미국에서 대부분의 건강보험은 제네릭이 일단 나오면 소위 오리지널(미국에서는 브랜드라고 부른다)은 급여가 안된다. 이전에도 언급했지만 첫 제네릭이 나오더라도 해치-왁스먼 법안에 의한 6개월간 독점기간 중에는 브랜드와 제네릭 사이에 가격 차이가 크지 않다. 따라서 건강보험회사와 제약회사 사이에 맺은 계약에 따라 브랜드와 제네릭에 동일한 코페이(환자부담금)가 적용될 수도 있다. 제약회사가 특허 의약품의 독점기간을 연장하려는 전략 중 하나는 혼합제를 만드는 것이다. 가장 최근의 예를 들자면 아스트라제네카가 넥시움(Nexium)과 나프록센(naproxen)의 혼합제인 비모보 (Vimovo)를 골관절염 및 류마티스 관절염의 증상경감제로 적응증을 승인받고 브랜드로 시장에 내보냈다. 그러나 문제는 대부분의 건강보험이 값비싼 브랜드 혼합제를 급여하지 않는다는 것. 결국 의사가 비모보를 처방하더라도 비급여이거나 코페이가 높기 때문에 제네릭이 가능한 오메프라졸(omeprazole) 등 프로톤 펌프 억제제 (proton pump inhibitors)와 나프록센으로 의사가 처방을 변경하는 것으로 마무리되곤 한다. 또 다른 예는 헬리코박터 파이로리(Helicobacter pylori) 감염증의 3제 요법 치료제로 등장한 브랜드인 프렙팩(Prevpac)이다. 프렙팩은 14일분, 14장의 카드로 구성되어 있다. 카드 1장에는 아목시실린 500mg 2 캅셀, 랜소프라졸30mg 1캅셀, 클래리스로마이신 500mg 1캅셀씩 하루에 두번, 아침과 저녁에 두번 복용하도록 블리스터팩으로 근사하게 포장되어 있다. 물론 세가지 약물 모두 브랜드인 아목실 (Amoxil), 프리배시드(Prevacid), 바이액신 (Biaxin)을 사용했다. 그 결과 화려하게 포장된 럭셔리 3제 요법은 세가지 모두 브랜드인 탓에 대부분의 건강보험은 프렙팩을 급여하지 않는다. 급여하더라도 코페이가 50~80불 가량되기 때문에 대부분의 환자들은 아목시실린 500mg 56캅셀, 제네릭 프로톤 펌프 억제제 28캅셀, 클래리스로마이신 500mg 28 캅셀을 각각 처방받아 30불 미만의 코페이를 내길 원한다. 이 경우 약국에서 종종 발생하는 문제 중의 하나는 의사가 세가지 약물을 따로따로 처방한 경우 세가지 중 한가지(대개 프로톤 펌프 억제제)에 보험처리 문제가 있는 경우 테크니션이 보험처리된 두가지만 먼저 내보내는 경우가 있다는 것이다. 헬리코박터를 박멸하기 위해 세가지 약물이 14일간 하루에 두번씩 복용되어야 하는데 한가지가 빠지게 되면 원하는 치료효과를 얻을 수 없게 된다. 따라서 처방전을 리뷰할 때 헬리코박터 박멸을 위한 3제 요법 처방으로 읽히는 경우 테크니션이 세가지를 동시에 내보내도록 조제된 약물에 표시하는 것이 중요하다. (이전 회에도 언급했듯이 약사가 처방전을 리뷰할 때 'Consultation Required'를 클릭하면 테크니션이 처방전을 팔려고 바코드를 스캔하면 현금출납기에 'Consultation Required'라는 표시가 뜬다.) 프렙팩의 또 다른 문제 중 하나는 약물상호작용이다. 아목시실린은 항응고제나 심혈관계 약물과 별다른 약물상호작용이 없는 반면, 매크롤라이드계 항생제에 속하는 클래리스로마이신의 경우 심장리듬에 문제가 있는 환자 (부정맥이나 심방세동)에서 QT 연장(prolongation)을 일으킬 수가 있다. 한달 전 어떤 대학병원에서 한 환자에게 프렙팩을 처방했는데 DUR창에 프렙팩과 딜티아젬 (diltiazem)의 약물상호작용이 'Major'로 경고됐다. 그 이유는 바로 딜티아젬이 CYP450 3A4 효소계를 억제하기 때문에CYP450 3A4의 기질(subtrate)인 클래리스로마이신의 농도가 상승하여 심작박동이상 및 기타 부작용 위험을 높일 수 있기 때문이다. 아목시실린, 클래리스로마이신, 란소프라졸 3제 요법이 부적합한 경우 비스무스 서브살리실레이트(bismuth subsalicylate), 메트로니다졸(metronidazole), 테트라사이클린(tetracycline), 오메프라졸(omeprazole) 4제 요법이 가능하다. 대학병원에 팩스를 넣어 '환자가 딜티아젬을 복용하고 있어서 프렙팩은 안되겠다, 환자의 프로파일을 리뷰해보니 비스무스 서브살리실레이트, 메트로니다졸, 테트라사이클린,오메프라졸 4제 요법으로 바꾸면 문제가 없는데 처방을 변경하겠냐'고 물었더니 의사가 바꾸는 것이 좋겠다고 응답이 왔다. 이 환자의 보험은 프렙팩이 코페이가 높기는 하지만 어쨌든 급여는 됐었는데 처방을 변경하고 나니 4가지 약물을 따로따로 받아가는 경우 환자부담금이 더 적었다. 비스무스 서브살리실레이트는 OTC이기 때문에 당연히 비급여여서 3가지 약물만 보험처리하여 처방약으로 포장해놓고 비스무스 서브살리실레이트는 OTC로 구입하여 4가지 약물을 14일간 같이 복용해야한다고 상담했다(언젠가 어떤 테크니션이 헬리코박터 감염증 환자의 처방 중 비스무스 서브살리실레이트가 비급여로 보험처리가 안되자 보험처리가 되는 나머지만 먼저 내보내서 환자가 비스무스 서브살리실레이트 없이 이미 복용을 시작한 사건도 있었다). 제약회사가 일종의 특허 연장 노력으로 브랜드 처방약이 함유된 혼합제를 개발해도 건강보험에서 급여해주지 않으면 소용이 없다. 노바스크와 디오반의 혼합제인 엑스포지(Exforge)나 노바스크와 리피토의 혼합제인 카두엣(Caduet)이 미국에서 성공하지 못한 것은 바로 이런 이유 때문이다. 미국에서 대부분 건강보험은 엑스포지 대신 노바스크의 제네릭인 암로디핀과 디오반을, 카두엣 대신 제네릭 암로디핀과 리피토(또는 제네릭 스타틴)를 따로 처방하는 경우만 급여해준다.