으로 대응했고 집행정지는 받아들여졌다. 또 동아에스티와 건보공단 사이에서는 환수금 소송이 이어졌는 데 이 공방은 2년간 지리하게 이어졌다. 그리고 지난해 6월 마침내 동아에스티와 건보공단이 조정에 합의해 법정공방은 일단락됐다. 조건은 스티렌정 약가 31% 인하와 약품비 119억원 환수였다. 최대 산출추계액과 비교하면 5분의 1도 안되는 액수였다. 여기다 '예방' 급여기준 삭제 고시 집행정지는 심사평가원 약제급여평가위원회 검토결과가 나올 때까지 유지하기로 했다. ◆약평위 검토결과=심사평가원 위원회의 최종 검토결과는 '불확실'이었다. 복지부 관계자는 이를 두고 "효과에 대해서는 부정도 인정도 하지 않았다. 다만 임상적 유용성 측면에서는 불확실하다고 판단했다"고 설명했다. 그러면서 "효과를 부정한 건 아니기 때문에 그동안 급여 부분은 그대로 유지하고, 앞으로 그러니까 7월1일부터는 해당 급여기준을 삭제하기로 최종 결론냈다"고 했다. 동아에스티 측은 "식약처 허가상 예방효과는 인정되지만 건강보험 원리에서 판단하는 임상적 유용성은 불확실하다고 판단된 것이다. 예방목적의 약제 투여를 인정하지 않는 건강보험의 기조나 태도가 작용한 결과로 보인다"고 했다. 이 말인 즉은 '위염예방'에 효과가 있고 써도 되지만, 건강보험 적용이 안돼 환자가 예방목적으로 복용하려면 약값을 전액 부담해야 한다는 의미다. ◆역사의 뒷안길로 사라질까=일단 '치료' 영역의 기준은 그대로 남아있고, 이는 제네릭이나 개량신약 모두 동일하다. 동아에스티 입장에서는 자사 개량신약인 스티렌투엑스로 빠르게 스위치하고 있기 때문에 시장영향도 최대한 줄일 수 있다. 동아에스티 관계자는 "스티렌 매출 중 이번에 급여기준이 삭제된 '예방' 영역은 10% 수준에 불과하다. 따라서 급여삭제의 충격파는 그다지 크지 않다"고 말했다. 또 "현재 스티렌과 스티렌투엑스 매출 비중이 6 대 4 수준인데, 조만간 스티렌투엑스로 역전될 전망"이라면서 "전체적으로 매출타격은 미미할 것"이라고 귀띔했다. 이번 6년의 싸움에서 동아에스티와 스티렌이 매우 불리한 여건에서 '판정승'을 거뒀거나 '무승부'로 판을 정리했다는 해석을 가능하게 하는 이유다.

지난해 하반기 요양기관 7008개소가 의약품 사용량 감소 및 보험약 저가 구매로 약품비 1856억원을 절감한 것으로 나타났다. 이들은 의약품 사용량 감소 및 저가구매 노력을 인정 받아 총 435억원의 요양급여비를 장려금으로 돌려 받는다. 건강보험심사평가원은 2016년 하반기 진료분을 대상으로 처방·조제 약품비 절감 장려금을 산출한 결과를 공개했다. 30일 심사평가원에 따르면 이번 공개 대상은 지난해 7월부터 12월까지 하반기 동안 처방·조제 약품비 절감 장려금 사업에 참여한 상급종합병원, 종합병원, 병원(보건의료원 포함), 의원, 약국 등이다. 처방·조제 장려금 지급 기관은 상급종합병원 42개소, 종합병원 204개소, 병원 700개소, 의원 6055개소, 약국 7개소 등 총 7008개소였다. 이들 기관은 의약품 사용량 감소 및 저가 구매로 약품비 1856억원을 절감해 이중 435억원을 장려금을 받게 됐다. 지급일은 오는 3일로, 해당 기관은 국민건강보험공단 홈페이지(http://www.nhis.or.kr)>요양기관정보마당>요양급여비 지급을 통해 확인할 수 있다. 삼사평가원 평가2실 평가보상부는 장려금 지급 대상에 대한 문의를 ▲병원급 033)739-1843,1845 ▲의원 033)739-1848,1849 ▲약국 033)739-1846,1847 등을 통해 받는다.