울산소재 S약국이 올해 상반기 전국에서 저가약 대체조제를 가장 많이 한 것으로 나타났다. 장려금으로는 267만원을 받았다. 6일 '대체조제 청구건수가 많은 상위 30개 약국(1~5월) 현황'을 보면, 이들 약국은 기관당 평균 1만451건을 청구했는데, 이중 1300건을 동일성분의 저가약으로 바꿔서 조제했다. 대체조제율은 평균 18.42%였으며, 장려금으로는 기관당 61만9163원을 지급받았다. 약국별로는 울산 S약국이 1만2609건 중 4319건(34.3%)을 처방과 다른 동일성분 약으로 바꿔서 조제해 대체조제 청구건수 1위를 차지했다. 이에 대한 대가로 받은 장려금은 267만6220원이었다. 이어 서울 H약국 3845건, 경북 BK약국 2502건, 광주 D약국 1835건, 강원 N약국 1634건 등의 순으로 뒤를 이었다. 경기 M약국(1607건), 인천 C약국(1486건), 경기 다른 M약국(1425건), 충남 B약국(1208건), 경북 P약국(1185건), 충북 Y약국(1176건), 경기 B약국(1110건), 경북 D약국(1062건), 경남 H약국(1019건) 등도 1000건이 넘었다. 인센티브 순위는 원처방약제와 대체조제한 저가약 간 약가차액의 30%가 지급되기 때문에 청구건수 순위와 달랐다. 30개 약국 중 대체조제 건수 1위 약국인 울산 S약국에 이어 순위 6위인 경기 M 약국(208만4808원), 2위 서울 H약국(150만9684원), 5위 강원 N약국(149만5567원), 15위 전남 K약국(140만3241원) 등의 순으로 장려금을 많이 받았다.

제이더블유신약 발그나필정 5·10·20mg, 슈미트헬스코리아 이스미젠설하정, 영진약품공업 영진피르페니돈정 200mg 등 전문의약품이 비급여 DUR 자동점검 목록에 추가됐다. 반면 급여로 전환한 전문의약품 185품목과 일반의약품 2품목, 양수양도가 이뤄진 일반약 3품목 등 총 190품목은 비급여 DUR 목록에서 자동 삭제됐다. 건강보험심사평가원은 약국 일반약과 주사제·전문약 등 비급여로 구분된 9월 신규 DUR 적용 약제 목록을 공고했다. 6일 공고내용을 보면, 적용 약제는 총 1만4184품목으로, 이번에 40품목이 추가되고 190품목이 삭제됐다. 글락소스미스클라인의 플루아릭스테르라프리필드시린지는 주성분코드 변경으로 점검코드가 변경됐다. 비급여 DUR로 추가된 의약품을 살펴보면 전문약은 슈미트헬스코리아 이스미젠설하정, 동아에스티 주블리아외용액, 영진약품공업 영진피르페니돈정, 제이더블류신약 발그나필정, 한국백신 코박스인플루4가PF주, 유영제약 하이치온주, 태준제약 가도브릭스프리필드실린지주, 명인제약 큐팜주사 500mg, 에이치피앤씨 인페졸크림 15·500g, 대원제약 만타민주, 보령바이오파마 보령플루Ⅷ테트라백신주 등이다. 일반약은 마더스제약 센시락정, 대웅제약 센테라이트정, 일양약품 쿼드케어연고, 부광약품 센탈라정, 고려제약 프루나펜하이드로카타플라스마, 녹십자 제놀코인플라스타, 제이더블유중외제약 노블루겔, 노펜하이카타플라스마, 경남제약 맥큐어정, 한국휴텍스제약 정시아정, 퍼슨 바이덱스플러스액 등이 비급여 DUR 자동점검에 추가됐다. 이번에 급여 전환으로 전문의약품이 대거 비급여 DUR 자동점검 리스트에서 삭제됐다. 급여로 전환된 전문의약품은 한국로슈 젤포라프정 240mg, 대원제약 솔리프로정 10mg, 유한양행 오셀비어캡슐 75mg, 한국베링거인겔하임 자디앙듀오정, 한국유나이티드제약 타미셀바캡슐 75mg 등 185품목이다. 급여 전환 일반의약품은 위더스제약 뮤세틸캅셀, 광동제약 광동푸로스판시럽이며, 후상사 후콘투락투벡스겔, 판토가캅셀, 에드먹연고는 양도양수로 비급여 DUR 자동점검 리스트에서 빠졌다.

당뇨병 경구용 단일제 동일성분군을 중복투여 하면 전산으로 자동심사된다. 건강보험심사평가원은 동일성분군 중복 처방 전산심사 시스템 개발을 완료한 이후, 당뇨병용제 일반원칙(복지부고시 제2017-109호)에 따라 동일성분군 2종 이상 투여(경구용 단일제)에 대해 전산심사를 실시하겠다고 밝혔다. 점검범위는 동일성분군(Biguanide계, Meglitinide계, Sulfonylurea계, glibenclamide, α-glucosidase inhibitor계, Thiazolidinedione계, DPP-IV inhibitor계, SGLT-2 inhibitor계)에 해당하는 경구용 단일제 중복처방이다. 당뇨병 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 보면 경구용 당뇨병치료제, 인슐린요법, GLP-1 수용체 효능제, 각 단계에서 명시한 기간에 해당하지 않더라도 신속한 변경을 요하는 경우 투여소견 첨부 시 사례별, 복합제 인정 등에 대해 약값 전액을 환자가 부담토록 했다. 이중 전삼심사가 진행되는 당뇨병 경구용 단일제는 ▲Biguanide계: Metformin HCl ▲Sulfonylurea계: Glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride, Glipizide ▲Meglitinide계: Mitiglinide calcium hydrate, Nateglinide, Repaglinide ▲α-glucosidase inhibitor계: Acarbose, Miglitol, Voglibose ▲Thiazolidinedione계: Lobeglitazone sulfate, Pioglitazone HCl, Rosiglitazone maleate ▲DPP-IV inhibitor계: Alogliptin, Anagliptin, Evogliptin, Gemigliptin, Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin phosphate, Teneligliptin, Vildagliptin ▲SGLT-2 inhibitor계: Dapagliflozin, Empagliflozin, Ipragliflozin 등이다.

면역항암제 등재 이후 허가초과(오프라벨)로 새롭게 투여하는 환자에 대한 신속사용 절차 도입안이 암질환심의위원회에서 거부된 것으로 확인됐다. 건강보험심사평가원 약제관리실은 최근 열린 암질환심의위원회에 엠에스디의 키트루다(성분명 펨블로리주맙)와 오노제약-비엠에스제약의 옵디보(성분명 니볼루맙) 등 면역항암제 허가초과 사용과 관련한 신속 사용절차 도입을 건의했다. 지난달 21일부터는 허가사항을 초과해 새롭게 면역항암제를 사용할 경우, 다른 항암제의 허가초과 요법과 동일하게 다학제적위원회가 구성된 병원에 사전 신청해야 한다. 심의는 암질환심의위원회가 맡는다. 이와 관련 심평원은 환자의 특수성을 고려해 국내 허가 이전이지만 외국에서 허가 완료된 적응증에 한해 암질환심의위원회 심의 이전 전액 본인부담으로 사용할 수 있도록 예외조치를 마련하려고 했다. 앞서 이병일 심평원 약제관리실장은 환자들과 간담회에서 "신규환자의 경우 다학제위원회가 구성된 의료기관을 방문해 사전승인절차까지 받는 게 원칙이다. 다만 국내에는 없어도 해외에서 허가받은 적응증에 대해서는 허가초과로 먼저 사용하고 승인받을 수 있도록 암질환심의위원회에 건의할 계획"이라고 했었다. 하지만 암질환심의위원회에는 이 요청을 받아들이지 않았다. 다른 항암제와 형평성에 문제가 있다는 게 이유였다. 심평원 관계자는 "암질환심의위원회가 열리기 하루 전, 옵디보 적응증이 확대됐다. 키트루다 또한 연내 적응증 확대가 이뤄질 것으로 보인다"며 "외국에서 허가 받은 적응증에 대해 심의 전 처방을 고려했지만, 적응증 확대로 논의가 일단락 됐다"고 했다.

[종합] 문재인 정부 보건의료정책의 큰 그림 토론 영국인들은 약국에서 금연서비스를 제공하는 게 가장 일반적인 보건서비스 영역으로 생각하고 있다고 한다. 호주에서는 약국 내 건강관리서비스로 건강생활 지원이나 건강증진 성 건강서비스 등을 제공한다. 대한약사회 강봉윤 정책위원장의 말을 빌면, 이런 유형의 서비스는 영국이나 독일 등 유럽지역 국가들은 물론 미국, 호주, 일본 등의 약국에서 흔하게 볼 수 있다. 그런데 왜 한국은 안될까. 더불어민주당 보건의료특별위원회(위원장 권미혁/정흥태)는 마침 5일 오전 '문재인 정부 보건의료정책의 큰 그림, 보건의료발전계획을 제안한다' 주제 토론회을 마련했다. 권미혁 의원은 "보건의료기본법대로라면 정부가 5년마다 보건의료발전계획을 수립해야 한다. 그러나 2000년 법 제정 이후 단 한차례도 보건의료발전계획을 세우지 않았다"고 지적했다. 이어 "보건의료발전계획 부재로 보건의료정책에 대한 총체적 접근이 부족하고 보건의료 부문 내 갈등도 심화되고 있다. 고령사회 진입으로 어느 때보다 중요해지고 있는 보건의료정책의 정합성을 높이기 위해서라도 보건의료발전계획은 필요하다"고 설명했다. 이른바 문재인 정부의 보건의료정책의 큰 그림을 모색하는 토론회를 열게 된 배경이다. 이날 패널토론자로 참석한 김윤 서울의대 교수는 흥미로운 자료를 소개했다. 건강 결정요인별 기여율이다. 김 교수 설명을 보면, 건강수준은 의료서비스(10%), 생활습관(40%), 생물학적 요인(30%), 환경(20%) 등 4가지 요인에 의해 결정된다. 기여율은 생활습관, 생물학적 요인, 환경, 의료서비스 순인데, 생활습관과 의료서비스는 4배 차이나 난다. 흥미로운 건 국내 의료비용 지출구조다. 기여율이 가장 낮은 의료서비스에는 97조5000억원(93%)을 쓰는 데 이 보다 4배다 더 높은 생활습관에 쓰는 비용는 3조8000억원(3.6%) 수준에 불과하다. 이 데이터는 한국정부의 건강정책이 엇나가도 많이 엇나갔다는 것을 보여준다. 보건의료정책 큰 그림을 설계하면서 정부가 주목해야 할 대목이다. 다음은 약사직능의 역할 확대다. 강봉윤 약사회 정책위원장은 매사 진지한 사람이지만 이날은 조금 더 격앙된 표정이었다. 이는 "언제부턴지 명절날 비상진료대책에 포함되는 것 말고는 전반적인 보건의료정책 대부분에서 약사가 배제돼 왔다"는 말머리에서부터 이유를 쉽게 확인할 수 있었다. 다른 나라는 어떤가. 강 정책위원장에 따르면 영국과 스코틀랜드는 약국을 중심으로 국가차원의 금연관리사업이 성공적으로 정착되고 있다. 영국 약국은 자살과 관련한 정보제공과 상담을 진행한다. 이를 통해 자살 및 불의의 사고로 인한 사망률을 20%까지 감소시켰다는 보고도 있다. 응급피임약 공급, 클라미디어 스크리닝치료, 말기환자 고통완화의약품 공급보장, 재가관리 조언, 경증환자관리 등도 영국 약사와 약국의 영역이다. 미국 50개 주는 약사가 예방접종을 할 수 있다. 일본은 방문약제관리지도료를 산정해 약사들이 직접 방문해서 약 복용과 보관, 문제점과 해결책을 제안할 수 있는 재택의료시스템을 갖고 있다. 호주에서는 약국 내 건강관리서비스로 만성질환관리, 건강생활지원, 정신질환서비스, 예방접종 등을 실시한다. 포루투칼, 핀란드, 헝가리, 스페인, 벨기에, 체코, 독일 등 주요 유럽국가들에서도 유사한 업무를 약사와 약국이 수행한다. 강 정책위원장은 "현행 병원중심 의료체계에서는 의료비가 증가할 수 밖에 없는 구조다. 유럽처럼 지역중심의료체계로 전환해야 한다"고 했다. 그러면서 "지역약국은 지역중심의료체계의 한 부분으로 지역사회 주민들의 헬스케어를 관리하는 중요한 역할을 담당할 수 있어야 한다. 약사와 약국이 주민들의 건강관리자이자 건강커뮤니케이터, 건강 견인차로 역할할 수 있도록 문재인 정부 보건의료정책의 큰 그림에 자리매김 돼야 한다"고 했다. 선진국 사례 등을 포함해 종합해보면 건강 기여율은 40%로 가장 높으면서 비용은 3.6%만 지출되고 있는 사실상 방치돼온 영역인 생활습관 관리에 약사와 약국이 개입할 여지가 적지 않은 것이다. 이 것이 보건의료정책 큰 그림을 설계하면서 정부가 주목해야 할 두번째 포인트다. 이와 관련 박혜경 성균관대 교수는 "이제는 의료 등 서비스 중심에서 벗어난 포괄적인 건강계획을 세워야한다. 약국의 역할도 마찬가지다. 약제서비스가 중심이 돼서는 지금의 역할에서 벗어날 수 없다. 이걸 보건교육까지 확대해야 지역주민 건강관리자로 제역할을 수행하고 역할도 확대할 수 있다"고 지적했다. 한편 이날 토론회에서 새 정부가 보건의료정책의 큰 그림과 보건의료발전계획을 수립해야 한다는 데 의약계 단체는 물론 시민단체, 정부도 모두 공감했다. 하지만 각론에서는 아전인수격 입장표명을 내놓는 데 그쳤다. 신현웅 보건사회연구원 연구위원은 주제발표를 통해 "현재 직면한 대부분의 보건의료체계 문제는 개선을 위한 '고통의 시간'이 존재할 것이다. 결국 제도개선을 달성하기 위해서는 이해 당사자가 함께 고통의 시간을 뛰어넘을 필요가 있다"고 했다. 이성규 병원협회 기획위원장은 "보건의료체계 현황을 진단하고 4차 산업혁명 시대에 걸맞는 보건의료발전계획을 수립하는 건 대단히 중요하고 시의적절하다"고 했다. 그는 그러나 "보건의료기본계획에 병원계는 기대와 희망보다는 규제중심의 제도가 쏟아져 나올 것을 우려하는 게 현실"이라고 했다. 이용민 의사협회 의료정책연구소장은 "대한민국 일차의료는 심폐소생술이 급하다"면서 "재정지원, 일차진료 확보, 진료의뢰 및 회송체계 개선이 절실하다"고 했다. 그러나 문제의식과 제도개선에서는 보험영역을 틀을 벗어나지 못한 비판으로 토론을 정리했다. 그는 "(문재인케어는) 의원급 의료기관과 중소병원에 치명타다. 건보제도의 현 유지비밀은 공단의 총액할당제와 심평원의 삭감이다. 제도 운영이 문제"라고 했다. 김홍석 치과의사협회 정책이사는 약사회와 마찬가지로 소외론을 내세웠다. 그는 "그동안 모든 보건의료정책은 대체로 의과 중심으로 구성돼 사실상 치과의료분야는 상대적으로 소외됐다. 보건의료발전계획에 치과분야가 독립적으로 반드시 포함돼 치과분야 종합발전계획이 수립돼야 한다"고 했다. 김태호 한의사협회 기획홍보이사는 "수요자 중심에서 보면 고령화로 갈수록 한의과 분야 장점이 부각된다. 그러나 장애인주치의제나 진찰료 가산제도 등의 사례와 같이 논의구조에 한의나 치과 등을 제외시키다 보니까 지속적으로 갈등이 발생하고 갈등 아젠더로 관리돼 제대로 진행되는 게 없다. 국민입장에서도 도움이 안된다"고 했다. 김원일 간호협회 정책자문위원은 "간호관리차등제만 봐도 법이 잘 지켜지지 않는다. 법과 시스템이 달리 돌아가는 이중적 구조를 갖고 있다. 병상기준이 아닌 환자기준으로 전환하는 작업이 조기 완료되도록 해야 한다"고 말했다. 그는 특히 "수가시스템 자체가 사람중심으로 변화할 때 간호인력 문제 해결도 가능할 것"이라고 강조했다. 정부는 전향적인 입장을 내놨다. 정윤순 복지부 보건의료정책과장은 "그동안 보건의료발전계획을 제대로 수립하지 못한 건 정부 입장에서 유감을 표명한다. 이번엔 의지가 분명하다. 지방분권 등 전체적으로 조명하고 적용할 수 있는 교과서와 같은 종합계획을 만들겠다"고 했다. 이어 "오늘 토론에서도 일방 통행방식은 안된다는 지적이 있었다. 각 주체가 참여해서 보건의료발전계획을 수립하도록 노력하는 계기가 됐으면 한다"고 했다.

"저출산·고령화로 인해 건강보험 재정이 위협 받고 있다. 미래세대인 지금의 청소년들이 건강보험의 지속가능 필요성을 인지할 수 있도록 학습해야 한다." 김영응 국민건강보험공단 홍보실 부장은 5일 출입기자협의회 기자브리핑을 통해 2018년 3월 적용 예정인 중·고교 교과서에 건강보험제도의 심도 있는 학습내용이 수록될 수 있는 노력을 펼치고 있다고 밝혔다. 건보공단 홍보실은 지난해 '국민건강보험제도 관련 중·고교 교육과정·교과서 분석 및 개선방안'을 마련하고, 중·고교 사회군 교과서 28종을 출판하고 있는 출판사 8곳과 주요 집필진 34명을 찾아 건보제도 교과서 수록 강화의 필요성을 강조했다. 김 부장은 "현행 중·고교 교과서에는 건강보험제도 용어 정의 또는 4대 사회보험 중 하나 정도로만 기술하고 있다"며 "지난해 중·고교 400명을 대상으로 건강보험제도 인지도 조사를 실시한 결과 10명 중 7명은 건강보험을 모를 정도"라고 했다. 건강보험제도 학습자와 미학습자의 차이는 건강보험제도의 필요성에 대한 설문조사에서 나왔다. 학습자의 88.6%가 건강보험이 필요하다고 인지한 반면, 미학습자의 경우 인지도가 10% 가량 줄어든 77.5%를 보였다. 김 부장은 "학습자의 경우 비학습자에 비해 인지도 및 공감대가 상승했다"며 "건강보험 학습이 체계적으로 이뤄질 경우 긍정적으로 인식이 변화될 수 있다는 부분을 시사한다"고 설명했다. 건보공단이 원하는 교과서 개선 방향은 ▲사회보험 중 건강보험(노인장기요양보험)의 역할 및 중요성 강조(고등 사회·문화) ▲저출산·고령화 심화 속 건강보험재정 문제 제기 및 노인장기요양보험제도 중요성 기술(고등 사회·문화·중등 사회1) ▲세계화와 국제협력의 일환으로 건강보험제도 수출 의미 기술(고등 사회·중등 사회2) ▲사회법의 구체적 실현으로 건강보험 제도의 필요성 및 가치 설명(고등 법과 정치·중등 사회2) ▲공보험과 사보험 차이점을 통한 건강보험의 역할 및 중요성 기술(고등 경제) 등이다. 김 부장은 "현행 중·고교 교과서는 건강보험을 사회보험 중 한 종류로 나열한 수준에서 그쳤다"며 "건강보험을 비롯해 사회보험의 중요성에 비해 각 제도가 일상의 생활에서 어떤 역할을 하고 있는지 설명이 부족하다. 근본적으로 건강보험제도의 문제점이 무엇인지, 위기상황이 어떤게 있는지 교육할 필요성이 있다"고 밝혔다. 중·고교 교과서 내 건강보험제도 내용 강화의 필요성을 위해 건보공단은 독일과 스웨덴 교과서를 분석하기도 했다. 독일과 스웨덴의 경우 건강보험제도가 처한 위기 및 대안을 상세하게 소개하면서 제도의 필요성 및 운영원리를 상세하게 설명하고 있었다. 독일은 제도의 위협요인, 민간보험으로 인한 공보험의 위기, 대안 등을 학습하고, 포스터 및 발표 등을 통해 심화 학습까지 진행하고 있으며, 스웨덴은 민간보험 확산 현상을 중점으로 다뤘다. 김 부장은 "교과서 개선 분석자료를 바탕으로 어떻게 하면 국내 청소년들이 건강보험제도를 학습할 수 있을지 고민을 많이 했다"며 "내년 3월 신규 개발 교과서에 실리지 않는다면, 조금 더 준비를 해서 끝까지 교과서 내용의 수록 강화를 요청할 것"이라고 했다. 이와 함께 건보공단은 전국 지사 인프라를 활용, 전국 중·고교 5500여곳에서 사회과 수업자료로 '국민건강보험제도 관련 중·고교 교육과정·교과서 분석 및 개선방안'이 쓰일 수 있도록 중·고교 사회교과 담당과 면담을 진행할 계획이다. 올해 7월까지 총 3475곳과 면담을 끝냈으며, 이는 연말까지 진행된다. 김 부장은 "미래세대인 청소년의 건강보험 인지도 제고 및 긍정적 인식 강화는 향후 제도 수용성 제고로 고령사회 심화 속 건보제도의 지속가능성을 확보할 수 있을 것"이라고 기대했다.

[국회, 정부 보건의료정책 큰 그림 정책토론] 한국의 보건의료정책은 'Allison 모형'을 빌리면 '관료정치 모형'에 가깝다며, 한마디로 '오합지졸' 수준이라는 쓴소리가 나왔다. 민주적 절차에 따른 투명한 의사결정보다는 힘에 의존한 밀실 결정이 많다는 주장이다. 이를 극복하기 위해서는 민주적 절차에 바탕을 두고 미래의료체계에 대한 합의가 필요한데 국회가 중심이 돼야 한다는 제안도 제시됐다. 김윤 서울의대교수는 5일 오전 더불어민주당 보건의료특별위원회(위원장 권미혁/정흥태)가 주최한 '문재인 정부 보건의료정책의 큰 그림, 보건의료발전계획을 제안한다' 주제 토론회 패널토론에서 이 같이 주장했다. 'Allison 모형'은 1960년대 쿠바 미사일 사태 연구를 계기로 집단적 의사결정에 적용한 모형을 말한다. 김 교수는 정책결정에 참여하는 참여자들의 응집성 기준으로 '합리적 행위자 모형', '조직과정 모형', '관료정치 모형' 등 3가지 모델이 있는 데, 우리는 이중 '관료정치 모형', 오합지졸에 해당한다고 주장했다. 김 교수는 어떤 근거로 이런 쓴소리를 냈을까. 우선 '건강 결정요인별 기여율'을 보자. 김 교수는 건강수준은 의료서비스(10%), 생활습관(40%), 생물학적 요인(30%), 환경(20%) 등 4가지 요인에 의해 결정되는 데, 기여율이 가장 큰 생활습관(예방서비스)에 투입되는 비용은 3조8000억원 수준으로 전체 건강관련 비용 중 3.6%에 불과하다고 했다. 반면 기여율이 가장 낮은 의료서비스에는 97조5000억원, 대부분인 93%가 투입되고, 환경의 경우 보건복지부 영역 밖이어서 비용이 얼마나 쓰이는 지도 알 수 없다고 지적했다. 정부 정책과 연계해서 보면, 생활습관 개선의 경우 장소제한(흡연, 음주, 판매), 건강유해세(담배, 설탕, 술), 광고제한(매체, 시간, 방법), 생산규제(소금함량 규제, 트랜스 지방규제), 정보제공(캠페인, 제품설명) 등의 정책수단을 사용할 수 있다. 그런데 소관부처는 제각각이다. 장소제한은 국토부, 교육부, 지자체가 연계된다. 건강유해세는 기재부, 농수산부, 지자체 영역이다. 광고제한은 문광부, 방통위, 산자부가 맡고 있다. 생산규제는 농수산부, 식약처, 산업자원부, 기재부가 담당한다. 김 교수는 "거의 대부분 복지부 영역 밖"이라고 했다. 환경정책은 그나마 복지부 영역이 있다. 가습기살균제는 식약처, 환경부, 복지부 소관이고, 미세먼지는 환경부, 국토부, 복지부가 맡고 있다. 자살(농약, 번개탄, 교량 및 건물안전)은 국토부, 경찰청, 소방청, 복지부 영역이다. 그렇다면 의료정책은 전적으로 복지부 몫일까. 아니다. 국립대병원은 교육부, 지방의료원은 기재부와 행자부, 지자체가 개입한다. 김 교수는 "복지부는 건강정책에서 주로 보건교육 영역을 담당하는 데, 보건교육은 '건강영향 피라비드'의 최상단에 위치한다. 돈은 많이 들고 영향력은 적은 역할을 한다는 의미"라고 했다. 보건의료 거버넌스 체계는 어떤가. 기재부는 공공기관 평가와 예산을 담당한다. 건보공단과 심사평가원, 지방의료원이 대상이다. 또 교육부는 의과대학과 국립대병원을, 지자체는 지방의료원과 보건소에 관여한다. 김 교수는 "기재부의 심사평가원 평가목표가 예산절감이다. 그래서 심사평가원이 급여비 삭감에 목을 멜 수 밖에 없다. 심사평가원 삭감정책 뒤에 기재부가 있는 것"이라고 꼬집었다. 김 교수는 결론적으로 "복지부의 건강관리 정책은 예방중심으로, 범부처가 협력하는 방식으로 보건의료발전 계획의 틀 안에 담을 필요가 있다"고 제안했다. 그러면서 "가장 좋은 대안은 국회가 민주적 절차에 바탕을 두고 미래의료체계에 대한 합의를 모색하면서 이해당사자간 이해관계를 조정해 주는 방식이다. 현 법령체계에서도 국회 역할이 있지만 보다 강력하게 예산 등과 연계해 역할을 강화할 필요가 있다"고 강조했다.