[오프닝 멘트] 시청자 여러분 안녕하십니까? 의약품 부작용과 복약지도 리포트입니다. 이번 시간은 2014년도를 결산해 보는 시간으로 준비했습니다. 올 한해 의약품 부작용과 복약지도 리포트 코너에서는 8명(엄준철, 조진미, 정명희, 김영훈, 이지훈, 임형준, 이태주, 황해평)의 약사를 통해 총 38개 의약품에 대한 부작용 사례를 살펴봤습니다. 오늘은 그중에서 5000클릭 이상 기사지수를 기록한 5개의 부작용 사례를 엄선해 봤습니다.[케이스1] 50대 남성 환자, 2013년 5월에 이뇨제인 라식스와 함께 베타블로커인 딜라트렌, 혈전약인 와파린 등을 복용 이후 발기 부전 부작용 호소했습니다.이런 부작용을 감지하시고 복용하던 약 중에서 라식스를 뺀 이후 부작용 사라졌습니다.라식스 인서트 페이퍼에 나타나 있는 부작용을 보면 전해질 배설 증가, 탈수, 저혈량증, 부정맥, 구갈, 급성뇨저류 등이 나와 있습니다.하지만 발기 부전에 대한 설명은 없었습니다.다른 이뇨제 중에서는 치아자이드, 스피로노락톤, 트리암테렌, 부메타니드 등은 모두 발기부전 부작용이 보고되어 있습니다.라식스는 인서트 페이퍼에 관련 내용이 없기 때문에 쉽게 지나칠 수가 있습니다.라식스는 만성질환을 갖고 계신 분들이 많이 드시는 약인데 남성 환자의 경우 라식스를 복용 후 기력이 없다거나 기운이 없는지 꼼꼼하게 물어보는 것이 좋습니다.또한 라식스 복용 환자가 발기부전 치료제를 처방받았을 경우, 복약지도 시 라식스와의 상관관계를 검토해 보아야 할 것입니다.[케이스2] 대한내분비학회지 자료에 따르면 비스포스포네이트 투여 받는 골다공증 환자로서 턱뼈괴사 증상이 없는 경우 3년이 기준점인데요, 3년 미만 복용이면 계획된 발치나 치주수술, 임플란트가 가능합니다.그러나 스테로이드를 같이 복용했다거나 골다공증약을 3년이상 복용했다면 수술하기 최소 3개월 전부터 골다공증치료제 악토넬 복용을 중단해야 합니다.턱뼈괴사 뿐만 아니라 대퇴부골절도 주의해야 하는데요, 보통 3년에서 5년 이상 복용할 경우 위험성이 커진다고 합니다.요즘에는 병원에서 골밀도 측정 시 대퇴골량과 전지하부쪽을 비교 측정하여 미리 위험성을 예측가능하다고 하니 3년 이상 장기복용 환자에게 꼭 주의를 시켜줘야 합니다.[케이스3] 페니드정 처방 시 일선 약국에서 주의해야 할 복약지도 포인트입니다.1.페니드정은 중추신경을 흥분시키는 약으로 ADHD, 우울증, 수면발작 등의 치료에 사용하는 약입니다.2.심한 고혈압, 심장 질환이 있는 경우 복용 전 미리 의사와 상의하도록 합니다.3.질환에 따라 용량이 달라질 수 있으므로 처방된 용량대로 복용합니다.4.가장 흔하게 나타나는 부작용은 식욕감퇴, 불면, 두통, 체중 감소 등입니다.5.불면증 예방을 위해 가능한 아침, 점심 식전에 복용하도록 합니다.6.장기간 복용할 경우 소아의 경우 정기적으로 체중과 신장을 측정하는 것이 바람직합니다.이번 보고된 사례(2005년 32세 남성 환자, 수족냉증 호소)와 같이 장기 복용 시 흔하지는 않지만 레이노증후군 등 말초혈관병변이 발생하지 않는지 주의할 필요가 있습니다.[케이스4] 57세 여자 분에게 트라젠타듀오정을 투약하면서 몸에 불편한 점이 없는지 여쭈었지만 별다른 점은 없었다면서 오히려 얼마 전부터 자꾸 가려워서 피부약을 타 먹는데 트라젠타듀오정과 같이 먹어도 되는지 되묻더군요.속으로 짚이는 바가 있어 언제부터 그랬냐고 물으면서 팜2000으로 약력을 자세히 살펴보니 트라젠타듀오정을 타간 시점과 거의 일치 했습니다.환자분은 벌써 여러 차례 피부과를 다녔고 이번에도 안 나으면 큰 병원에 가볼 생각이었다고 하더군요.그 이후에도 여러 환자 분들이 트라젠타듀오정을 복용한 이후에 피부 가려움증이나 피부발진을 호소하는 사례가 많았습니다.사실 DPP-4는 다른 DPP와 마찬가지로 혈당 조절뿐만 아니라 면역조절에도 관여하기 때문에 DPP-4 억제제가 투여 되면 가려움증 이외에 감염에도 취약해질 수 있으니 환절기에 코나 목에 염증을 조심하도록 하는 게 좋습니다.또한 트라젠타 시판 후 급성 췌장염이 자발적으로 보고된 바가 있으니 중증의 복통이 지속된다면 복약을 중단하고 바로 병원으로 연락하도록 알려 주어야 합니다.[케이스5] 50대 남성은 2012년, 50대 여성은 2013년에 발생한 케이스입니다.메인병원에서 타사의 위장약이 미셀정으로 교체되던 시기에 복통, 속쓰림, 소화불량, 복부 불쾌감을 호소하던 환자들이 특이적으로 증대되었습니다.그중 위 두 환자가 복통으로 응급실에 실려가 모니터링을 하면서 미셀에 대한 위장장애를 확신하게 되었으며 이로 인해 부작용 보고에 참여 하는 계기가 되었습니다.미셀정은 미소프로스톨이라는 성분의 프로스타그란딘 E1 유도체 약물입니다.위점막에서 합성되는 PGE2, I2는 위점막의 EP3 수용체에 작용하여 adenyl cyclase를 억제함으로 위산분비를 억제하며 PGE2는 점액 및 HCO3- 분비를 촉진하고 점막혈류를 증가시켜 엔세이드, 담즙, 알콜올 등에 의한 점막손상을 막아주는 세포보호 작용을 가지고 있습니다.그러나 미소프로스톨의 자궁 평활근 수축작용처럼 위 평활근 수축으로 인한 복통 등의 위장관계 부작용을 의심하고 있습니다.우리약국에서는 통계적으로 볼 때 처방환자의 10~20% 위장관계 불편함을 호소였으며 문헌상으로는 최대 30% 이른다는 보고도 있습니다.미셀(미소프로스톨)은 위점막 보호제 이지만 특이하게 위장관계 부작용 발생빈도가 높으며 염증성 장질환의 임상증상을 악화시킵니다.또한 자궁수축 항진작용이 있어 유산 가능성이 있으며 최기형성(안면기형)이 보고되어 있으므로 임부는 절대 금기입니다.[클로징 멘트] 네, 지금까지 '의약품 부작용과 복약지도 리포트 2014년 결산'이었습니다. 저는 더 알차고 다양한 정보 준비해서 다시 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.

[오프닝멘트] 시청자 여러분 안녕하십니까? '의약품 부작용과 복약지도 리포트'입니다.이번 시간은 약국가에 접수된 발기부전치료제 부작용에 따른 복약지도 유의점에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다.군포시 편한약국 엄준철 약사 전화 연결돼 있습니다. 엄 약사님 안녕하십니까?[엄준철 약사] 네, 안녕하십니까?[기자] 실데나필정 제네릭 제품 중 한미약품 팔팔정을 복용한 환자들 사이에서 두통 부작용을 호소한 사례가 약국에 접수되고 있다고 들었습니다. 자세한 상황 설명 부탁드립니다.[엄 약사] 만 61세 남성분께서 팔팔정 50mg을 복용하시고 약국에 와서 말씀하시기를 "약을 먹으니 머리가 약간 띵한 게 두통이 좀 생기는 것 같다. 약 때문이냐?" 라고 물으셨습니다.그래서 "네, 경미한 두통이 생길 수 있는데 약을 먹고 1시간에서 4시간사이에 생기고 이후에 없어지시죠?" 라고 물었습니다.환자분께서 "그렇다고" 하셔서 "그게 혈관 확장작용 때문에 그런 건데 발기가 되려면 음경의 혈관이 확장되어 피가 모여야 됩니다. 그런데 머리쪽에도 혈관이 확장되기 때문에 일시적으로 편두통 같은 느낌이 날 수 있는데요, 보통은 심하지 않고 크게 불편하지 않을 겁니다. 약효가 사라지는 4~8시간 후면 두통은 완전히 없어지는 게 보통입니다. 크게 안 불편하시면 그냥 드시는 것도 좋습니다"라고 설명해 주었습니다.[기자] 제품설명서에도 이러한 부작용을 경고하고 있습니까?[엄 약사] 네, 설명서상에 두통이 16%, 안면홍조가 10%, 소화불량이 7%, 코막힘이 4%, 요로감염이 3%, 시각이상이 3% 나타난다고 쓰여 있습니다.주의사항으로는 니트로글리세린 같은 혐심증약을 복용하는 사람은 과도하게 혈압이 저하될 수 있고요, 심장질환 환자나 최근 6개월 이내에 심장수술을 한 사람은 조심해야 하고요, 과거에 4시간이상 지속발기증이 있었던 사람은 위험합니다.과거에 뇌졸중이 있었거나 저혈압환자, 시야에 이상이 있는 사람도 조심해야 합니다.상호작용으로는 실데나필이 CYP3A4에 의해 주로 대사되기 때문에 시메티딘, 에리스로마이신, 이트라코나졸, 사퀴나비르, 리토나비르를 복용했던 경우에는 실데나필의 혈중 농도가 과도하게 높아져서 부작용이 증가 할 수 있습니다.참고로 시메티딘 800mg은 56% 증가시키고 에리스로마이신(500mg 1일 2회)은 182% 증가시키고 사퀴나비르(1,200mg 1일 3회)는 210% 증가시키고 리토나비르(500mg 1일 2회)는 1000% 증가합니다.그러니깐 먹는 무좀약이나 에이즈치료제를 복용하는 사람은 매우 위험할 수 있으니 반드시 무슨 약인지 확인하고 약을 줘야할 필요가 있습니다.[기자] 두통 부작용의 원인 및 해결책은 무엇이라고 생각하시나요?[엄 약사] 원인이 확실히 밝혀지진 않았지만 논문에 의하면(Acta Medica Mediterranea, 2014, 30: 1007) 발기부전 치료제인 PDE inhibitors가 세포내 cGMP를 올리고 NO분비를 촉진시켜 혈관확장 작용을 합니다.뇌혈관의 뇌동맥에서도 nitric oxide (NO)와 neuropeptide calcitonin gene-related peptide (CGRP)가 혈관 내피세포의 NO분비를 촉진시켜 혈관을 확장합니다.필요 이상으로 뇌동맥이 확장되면 혈관이 뇌를 압박하게 되어 편두통 등이 생기는 게 첫 번째 원인이고요, NO자체가 뇌의 통증 감각 신경섬유의 민감도를 높인다고 합니다. NO가 신경세포 안에서 cGMP 농도를 높여 신경의 흥분도를 증가시키는 원리입니다.두통의 종류는 압박감이나 짓누르는 느낌의 긴장성 두통이 가장 흔했고 두 번째로 편두통이 뒤를 잇고요.두통의 위치는 머리 앞쪽이 가장 많았고 머리 좌, 우 쪽이나 양쪽이 뒤를 이었습니다. 두통의 양상은 맥박이 뛰듯이 탁 탁 탁 아픈 타입이 가장 많고요 그 다음으로 지그시 누르듯이 압박감이 머리에서 느껴지는 형태입니다.두통 발현시간은 보통 약효가 나타나는 시간에 한정되고 약효가 사라질 시간에 부작용도 사라졌습니다.두통을 줄이는 방법은 용량을 줄여서 복용하거나 미국심장협회지에 따르면 과식이나 알코올 섭취가 부작용을 증가시키니 과식 및 음주를 하지 않은 상태에서 빈속에 복용하는 게 좋고요 두통이 심하면 진통제를 복용해도 좋고 수분 보충도 해주는 것이 좋습니다.실데나필 성분 대신 두통 부작용이 보다 적은 제피드, 자이데나 같은 다른 성분의 발기부전치료제를 선택하는 것도 좋습니다.참고로 실데나필이 눈에 부작용을 일으키는 이유는 음경해면체의 PDE5에 선택적 차단제 이긴 하지만 눈의 망막에서 PDE6를 차단하여 시각변화를 일으키기 때문입니다.시각이상은 시야가 흐리게 보인다든지 물체가 파랗게 보이는 색각이상 등인데요, 망막의 짧은 파장에 반응하는 광수용체인 s-cone이 정상적으로 작동하지 못합니다. 파란색은 짧은 파장이고 빨간색은 긴 파장이지요? PDE6억제로 짧은 파장부분이 비정상적으로 반응해서 물체가 과도하게 파란색으로 보이게 됩니다(논문 Journal of Vision (2007) 7(8):4, 1–-15).[기자] 다른 성분의 발기부전치료제 부작용들은 어떻게 다릅니까?[엄 약사] 논문에 의하면(Expert Opin Pharmacother. 2005 Jan;6(1):75-84.) 시야이상은 비아그라 성분이 가장 심하고 레비트라, 시알리스는 거의 안 나타납니다.안면홍조와 소화불량은 비아그라, 레비트라에서 나타나고 시알리스는 무시해도 좋습니다.허리통증과 근육통이 시알리스에서 나타나는데 비아그라, 레비트라는 거의 없습니다.시알리스는 작용시간이 길기 때문에 다른 약에 비해 전반적인 부작용도 길게 나타납니다.[기자] 제품별 발기부전치료제들의 효능 효과는 어떻게 다릅니까?[엄 약사] 발현시간, 지속시간, 국제발기력지수 측면에서 말씀드리겠습니다.발현시간은 약을 복용 후 몇 분 만에 발기가 가능한가인데 제피드가 15분으로 가장 빠르고 레비트라는 25분, 자이데나, 엠빅스, 시알리스, 비아그라는 모두 30분 이후 순입니다.최대 혈중농도에 도달하여 발기력이 최대치로 나타나는 시간은 보통 1~2시간째인데 제피드가 30분째로 가장 빠릅니다.약효지속시간은 복용 후 발기가 가능 할 수 있는 일종의 성행위 제한시간이라고 볼 수 있는데, 시알리스가 가장 길고(24~36시간) 자이데나(12~24시간), 엠빅스(6~8시간), 제피드(6시간), 비아그라, 레비트라(4~8시간) 순입니다.국제 발기력지수는 엠빅스가 1위(25.6) 자이데나 2위(24.2) 비아그라(22.1), 제피드(22), 레비트라(21.4) 시알리스(20.6) 순입니다.발기력 지수가 높을수록 삽입이 가능할 정도로 발기하는 능력과 사정 시까지 발기가 성공적으로 지속될 수 있는 확률이 크다고 보시면 됩니다.[기자] 발기부전치료제 선택에 참고할 만한 주요 특징을 비교해 주신 다면요?[엄 약사] 가성비 측면에서 볼 때 실데나필 제네릭 제품이 훌륭합니다.가격이 낮고 효과도 대부분 만족하시고요, 발기 속도나 지속시간이 대체적으로 알맞습니다.그런데 비아그라에 반응하지 않는 발기부전에 레비트라가 효과가 있다는 논문이 있고요, 레비트라는 특히 전립선 절제수술 후나 척추손상, 우울증, 당뇨병, 대사증후군을 동반한 발기부전에 특효가 있다고 합니다.그리고 레비트라의 주요 특징은 바로 발기 시에 단단한 강직도입니다.시알리스는 작용지속시간이 길죠. 36시간인데 20mg을 한번 복용하면 시간에 구애받지 않고 하루 중 언제라도 발기가 가능해지고 5mg을 매일 복용하면 언제든지 가능해지게 됩니다.또한 양성 전립선 비대증과 하부요로증상이 있는 경우에 시알리스와 자이데나가 이 증상을 완화시켜 줍니다.발기부전과 전립선 비대증에 동시에 치료제로 사용이 가능한 경우인데 시알리스 5mg을 매일 복용하면 국제전립선증상평가지수(Total IPSS)의 유의한 개선효과가 복용시작 약 2주 후부터 나타난다고 합니다.엠빅스는 조루증 개선에 효과가 있다고 하여 사정 조절능력 향상에 도움을 준다라고 합니다.또한 국제발기력지수(International Index of Erectile Function, IIEF) 평가에서 30점 만점에 25.6점을 얻어 발기부전 치료제 1위를 하였습니다. 이것은 성행위 도중 발기상태를 유지 할 수 있는 능력이 가장 높다는 뜻입니다.엠빅스S 필름형제제는 구강에서 10초 이내에 붕해가 되어 빨리 흡수가 되고 물 없이도 파트너 몰래 복용할 수 있다는 장점이 있습니다.그러나 빨리 흡수되었다고 발기 효과가 빨리 나타나는 건 아니고요, 발기가 빠른 건 따로 있습니다. 빠른 약효를 자랑하는 제피드 인데 복용 후 15분 만에 발기되고 30분 내에 최고 혈중농도에 도달한다고 합니다.레비트라 역시 25분 이내로 빠른 편에 속합니다.막약 발기부전치료제를 먹고 두통을 호소한다면 두통 부작용이 가장 적은 제피드나 자이데나로 바꾸는 것도 좋습니다.다른 약들은 두통 발현율이 12~16%인데 반해 제피드는 5%, 자이데나는 7%로 현저히 낮다고 합니다.[기자] 국제발기력지수란 무엇입니까?[엄 약사] 국제 발기 기능 지수(International Index of Erectile Function; IIEF)는 비아그라를 출시하며 본격적인 발기부전 치료의 포문을 연 화이자가 발기부전의 진단과 치료에 도움을 줄 수 있는 공식적인 의학적 지표로 개발한 것으로 발기능력, 극치감 능력, 성적욕구, 성교만족도, 총체적 성만족도 등 5개 도매인(domain), 15문항으로 구성되어 있습니다.최근에는 발기는 영역 4문항과 성교 만족도 영역의 1문항을 모아 요약한 IIEF-5가 개발되어 많이 사용되고 있는데, 환자가 직접 답한 5개 문항에 각 5점씩 배점하여 5-7점일 때는 중증 발기부전, 8-11점일 때는 중등증 발기부전, 12-16점은 경중등증 발기부전, 17-21점은 경증 발기부전으로 간주합니다. 질문 내용은 다음과 같습니다.1. 지난 6개월 동안 삽입할 정도로 발기가 되고 발기 상태가 유지되고 있다는 것에 대한 귀하의 자신감은 어느 정도라고 생각하십니까?2. 지난 6개월 동안 성적 자극으로 발기되었을 때 성교가 가능할 정도로 충분한 발기가 몇 번이나 있었습니까?3. 지난 6개월 동안 성교하는 중에 발기 상태가 끝까지 유지된 적이 몇 번이나 있었습니까?4. 지난 6개월 동안 성교시에 성교를 끝마칠 때까지 발기상태를 유지하는 것이 얼마나 어려웠습니까?5. 지난 6개월 동안 성교를 시도했을 때 몇 번이나 만족감을 느꼈습니까?논문에 의하면(Urology, 53(1): 19-24, 2001) 비아그라 복용 후 3번 4번 질문에서 71~95%의 환자들이 개선되었다고 응답하고 77%의 복용자 들이 나중에도 비아그라를 애용해야 겠다라고 대답했습니다.다른 논문에서는(J Urol. 2007 Mar;177(3):1071-7.) 비아그라 복용시 국제발기력지수가 7.3정도 증가하고 국제전립선지수가 4.3정도 감소한다고 합니다.[기자] 발기부전치료제가 전립선비대증에 좋은 이유는 뭔가요?[엄 약사] 성균관대 의대 삼성서울병원 이성원 교수님의 말씀에 의하면 PDE5는 음경해면체뿐만 아니라 방광, 전립선, 요도에도 분포하는데, PDE5억제제를 통한 배뇨장애의 개선은 NO-cGMP 항진을 통한 방광 및 전립선 평활근의 이완, 자율 신경계 과활동 억제, cGMP 의존 ROCK 경로 억제, 전립선 및 방광 출구로의 혈류 증가 등의 기전을 통해 작용하는 것으로 알려져 있습니다.저용량 PDE5I를 이용한 여러 임상연구에서 PDE5I는 전립선 비대증과 연관된 하부요로증상을 개선시켰고, 최근 연구에서는 요속도 증가시키는 것으로 보고되었습니다.또한 알파 차단제와 같이 복용하였을 경우 증상완화의 상승효과를 기대할 수 있는데 배뇨증상 및 저장증상 모두 개선시킵니다. 따라서 발기부전을 동반한 하부요로 증상이 있는 환자에게 적합한 약물 중의 하나로 고려되고 있습니다.[기자] 네, 엄준철 약사님 오늘 말씀 감사합니다.[엄 약사] 네, 감사합니다.[클로징멘트] 네, '의약품 부작용과 복약지도 리포트' 오늘은 여기까지입니다. 다음 시간에는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.

[오프닝멘트] 시청자 여러분 안녕하십니까? 의약품 부작용과 복약지도 리포트입니다. 이번 시간은 클로피도그렐 성분의 항혈전제와 오메프라졸 성분의 위산분비억제제 동시 복용 시 나타날 수 있는 부작용 등에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다. 군포시 편한약국 엄준철 약사 전화 연결돼 있습니다. 엄준철 약사님 안녕하십니까?[엄약사] 네, 안녕하십니까.[기자] 클로피도그렐 성분의 항혈전제와 오메프라졸 성분의 위산분비억제제 동시 복용 시 심장마비 위험성이 높다죠?[엄약사] 클로피도그렐은 뇌졸중이나 심장마비 위험이 있는 사람한테 혈전 생성을 억제하기 위해 처방합니다.오메프라졸은 위장출혈이나 위장관 질환에 과도한 위산분비를 억제하기 위해 처방합니다.그런데 이 두 약을 동시에 복용하면 오메프라졸이 클로피도그렐의 작용을 억제해서 심장마비 등의 위험을 증가시킵니다.오메프라졸은 클로피도그렐의 효과를 반 정도 떨어트립니다. 따라서 2009년 11월에 미국FDA에서 두 약을 같이 쓰지 말라고 발표했습니다.[기자] 오메프라졸 성분이 클로피도그렐 성분의 효과를 감소시키는 이유는 뭔가요?[엄약사] 클로피도그렐은 간에서 CYP2C19 효소에 의해 활성형으로 대사가 되어야 그 효과가 나타납니다.그런데 오메프라졸, 에소메프라졸 같은 PPI 약물들이 2C19을 억제해서 클로피도그렐이 활성화 되는 것을 막아버립니다.이미 흡수된 클로피도그렐의 활성을 막는 것뿐만 아니라 PPI 용량에 따른 위산 변화로 인해 클로피도그렐이 위장에서 흡수되는 게 감소하기도 합니다.참고로 일부 아시아인들은 약물유전학적으로 2C19 효소의 활성 자체가 10~30% 밖에 되지 않아 클로피도그렐 자체에 대한 효과를 충분히 못 보고 있다고 합니다.[기자] 다른 PPI 제제와 클로피도그렐 성분의 약물을 같이 복용해도 마찬가지 인가요?[엄약사] PPI 마다 다 다릅니다.오메프라졸, 에소메프라졸이 상호작용이 강하고 판토프라졸, 라베프라졸은 거의 상관이 없습니다. 논문에서(Drug Metab Dispos. 2004;32:821-7.) 각 PPI마다 2C19의 억제정도를 조사했습니다.2C19이 50%억제되는데 PPIs가 얼마만큼 필요한가 발표했는데 란소프라졸30mg이 0.7마이크로 몰랄농도, 오메프라졸20mg이 2.4마이크로 몰랄농도, 에소메프라졸40mg이 7.9마이크로 몰랄농도로 강한 억제제로 작용한다. 라고 하였고, 판토프라졸40mg이 15.3마이크로 몰랄농도, 라베프라졸20mg이 18.8마이크로 몰랄농도로 무시해도 되는 정도의 억제 역할을 한다. 라고 발표하였습니다.그런데 란소프라졸은 다른 논문에서는 임상적 영향이 불분명 하다고 하였고 미국 파마시 타임즈에서는 란소프라졸이 클로피도그렐과 상호작용이 없다고 발표하였습니다.오메프라졸은 확실하고 에소메프라졸은 강하게 의심이 되고 있는 상황이고 판토프라졸은 임상적으로 상호작용 없음이 확실하고 라베프라졸은 종합적으로 볼 때 상호작용을 신경 안 써도 되겠다. 라는 결론입니다.[기자] 성분이 다른 위장약의 경우는 어떻습니까?[엄약사] FDA 공식 발표에 의하면 라니티딘, 파모티딘, 니자티딘, 제산제(antacids)가 2C19하고 영향이 없기 때문에 클로피도그렐의 항 응고효과를 방해하지 않는다고 하였습니다.시메티딘은 2C19을 억제하기 때문에 오메프라졸, 에소메프라졸과 마찬가지로 클로피도그렐과 같이 복용해서는 안 됩니다.[기자] 클로피도그렐의 효과를 감소시키는 다른 약물들은 어떤 것이 있나요?[엄약사] delavirdine(AIDS치료제), efavirenz(AIDS치료제), fluvoxamine(강박증치료제), fluoxetine(항우울제), fluconazole(무좀약), isoniazid(결핵약), moclobemide(항우울제), modafinil(각성제), oxcarbazepine(항경련제), voriconazole(항진균제)이 2C19을 억제하여 클로피도그렐과 병용하지 말아야 합니다.[기자] 실제로 클로피도그렐 처방과 PPIs가 동시 처방되는 사례가 많나요? 결론적으로 현장에서 약사님들이 어떻게 대처해야 합니까?[엄약사] 뇌졸중, 심장마비 등의 위험으로 클로피도그렐을 복용하시는 분들은 주로 노인입니다.노인 분들은 각종 소염진통제 또한 다른 병원에서 자주 처방 받으십니다. 과거에 위장질환이 있었거나 항응고제를 복용하시는 분은 소염진통제로 위장출혈 부작용이 있을 가능성이 높습니다.NSAIDs로 인한 위장출혈 보호에는 PPIs가 좋습니다. 그래서 클로피도그렐과 PPIs 동시처방 가능성이 높은 겁니다. PPIs가 필요하다면 판토프라졸이나 라베프라졸을 써야합니다.역류성식도염이나 위궤양 증상이 조금 양호하다면 PPI 대신 라니티딘, 파모티딘이나 제산제, 미소프로스톨 같은 약을 쓰는 것도 좋습니다.[기자] 클래리트로마이신 성분의 항생제를 복용한 환자들 중에서 쓴맛의 미각이상 부작용을 호소한 사례가 약국에 접수되고 있다고 들었습니다. 자세한 상황 설명 부탁드립니다.[엄 약사] 만 72세 할머니께서 기관지염으로 클래리스로마이신을 2일치 받아 가신 후 다음번 약을 타러 오실 때 록시스로마이신으로 바뀌어 왔습니다.할머니께서 ‘입이 너무 써서 밥을 못 먹겠다고 원장님에게 말했더니 안 쓴 약으로 내주신다고 했다’고 합니다.또 만 17세 여학생이 록시스로마이신이 들어간 감기약 처방전을 들고 오면서, 클래리스로마이신이 들어간 다른 약봉투를 보여줬습니다.‘이 약을 먹었더니 입맛이 아주 써지는데.. 지금 처방전에도 쓴 약이 들어가 있냐’고 약사에게 물어 보았습니다.그래서 ‘약 먹고 입맛이 쓴 게 맞냐?’ 하고 여학생에게 물어보았습니다.그러자 여학생이 ‘확실하다’고 그래서 제가 ‘노란색 항생제 때문인 것 같은데, 이번에 나온 하얀색 항생제는 안 쓸거다 한번 먹어보라’고 복약지도를 하였습니다.그 여학생이 그 다음번에 약국에 방문하였을 때 ‘약을 바꾸니 안 쓰냐?’ 고 물어보았더니 여학생이 ‘이제 안 쓰다’라고 대답을 해 주었습니다.[기자] 제품 인서트페이퍼에도 이런 부작용을 경고 하고 있나요?[엄 약사] 네 설명서에 흔히(1/100~1/10)(1%~10%) 미각이상이 나타난다. 라고 쓰여 있습니다.드럭 레퍼런스 사이트인 druginformer.com에 의하면 FDA공식 보고가 261건, Social Media보고가 323건이 있는데 연령대와는 상관없고 주로 여성에게 부작용이 나타난다고 합니다.Meyler's Side Effects of Antimicrobial Drugs라는 책에 의하면 클래리스로마이신의 주요 부작용이 설사, 오심, 미각이상 이라고 쓰여 있습니다.[기자] 미각이상 부작용 증상이 나타나는 이유는 뭔가요?[엄 약사] 미각신경에 이상이 생겨서 나타나는데요, dysgeusia는 달콤한 게 쓴맛으로 느껴지고, hypogeusia는 단맛, 짠맛, 신맛, 쓴맛을 느끼는 신경이 둔화된 것이고 ageusia는 아예 맛을 못 느끼는 겁니다.미각이상은 보통 금속맛 이라고 하는데 환자들은 이걸 쓴맛이라고 표현하는 경우가 많습니다.미각이상을 나타내는 질환으로는 치은염, 치주염, 치관주위염, 편도선염, 부비동염(참고로 부비동염은 이상한 냄새를 동반하기도 합니다), 오래된 구강건조증 등이 있습니다.감염성 질환이 원인이 아닌 경우는 우울증 같은 정신과적 문제일 수도 있습니다.약물로 인해서 금속맛이나 짠맛이 나타날 수 있는데요, 대부분 원인 약물 투여를 중단하면 증상이 완화됩니다.미뢰는 구강에 존재하고 10일마다 새로 교체됩니다. 미뢰에는 수용체세포가 있고요 미각신경에 신호를 전달합니다.침은 미뢰가 촉촉하게 유지될 수 있도록 도와줍니다.혀의 돌기(papillae)는 4가지 유형이 있고 한 개의 미뢰에는 Type I, II, III cell이 있고 시냅스를 포함하고 있습니다.신호가 뇌신경으로 전달되어 맛을 느끼는데, 어쨌든 약물 등이 미뢰쪽에 영향을 주면 일시적으로 미각이상을 주고 만약 신경에 손상을 주면 장기적으로 미각이상을 나타내게 됩니다.[기자] 미각이상을 나타내는 대표적 약물에는 어떤 것들이 있습니까?[엄 약사] 대표적인 약물은 류마티스약물, 화학요법제, 캡토프릴, 페니실라민 등이 있고요.항생제로는 메트로니다졸, 테트라사이클린, 클래리스로마이신이 있습니다. azelastine, emedastine 같은 항히스타민제 입맛을 쓰게 합니다.amiloride는 미뢰에서 sodium channels을 차단하여 미각이상을 나타내고 면역억제제 계열의 항증식약물 같은 경우는 미뢰의 생성과 침의 분비를 억제 합니다.침의 유무가 금속맛에 영향을 주는데 lithium과 tetracyclines이 영향을 끼칩니다.penicillamine과 captopril 같이 sulfhydryl groups이 포함된 약은 아연결핍을 촉진시켜 미각이상을 나타냅니다. Metronidazole, chlorhexidine은 미뢰의 세포막에서 금속이온과 반응하는 것으로 알려져 있습니다.ACE차단제와 eprosartan도 쓴맛을 유발하기도 합니다. 그리고 당뇨약인 메트포르민도 금속맛 부작용이 있습니다.[기자] 미각이상 부작용 호소 시 올바른 복약지도 방법은요?[엄 약사] 각종 질환이 원인인 경우에는 질환을 치료하고 클로헥시딘 가극액 등으로 구강위생을 청결히 해야 하고요, 구강건조에는 탈리바액이나 드라이문트겔 같은 인공타액을 사용하는게 좋습니다.약물이 원인인 경우는 의사와 상담하여 원인 약물을 중단하고 다른 약물로 처방 받는 것이 좋습니다.아연보충제가 carbonic anhydrase VI에 직,간접적으로 작용하여 혀의 미뢰형성에 영향을 주는 gustin의 농도를 높여주어 미각 정상화에 기여한다는 논문이 있습니다.또한 아연을 보충해주면 침의 칼슘농도가 높아져 미뢰의 칼슘 수용체 작동에 유익하다라고도 합니다.그리고 아연은 alkaline phosphatase라고 하는 미뢰의 세포막 효소에 코펙터로 역할을 하고 있습니다.'알파리포산(ALA)이 신경전달에 도움을 주어 개선시켜준다는 내용도 있고요, 고단백과 달콤한 향이 있는 음식을 섭취하는 게 좋다'라고 합니다.[기자] 네, 엄준철 약사님 오늘 말씀 감사합니다.[엄 약사] 네, 감사합니다.[클로징멘트] 네, '의약품 부작용과 복약지도 리포트' 오늘은 여기까지입니다. 다음 시간에는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.

시청자 여러분 안녕하십니까? '의약품 부작용과 복약지도 리포트'입니다.이번 시간은 약국가에 접수된 당뇨치료제 포시가정과 바이에타펜주 부작용에 따른 복약지도 유의점에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다.서울 열린약국(대표약사 이병각) 조진미 약사 전화 연결돼 있습니다. 조 약사님 안녕하십니까?[조진미 약사] 네, 안녕하세요?[기자] 한국아스트라제네카 포시가정(다파글리플로진프로판디올수화물)과 바이에타펜주(엑세나타이드)는 주로 어떤 유형의 당뇨환자들에게 처방되고 있나요?[조 약사] 인슐린 분비 부족이나 인슐린 내성에 의한 제 2형 당뇨병 환자의 혈당조절에 식이요법 및 운동요법과 병용하여 처방되고 있습니다.단독으로 투여하거나, 설포닐우레아 또는 메트포르민 성분의 당뇨약, 인슐린, DPP-4 저해제인 sitagliptin(자누비아정) 등과 병용할 수 있습니다.[기자] 포시가정을 복용한 환자들이 소변량 증가와 복통 부작용 증상을 호소한 사례가 약국에 접수됐다죠?[조 약사] 포시가정은 비교적 최근에 개발, 처방되는 신약으로 SGLT-2저해제(나트륨-포도당 공동수송체 저해제, sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor)입니다.지금까지 당뇨병 치료제, 고혈당증 치료제를 특별한 구분없이 사용해 왔는데, 이 약의 경우 혈중에 있는 과잉의 당분을 소변으로 배설시킨다는 점에서 당뇨병 치료제보다는 고혈당증 치료제라는 말이 더 적합할 것 같습니다.68세 여성으로 처음으로 포시가정을 복용한 후 소변량 증가, 아랫배 뻐근함, 다리 부종 등을 호소하였습니다.[기자] 포시가정의 어떤 성분 때문에 이 같은 부작용 증상이 나타났다고 판단하시나요? [조 약사] 포시가정은 dapagliflozin 단일 성분의 약으로 이 성분에 의한 이상사례로 판단됩니다.[기자] 포시가정 인서트 페이퍼에도 이 같은 부작용을 경고하고 있나요?[조 약사] 신세뇨관에서의 포도당 재흡수 억제를 통해 약효가 나타나는 관계로 소변량의 증가는 예상할 수 있는 약물이상반응입니다.허가사항에도 다뇨(빈뇨, 소변 배출량 증가), 배뇨통 등이 흔하게 나타날 수 있는 것으로 반영되어 있습니다.[기자] 이 같은 소변량 증가, 복통 부작용은 같은 계열 약물의 공통된 증상인가요?[조 약사] 배뇨 증가는 이 계열 약물들의 공통된 약물이상반응으로 흔하게(1%이상 10% 미만) 보고되고 있으며, 복통이나 하지 부종에 대해서는 알려진 바가 없습니다.최근 SGLT-2 저해제 계열 약물이 여러 회사에서 출시되고 있습니다. Dapagliflozin 성분의 포시가정(한국아스트라제네카), empagliflozin 성분의 자디앙정(한국베링거인겔하임), ipragliflozin 성분의 슈글렛정(한국아스텔라스제약) 등이 모두 SGLT-2 저해제입니다.SGLT는 나트륨/포도당 공동수송체로 그 중 SGLT-2는 근위 신세뇨관 앞쪽에 분포되어 있고 여과된 포도당의 90%를 재흡수하며, SGLT-1은 근위 신세뇨관 뒷부분에서 나머지 10%의 포도당을 재흡수합니다.SGLT-2의 저해로 소변을 통해 포도당이 배설되게 되며 따라서 소변의 배설이 늘고(다뇨), 소변 중 포도당 증가로 방광의 세균감염이나 외음부 질칸디다 감염이 증가할 수 있습니다. [기자] 포시가정 처방 시, 일선 약사님들이 특히 주의해야할 복약지도 포인트가 있다면요?[조 약사] 1.식사와 상관없이 복용할 수 있으며, 1일 1회 복용합니다.2.혈액 중에 있는 과다한 포도당이 소변 중으로 배설되게 하는 약으로 복용 시 소변 횟수가 증가하고 소변량이 늘어날 수 있습니다.3.당분이 소변 중으로 빠져나가기 때문에 세균이나 곰팡이 감염이 생길 수 있습니다. 방광염, 귀두염, 외음부 질염(질의 불쾌한 냄새나 분비물, 가려움) 등이 나타나면 진료의와 상의하도록 합니다.4.소변 배설의 증가로 흔하지 않게 탈수 증상(현기증, 기립성 저혈압)이 나타날 수 있으므로 주의하며, 혈압약을 복용하고 계신 경우 저혈압 발생에 주의하시기 바랍니다.5.다른 당뇨치료제(설포닐우레아 또는 인슐린)와 병용하는 경우 저혈당이 매우 흔하게 나타나므로 혈당 조절에 주의하고 필요 시 기존 당뇨약 용량을 조절합니다.저혈당에 대비하여 주스나 사탕 등 혈당을 빨리 상승시킬 수 있는 음식물을 휴대합니다.[기자] 바이에타펜주 사용 환자들 사이에서도 메스꺼움, 체중감소 부작용을 호소한 사례가 약국에 접수되고 있다고 들었습니다. 자세한 상황 설명 부탁드립니다.[조 약사] 바이에타펜주를 사용하는 54세 여성 환자로 아침에 바이에타펜주를 맞으면 잠깐 속이 메슥거린다고 호소하였습니다.또 다른 환자들의 경우에도 오심, 복통, 식욕 감소, 체중 감소를 호소한 사례가 있습니다.[기자] 바이에타펜주의 어떤 성분 때문에 이 같은 부작용이 나타나는 걸까요?[조 약사] 바이에타펜주는 Exenatide 단일 성분의 약으로 이 성분에 의한 부작용으로 판단됩니다.[기자] 바이에타펜주 인서트 페이퍼에도 이런 부작용을 경고하고 있나요?[조 약사] 네, 설명서 상의 경고 5)번을 보면 ‘이 약의 사용으로 구역, 구토, 설사를 포함한 위장관 이상 반응이 흔하게 발생한다.이 약의 사용은 중증의 위장관 질환자에게는 권장되지 않는다.’라고 기재되어 있으며, 6)번에는 ‘임상 시험 시 이 약을 투여 받은 환자의 약 5%에서 1주일에 1.5kg 이상의 체중 감소가 관찰되었다.이러한 체중 감소는 유해한 결과를 나타낼 수도 있다.’라고 기재되어 있습니다.구역, 구토는 매우 흔하게, 식욕 감소 및 체중 감소는 흔하게 나타나는 부작용으로 반영되어 있습니다.[기자] 같은 계열의 제품에서도 메스꺼움, 체중감소 부작용이 나타나고 있나요?[조 약사] Exenatide 성분의 바이에타펜주 외에도 GLP-1(Glucagon-like peptide 1) 유사체로 lixisenatide 성분의 릭수미아펜주(사노피아벤티스), Liraglutide 성분의 빅토자펜주(노보노디스크제약) 등이 있습니다.구역, 구토의 경우 모든 성분에 공통적으로 반영되어 있으며, 식욕감소는 바이에타펜주와 빅토자펜주에만 반영되어 있습니다.체중 감소의 경우 바이에타펜주에만 반영되어 있지만, 자료에 따르면 메트포르민이나 설포닐우레아와 빅토자펜을 병용 투여했을 때 3.24kg 정도 감량된 사례가 있습니다(The effects on body weight were similar with both liraglutide and exenatide (−3.24 vs. −2.87 kg, respectively), with a similar proportion of patients losing weight in both treatment groups (78% with liraglutide vs. 76% with exenatide. ref. Long-acting Glucagon-like peptide 1 receptor agonists. A review of their efficacy and tolerability. American Diabetes Association.)GLP-1은 인크레틴으로도 불리며, 음식물을 섭취할 경우 혈당 조절을 위해 우리 몸에서 분비되는 물질입니다.인크레틴의 작용으로 인슐린의 분비가 조절됩니다. 약품으로 개발된 GLP-1 유사체는 이와 유사한 작용을 하여 인슐린 분비를 조절하며, 반감기가 천연 GLP-1에 비해 길어 1일 1-2회 투여가 가능합니다.[기자] 바이에타펜주 처방 시, 일선 약사님들은 특히 어떤 점에 유념해서 복약지도를 해야 할까요?[조 약사] 1.이 약은 인슐린 분비를 조절하여 혈당을 조절하는 약으로 당뇨병 치료에 사용합니다. 2.1일 2회 식전 1시간 이내에 피하 주사합니다(근육이나 정맥 주사 불가). 배, 팔 윗부분, 허벅지 등에 피하 주사하며, 피부 위축을 막기 위해 매번 주사 부위를 바꿔 주는 것이 권장됩니다.식후에는 사용하지 않도록 하고, 사용을 잊은 경우에는 다음 번 식사 전에 정해진 용량대로 사용합니다.(최소 6시간 이상 간격을 두고 사용)3.개봉 전에는 2-8도에서 얼지 않도록 냉장 보관하며, 개봉 후에는 25도 이하에서 보관합니다. 개봉 후 30일 이내에 사용하도록 하고 남은 약은 폐기합니다.4.치료 초기에 구토, 복통, 설사 등 위장관 이상 반응이 나타날 수 있으나 치료를 지속하면서 점차 감소합니다. 중증 위장관 질환이 있는 경우에는 사용이 권장되지 않습니다. 식욕 감소 및 체중 감소가 나타날 수 있으며, 심각한 체중 감소가 있는 경우 진료의와 상의하시기 바랍니다.[기자] 네, 조진미 약사님 오늘 말씀 감사합니다.[조 약사] 네, 감사합니다.[클로징멘트] 네, '의약품 부작용과 복약지도 리포트' 오늘은 여기까지입니다. 다음 시간에는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.

[기자] 시청자 여러분 안녕하십니까? 의약품 부작용과 복약지도 리포트입니다. 오늘은 지난 시간에 이어 암로디핀과 심바스타틴 약물상호 작용(식약처, 심바스타틴 80mg 고용량 사용제한. 암로디핀 제품 설명서, 암로디핀을 투여 받는 환자에서 심바스타틴 1일 최대 투여용량은 20mg까지)에 따른 부작용에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다. 군포시 편한약국 엄준철 약사 전화 연결돼 있습니다. 엄준철 약사님 안녕하십니까?[엄 약사] 네, 안녕하세요.[기자] 암로디핀과 심바스타틴을 같이 복용하면 어떤 문제가 있습니까?[엄 약사] 결론부터 말씀드리면 심바스타틴의 부작용이 증가합니다.심바스타틴이 원래 근육통, 근육병증, 횡문근용해증 등의 부작용이 있는데 암로디핀 때문에 이 부작용이 더욱 증가하게 됩니다.약물 상호작용인데요, 두 가지 약물이 모두 CYP3A4에 의해 대사가 되지만 암로디핀은 약한 CYP3A4 억제제로서도 작용을 하기 때문에 그렇습니다.암로디핀이 심바스타틴의 대사 및 분해를 방해해서 단독 투여시보다 과량으로 체내에 남아있게 합니다. 참고로, 강력한 CYP3A4 억제제는 심바스타틴의 근육병증 발생율을 5배나 높이기도 합니다.2011년 10월 FDA에서 발표한 자료에 의하면 암로디핀10mg과 심바80mg을 같이 복용하면 심바스타틴 단독 복용에 비해 심바스타틴의 농도가 77% 증가한다고 합니다.심바스타틴의 농도가 과도하게 상승할 때 부작용이 증가하는 이유는 근육병증이 농도와 밀접하기 때문입니다.FDA 조사에서 근육병증의 경우 심바스타틴 단독투여 시 20mg은 0.02%인데 80mg은 0.9%, 횡문근용해증은 20mg에서 발생자가 없었는데 80mg은 0.4% 발생하였습니다.[기자] 약국에서 암로디핀과 심바스타틴 20mg 초과로 처방되는 사례가 있나요?[엄 약사] 2014년 6월부로 암로디핀과 심바스타틴 20mg 초과사용은 금기사항입니다.과거에 개인적으로 처방 받아본 기억은 없고요, 보통 병원에서 심바20mg을 많이 처방하니 고용량이 암로디핀과 같이 처방이 나오는 사례는 거의 없을 겁니다.그런데 인도에서 흥미로운 조사를 시행하였습니다.인도 내분비학회 저널 발표내용(Indian J Endocrinol Metab. Oct 2011; 15(Suppl4): S409.)을 보면-인도내의 4개 병원 실태조사가 이루어 졌는데, 전체 이상지질혈증 환자 중 20%가 심바40mg이상 처방 받고 있었고 전체 5%가 부적절하게 암로디핀과 심바 고용량을 처방받고 있었다고 합니다.[기자] 암로디핀과 심바스타틴 20mg 이하 사용 시는 어떻게 보시나요?[엄 약사] 식약청 기준으로 심바스타틴 20mg 초과 사용은 무조건 안 되는 것 이구요 20mg 이하라고 할지라도 문제 요소는 많습니다.2013년판 Drug Interaction Facts라는 책을 보면 암로디핀5mg과 심바스타틴5mg을 동시에 4주 동안 복용하면 심바스타틴 단독 복용에 비해 심바의 C(max)가 43% 증가하고 AUC는 28% 증가한다고 합니다.그렇다고 LDL수치가 유의하게 떨어지는 않았고 근육통증 같은 부작용만 증가한다. 라고 쓰여 있습니다.영국의 메디컬레퍼런스 사이트인 GPnotebook 사이트에 의하면 암로디핀과 심바스타틴을 동시에 복용하면 심바스타틴의 농도가 두 배로 뛰어오른다고 하였는데, 암로디핀 10mg과 심바스타틴 20mg을 동시에 복용하면 그 효과는 심바스타틴 40mg 단독 복용과 같아진다.부작용 위험이 증가하기 때문에 반드시 이 점을 고려해야 한다. 라고 쓰여 있습니다.그러니깐 상호작용에 대한 지식 없이 심바 20mg을 처방, 조제하면 20mg의 효과가 있겠거니 라고 생각하면 큰 오산입니다.20mg 이하 사용 시에도 근육통이나 뻐근함, 허약해짐, 피곤함, 검은 소변이 나타난다면 근육병증 부작용을 줄이기 위해 아토르바스타틴 같은 다른 스타틴계 약물로 바꾸어야 합니다.2010년 한국에서 또 다른 흥미로운 논문(International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics [2010, 48(8):497-503])을 발표 했는데요, 심바스타틴20mg과 암로디핀5mg을 동시에 복용 했을 때와 시간차를 두고 복용했을 때를 비교 하였습니다.동시에 복용하면 시간차를 두고 복용했을 때 보다 Cmax 는 58%, AUC는 51% 증가 하니깐 따로 먹는 것이 좋다. 라는 내용입니다.결론 적으로 암로디핀5mg과 심바스타틴20mg이 처방이 나왔을 때 암로디핀은 아침에 먹고 심바스타틴은 저녁에 복용 했을 때와 같은 시간에 동시에 복용 했을 때 심바스타틴의 혈중 농도가 달라진다는 이야기입니다.한국 논문 내용을 해석하자면 저 농도의 암로디핀과 심바스타틴이 같이 처방이 나오면 약사들은 암로디핀은 아침에 심바스타틴은 저녁에 복용하라고 지시를 해야 하겠습니다.하지만 시간차 복용이라 하더라도 심바스타틴의 농도가 단독 복용과 비슷하다. 라는 내용은 없으니, 일단 경계는 해야 합니다.그리고 외국 가이드라인에서는 이러한 시간차 복용이 반영되지 않고 있습니다.[기자] 암로디핀과 심바스타틴 약물 동시처방이 안된다면 어떻게 해야 하나요?[엄 약사] 미국의 Pharmacist's Letter에서 2012년도에 발표한 가이드라인과 영국의 메디컬레퍼런스 사이트인 GPnotebook에서 다음과 같이 추천합니다.1. 심바스타틴은 CYP3A4에 특히 민감해서 암로디핀과 복용 시 용량이 두 배로 증가하여 부작용이 더 잘 발생하니깐 다른 스타틴계 콜레스테롤약으로 바꾸어야 한다.fluvastatin, pravastatin, rosuvastatin은 CYP3A4에 대사되지 않기 때문에 암로디핀 하고 아무 상관없다.atorvastatin은 CYP3A4에 의해 대사되긴 하지만 CYP3A4억제제에 의한 민감도가 낮기 때문에 암로디핀 하고 아무 상관없고 용량제한도 없다.{참고로 아토르바스타틴(10~80mg)과 암로디핀(5~10mg)의 상호작용 논문 The Journal of Clinical Pharmacology(2007 Dec, Volume 47, Issue 12 1555–1569pages)에서는 LDL 저하 작용과 부작용, 혈압에 대한 효과와 부작용 모두 이상 없고 같이 써도 좋다고 발표했습니다.암로디핀과 아토르바스타틴이 혼합되어 나온 화이자제약 카듀엣정의 설명서에도 아토르바스타틴80mg과 암로디핀10mg을 반복 병용투여 시 아토르바스타틴의 항정 약동학적 파라미터에 유의적인 변화가 없었다. 라고 쓰여 있습니다.}2. 만약 심바스타틴을 계속 사용하길 원한다면 다른 혈압약으로 바꾸어야 한다. 암로디핀, 딜티아젬, 베라파밀은 상호작용이 강하기 때문에 용량제한에 걸리고 다른 칼슘채널차단제로 바꾸는 것은 좋다.[기자] 암로디핀과 처방시 스타틴계 약물을 다른 종류로 바꿔야 한다고 하셨는데 다른 스타틴계 약물은 상호작용이 발생하지 않는 이유는 무엇인가요?[엄 약사] 아토르바스타틴은 심바스타틴, 로바스타틴에 비해 CYP3A4 억제제에 의한 영향이 훨씬 적습니다. 심바스타틴, 로바스타틴은 ‘민감한 기질‘이라고 불리는데 CYP3A4 억제제 하고 잘못 만나면 부작용이 5배까지 증가 할 수도 있는 애들입니다.그에 반해 아토르바스타틴은 암로디핀 같이 엉성한 CYP3A4 억제제 하고 만나면 아무 미동도 없는 약입니다. 대사가 되긴 하지만 CYP3A4에 얼마나 의존적인가 하는 민감성이 다른 겁니다.플루바스타틴은 일차적으로 CYP2C9에 의해 대사됩니다. CYP3A4하고는 상관이 없습니다. 프라바스타틴, 로수바스타틴은 CYP 자체에 대해 별로 대사되지 않는데, 프라바스타틴은 CYP3A4에 의해 극소량만 대사가 되어서 상관없습니다.로수바스타틴은 오직 10% 만이 CYP2C9에 의해 대사됩니다.피타바스타틴은 대부분이 glucuronide conjugation으로 대사되고 미량만이 CYP2C9, CYP2C8에 의해 대사됩니다. 그래서 암로디핀 하고 상관없습니다.참고로 CYP말고 스타틴계 약물 상호작용에 영향을 주는 다른 요소를 부연 설명해드리겠습니다. P-glycoprotein과 OATP transporter입니다. P-glycoprotein은 장하고 간에서 약물을 빼내는 수송체라고 보시면 되는데 P-glycoprotein이 억제되면 해당 약물농도가 증가합니다.사이클로스포린, 딜티아젬이 P-glycoprotein을 억제하는데 기질약물인 아트르바스타틴, 로바스타틴, 심바스타틴의 농도가 증가합니다.OATP transporter는 대부분의 스타틴계 약물을 간 안으로 끌어 들여 대사를 받게 만듭니다. 그래서 이 수송체를 억제하는 약물은 상호작용을 일으킵니다. [기자] 암로디핀처럼 딜티아젬도 칼슘체널차단제인데 딜티아젬과 스타틴계 약물의 경우는 어떻습니까?[엄 약사] 암로디핀은 그저 약한 CYP3A4억제제 일 뿐이지만 딜티아젬은 CYP3A4도 억제하고 P-glycoprotein도 억제합니다. FDA에서는 딜티아젬 복용 시 심바스타틴은 10mg 이하로 제한 한다고 발표 했는데요 일본 논문(Life Sci. 2004 Dec 3;76(3):281-92.) 내용을 보시겠습니다.심바5mg과 딜티아젬90mg 같이 복용한 논문입니다. - 6시간 후 측정 했을 때 심바는 증가하고 딜티아젬은 감소합니다.심바 Cmax 7.8 -> 15.4ng/ml 증가하고 AUC 21.7 -> 43.3ng*hr/ml 증가 합니다.딜티아젬 Cmax 74.2 -> 58.6ng/ml로 감소하고 AUC 365 -> 287ng*hr/ml로 감소 합니다. 심바스타틴 단독 투여에 비해 LDL-cholesterol levels 9% 추가 감소. 즉, 이익에 비해 해가 크다는 내용입니다.[기자] 스타틴계 약물의 부작용이 상호작용과 밀접하다는 내용이신데 기타 다른 약물과의 상호작용은 어떻습니까?[엄 약사] 아미오다론은 pitavastatin, pravastatin, rosuvastatin하고 문제가 없고 atorvastatin(고용량), lovastatin(40mg초과), simvastatin(20mg초과)하고는 근육병증 부작용 증가합니다.이트라코나졸은 fluvastatin, rosuvastatin, pravastatin이 문제가 적고 lovastatin, simvastatin, atorvastatin과는 금기입니다. 시메티딘은 atorvastatin의 TG감소효과를 26~34% 줄이는데 LDL은 크게 상관없습니다. 콜치친은 스타틴계 거의 다 부작용 증가시킵니다.사이클로스포린은 CYP3A4, P-glycoprotein, OATP1B1외 다른 수송체까지 전부 억제시켜서 스타틴계 전부 문제입니다. 디고신은 Fluvastatin, pravastatin, rosuvastatin과는 영향이 없는데 atorvastatin, simvastatin 고용량에서는 디고신 농도가 20%까지 증가합니다.와파린은 스타틴계 약물로 인해 출혈 위험이 커지는데 그나마 atorvastatin이 가장 영향이 적다고 합니다.나머지 상호작용은 생략하겠습니다.[기자] 심바스타틴 80mg 고용량 사용은 무조건 안 되나요? FDA가이드라인은 무엇인가요?[엄 약사] 근육병증 부작용 없이 1년 이상 80mg을 단독 복용하시던 분은 그대로 사용해도 됩니다. 다만 새로운 환자가 처음부터 80mg으로 복용할 수는 없습니다.심바 40mg으로 LDL이 조절이 안 되고 다른 약제로 다 해봐도 소용이 없는 경우는 80mg을 쓸 수 있습니다.그래도 부작용은 신중히 관찰하고 상호작용이 많으니 다른 약물을 복용할 때 감안해서 약을 바꾸는 걸 고려해야 한다는 게 FDA의 가이드라인입니다.[기자] 마지막으로 암로디핀에 대한 복약지도 유의사항 들어보고 질문을 마치겠습니다.[엄 약사] 암로디핀 자체는 부작용이 별로 없는 약인데 발목부종은 신경 쓰셔야 합니다. 발목부종이 나타날 확률은 2~10%이고 Journal of Human Hypertension (2009) 23, 503-511에 발표되었습니다.메커니즘은 모세혈관 쪽에서 암로디핀이 동맥을 확장시키는데 정맥은 확장시키지 않습니다.혈장액이 과도하게 모세혈관에 차오르기 시작하는데 확장된 동맥벽을 통해 주변 조직으로 세어 나옵니다.그 결과로 말단 모세혈관 쪽에 부종이 생기는데 특히 발목에 잘 생깁니다. 관찰을 주의 깊게 해서 문제가 생기면 약을 바꾸던지 조치가 필요합니다.[기자] 오늘 말씀 감사합니다.[엄 약사] 네, 감사합니다.[클로징] 의약품 부작용과 복약지도 리포트. 오늘은 여기까지입니다. 저는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 다음 시간에 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.

[오프닝멘트] 시청자 여러분 안녕하십니까? '의약품 부작용과 복약지도 리포트'입니다.이번 시간은 약국가에 접수된 이연제약 이트라코나졸정과 유니온제약 조바코정 부작용에 따른 복약지도 유의점에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다.군포시 편한약국 엄준철 약사 전화 연결돼 있습니다. 엄 약사님 안녕하십니까?[엄준철 약사] 네, 안녕하십니까?[기자] 항진균제 이트라코나졸정을 복용한 환자들 중에서 탈모증상 부작용을 호소한 사례가 약국에 접수되고 있다고 들었습니다. 자세한 상황 설명 부탁드립니다.[엄 약사] 만 76세 할아버지께서 발톱무좀으로 이트라코나졸정을 하루2번 2알씩 일주일요법 4개월간 드신 후 유나이티드제약 프루칸캅셀로 약이 바뀌어서 처방이 나왔습니다.그래서 약이 바뀌셨내요라고 말씀드리니 환자분께서 자기는 탈모가 없었는데 갑자기 머리가 많이 빠진다.먹는 약 이라곤 수년간 복용한 혈압약과 이 약밖에 없다.아무래도 무좀약 때문인 것 같아서 내과 의사한테 이야기했더니 의사가 약을 바꿔보자고 했다고 그러셨습니다.무좀약 때문에 머리가 빠지냐? 다시 물어 보시 길래 탈모 부작용은 사실 듣도 보도 못한 건데 가능은 할 것 같습니다. 라고 대답해 주었습니다.[기자] 이트라코나졸정 인서트 페이퍼에도 이런 부작용을 경고 하고 있나요?[엄 약사] 설명서 내용 중에 임상시험으로 보고된 부작용에는 탈모가 없습니다.그러나 '시판 후 이상반응에 매우 드물게 때때로 탈모, 광과민 반응이 나타날 수 있다'라고 적혀있습니다.참고로 설명서의 이상반응을 부분을 보는 방법을 설명해 드리겠습니다.이상반응 즉 부작용은 크게 두 부분으로 나뉩니다. 임상시험상에 나타난 부작용과 시판 후 조사에서 약국이나 병원에서 자발적으로 보고된 부작용입니다.이트라코나졸 같은 경우는 판매허가를 받기전에 8,499명의 환자를 대상으로 임상시험을 실시했습니다.그 내용이 설명서에 나와 있구요, 탈모 부작용은 여기서 단 한건도 나타나지 않은 겁니다.그러나 시판 후 보고에서는 나타난 케이스들이 있습니다.제가 자료를 찾아보니깐 1986년 BRITISH MEDICAL JOURNAL에 1985년도에 영국병원에서 이트라코나졸 복용 후 탈모가 나타났다는 보고가 있었습니다.그리고 DrugInformer라는 인터넷 사이트의 자료에 의하면 이트라코나졸로 인한 탈모부작용이 미국FDA에 병원, 약국 등에서 정식으로 보고된 기록이 21건이 있다고 나와 있습니다. 저도 피엠 2000의 부작용 보고 프로그램으로 보고서를 작성해서 보냈는데 WHO-UMC 평가기준 '상당히 확실함'이라는 답변을 받았습니다.[기자] 같은 계열의 제품에서도 이 같은 부작용이 나타나고 있나요?[엄 약사] 오리지널약인 스포라녹스의 설명서에도 위와 같은 내용이 적혀있습니다.이트라코나졸 성분은 다 동일하다고 보시면 되고요.프루칸 같은 플루코나졸 성분의 무좀약도 시판 후 조사결과에서 탈모 부작용이 써 있었습니다.논문을 찾아보니깐 플루코나졸 400mg의 고용량에서는 빈번하게 탈모가 나타나고 탈모는 용량과 비례하며 투여 시작 후 최소 2달 후에 나타나며 투약을 중지하면 6개월 이내에 모발이 다시 자라는 가역적인 반응이라고 나와 있습니다.그런데요, 케토코나졸 성분의 니조랄 샴푸는 탈모에 도움이 될까요? 안될까요? 논문을 찾아보니 도움이 된다고 나와 있습니다.케토코나졸 샴푸를 사용하면 모발의 사이즈, 밀도, 성장기 모근이 모두 증가한다고 하고요, 비듬도 줄어들었다고 하였습니다.이유는 두피의 진균 등으로 인한 염증반응을 억제해서 그렇다고 합니다.[기자] 이트라코나졸정의 어떤 성분 때문에 이 같은 부작용 증상이 나타나는 걸까요?[엄 약사] 이트라코나졸 성분인데요, 문헌상에 독성기전은 찾을 수가 없었습니다.다만 투여 시작 후 2~4개월째에 나타나고 약 중단 후 6개월 내에 모발이 다시 자라는 것으로 보면 휴지기 탈모라고 볼 수 있습니다.영국약사가 쓴 Adverse drug reactions이라는 책을 보면 약물에 의한 탈모는 크게 성장기(anagen) 탈모와 휴지기(telogen) 탈모로 구분됩니다.모공 성장 사이클에 따라 나눈 건데요. 성장기 탈모는 세포독성 때문에 나타나고 대표적인 약은 사이클로포스파미드, 항암제 같은 알킬화제입니다.약물 투여 후 몇 일내에 탈모가 나타납니다. 휴지기 탈모는 2~4개월 후부터 나타나고 성장기 탈모에 비해 증상이 약합니다.일반적으로 탈모 부작용이 나타난다고 인정된 약은 {암페타민, (와파린, 헤파린 같은)항응고제, 항우울제, 항갑상선약, 베타차단제, 카바마제핀, 인터페론, (류마티스관열염 약인)레플루노미드, (조울증약인)리튬, 경구용 피임제, 페니토인, 레티노이드}인데, 이트라코나졸은 여기에 포함되지 않는 약입니다.[기자] 이트라코나졸 조제 시, 일선 약사님들은 특히 어떤 점에 유념해서 복약지도를 해야 할까요?[엄 약사] 이트라코나졸은 약사님들께서 너무 잘 알고 계시는 약이니깐, 블랙박스 경고문만 언급하겠습니다.1. 울혈성 심부전 같은 심실기능 부전 환자에게 절대 투여해서는 안 됩니다. 심부전이 악화 될 수 있습니다.2. CYP3A4에 대사되는 다음의 약물과 같이 투여해서는 안 됩니다. 다른 약물의 약효가 위험할 정도로 상승하거나 심장마비가 나타날 수 있습니다.methadone(알콜중독증 금단증상치료제), disopyramide(항부정맥제), dofetilide(부정맥약), dronedarone(부정맥약), quinidin(부정맥약), ergot alkaloids(자궁수축 등), irinotecan(항암제), lurasidone(정신분열증약), midazolam(수면제), pimozide(정신분열증약), triazolam(수면제), felodipine(혈압약), nisoldipine(혈압약), ranolazine(협심증약), eplerenone(이뇨제), colchicine(통풍약) 입니다.[기자] 고지혈증치료제 조바코정을 복용한 환자들 사이에서 근육통 부작용을 호소한 사례가 약국에 접수되고 있다고 들었습니다. 자세한 상황 설명 부탁드립니다.[엄 약사] 암로디핀과 조바코정 20mg을 같이 복용하시는 만 70세 할머니께서 종아리 근육이 무겁고 땡기면서 아프다고 하시길래 제가 콜레스테롤 약 때문에 그럴 수도 있다고 내과 원장님께 진료 받을 때 말씀해 보시라고 하였습니다.콜레스테롤 약 종류를 바꾸면 개선될 수도 있고 참고로 하지정맥류 증상은 없었으며 환자분께서는 이 증상으로 정형외과 진료를 받으신 적도 있었습니다.[기자] 조바코정 인서트 페이퍼에도 이런 부작용을 경고 하고 있나요?[엄 약사] 네, (HMG-CoA 환원효소 억제제)콜레스테롤약으로 인한 근육병증은 가장 기본적인 내용으로 설명서에도 잘 나와 있습니다.설명서 내용은 다 아시는 내용일 것 같아서 생략하구요, 좀 더 학술적으로 심도 깊은 이야기를 하겠습니다.Adverse drug reactions 책에 의하면 증상은 경미한 것부터 심한 통증까지 다양합니다. 대부분의 경우 (근육효소 수치)CPK가 증가하니깐 병리검사로 확인 가능합니다.경미한 근육통의 부작용 확률은 2~7% 이고 CPK는 3~10배 증가합니다. 근육병증은 좀 더 흔하지 않는데, 0.1~0.2% 발생하고 CPK는 10배 증가합니다.더 심각한 횡문근용해증은 매우 드물구요 0.05% 나타나고 근육통, 근육경직, 허약해짐, 발열, 거동불편, 검은 소변을 동반하며 CPK는 40배 이상 증가합니다.스타틴계 약물에 의한 근육병증은 용량에 비례하고 스타틴 혈중 농도를 높일 수 있는 약물 상호작용에 민감하며 특히 심바스타틴이 CYP3A4에 대사되기 때문에 더 취약합니다.[기자] 같은 계열의 제품에서도 이 같은 부작용이 나타나고 있나요?[엄 약사] 스타틴계 약물들은 모두 이 부작용을 일으킵니다.그런데 2011년 FDA에서 심바스타틴에 관한 특별한 경고문을 발표했습니다.고용량 심바80mg을 사용하지 말라는 내용인데요, 부작용이 너무 많이 증가하기 때문입니다.FDA 조사에서는 근육병증의 경우 20mg은 0.02%인데 80mg은 0.9%, 횡문근용해증은 20mg에서 발생자가 없었는데 80mg은 0.4% 발생했습니다.심바스타틴의 경우 CYP3A4에 의해 대사되기 때문에 특별한 약물상호작용 경고문도 발표했습니다.Itraconazole, Ketoconazole, Posaconazole, Erythromycin, Clarithromycin, Telithromycin, HIV protease inhibitors, Nefazodone, Gemfibrozil, Cyclosporine, Danazol과는 무조건 금기구요.Verapamil, Diltiazem하고는 무조건 심바10mg 이하만 써야 합니다. Amiodarone, Amlodipine, Ranolazine하고는 심바20mg 이하만 가능합니다. 이것은 아토르바스타틴 같은 경우는 상관없습니다.아트로바스타틴은 용량제한이 현재까지 없지만 심바스타틴에만 용량제한이 있는 경우입니다.혈압약으로 매우 자주 쓰이는 암로디핀(노바스크, 암로핀)하고 심바20mg이 같이 처방이 나오는 경우가 비교적 많을 겁니다. 이런 처방은 FDA기준으로 금기는 아닙니다.20mg 이하라는 기준을 충족했으니 이상은 없습니다.그러나 2013년판 Drug Interaction Facts라는 책을 보면 암로디핀과 심바를 동시에 복용하면 심바의 C(max)가 43% 증가하고 AUC는 28% 증가한다고 합니다.그렇다고 LDL수치가 유의하게 떨어지는 것도 아니고요 근육통증 같은 부작용만 증가하는 셈입니다.즉, 약물사용의 기준인 이익 대비 손해 관점에서 볼 때 근육통 증상이 있다면 심바를 아토르바스타틴으로 바꾸는 것이 낫다고 봅니다.암로디핀과 아토르바스타틴은 상호작용과 용량제한이 없습니다. 그럼 어떻게 바꾸어야 하는지 FDA에서 제공한 표를 보시겠습니다. 표를 보시면 심바 20mg과 아토르바 10mg이 같습니다. LDL을 38% 떨어뜨릴 수 있는 역가에 해당이 됩니다.[기자] 조바코의 어떤 성분 때문에 이 같은 부작용 증상이 나타나는 걸까요?[엄 약사] 심바스타틴 성분인데요, 스타틴계 약물의 근육병증 메커니즘은 확실히 밝혀지진 않았습니다만 코엔자임 Q10의 생성을 억제해서 ATP를 간접적으로 억제하기 때문에 세포막의 유동성을 파괴하여 벽이 허물어지는 결과를 낳게 해서 세포를 죽게 만든다고 합니다.노인과 여성에게서 근육병증 부작용이 더 잘 발생하고, 심바스타틴은 암로디핀 같은 칼슘체널차단제를 함께 복용하면 부작용이 증가합니다.심바스타틴을 간으로 포합시키는 트랜스포터 유전자에 변형이 있는 유전질환 환자에게서 60% 더 잘 발생한다는 보고도 있습니다.[기자] 조바코정 처방 시, 일선 약사님들은 특히 어떤 점에 유념해서 복약지도를 해야 할까요?[엄 약사] 혈압약을 복용하시는 분은 주기적으로 혈압을 체크해야 되고 콜레스테롤 약을 복용하시는 분은 주기적으로 간기능 수치를 재봐야 합니다.간수치가 높으면 콜레스테롤 약 복용을 중단 할 수도 있고요, 근육이 아프다면 CPK 수치를 확인하여 중단 합니다.근육부작용을 줄이기 원하신다면 코엔자임Q10 하루 100mg씩 복용하시면 좋습니다.Drug-vitamin interactions 책을 보면 오메가3를 같이 드시는건 이점이 많기 때문에 추천되고요, 비타민B3인 나이아신은 과량 복용시 근육 부작용이 증가 할 수 있으니 주의해야 합니다.비타민A와 함께 복용하면 A의 농도가 증가한다는 보고도 있고요.비타민E는 혈관 탄력성을 더욱 높여주어 심바스타틴과 같이 복용해도 좋은데, 기타 항산화제는 심장질환 예방에는 좋긴 하지만 심바스타틴의 콜레스테롤 저하작용을 차단하는 경향이 있다고 나와 있으니 참고하시면 되겠습니다.그리고 자몽주스는 심바스타틴의 독성을 악화시킵니다.[기자] 네, 엄준철 약사님 오늘 말씀 감사합니다.[엄 약사] 네, 감사합니다.[클로징멘트] 네, '의약품 부작용과 복약지도 리포트' 오늘은 여기까지입니다. 다음 시간에는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.

시청자 여러분 안녕하십니까? '의약품 부작용과 복약지도 리포트'입니다.이번 시간은 약국가에 접수된 항암제(직장/유방/위암) 젤로다정과 역류성 식도염치료제 모티리움엠정 부작용에 따른 복약지도 유의점에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다.서울 열린약국(대표약사 이병각) 조진미 약사 전화 연결돼 있습니다. 조 약사님 안녕하십니까?[조진미 약사] 네, 안녕하세요?[기자] 한국로슈 젤로다정(카페시타빈)과 한국얀센 모티리움엠정(돔페리돈)은 주로 어떤 유형의 환자들에게 처방되고 있나요?[조 약사] 젤로다정은 카페시타빈 성분의 fluoropyrimidine계 항암제로 암세포의 증식을 억제하여 위암, 결장암 등 소화기 암과 유방암의 치료에 사용합니다.모티리움엠정은 돔페리돈 성분의 위장관운동촉진제로 위장관 평활근에 있는 도파민 수용체를 차단하여 위장 운동을 촉진하는 약입니다.구역, 구토, 복부팽만감, 소화불량, 역류성 식도염 등의 치료에 주로 사용하며, 항암제나 파킨슨질환 치료제인 레보도파 복용에 의한 구역 완화에도 사용합니다.[기자] 젤로다정을 복용한 환자들이 수족증후군(손발 수포, 무감각증 등) 부작용 증상을 호소한 사례가 약국에 접수됐다죠? 자세한 설명 부탁드리겠습니다.[조 약사] 젤로다정 1900mg을 1일 2회, 2개월 정도 복용한 64세의 남자 환자로 심한 운동을 한 것도 아닌데 발에 물집이 생긴다고 호소하셨습니다.다른 한 분은 유방암으로 계속 놀바덱스디정을 복용하시다가 금년 4월에 젤로다정 1500mg 1일 2회 복용으로 약제를 변경한 67세 여자 환자로 약 복용 초기에 손가락 피부가 터졌는데 계속 복용하시면서 지금은 좋아졌다고 합니다.이외 손발 무감각이나 저림 또는 따끔거림, 발 허물 벗겨짐, 손발바닥 수포 등 수족증후군을 호소하는 환자분이 다수 계십니다.제품설명서 상에 기재된 수족증후군(Hand Foot Syndrome, Palmar-Plantar Erythrodysesthesia)을 잠깐 소개해 드리겠습니다.1급의 수족증후군은 무감각, 이감각증, 지각이상, 따끔거림, 무통성 또는 동통성 부종, 홍반, 박리, 수포 및 심한 동통, 저림, 무통성 종기, 욱신거림이나 환자의 정상 활동에 방해가 되지 않는 불편함 등으로 정의됩니다.2급 수족증후군은 동통성 홍반을 수반하는 손 및/또는 발의 종창으로서 불편을 초래하여 환자의 일상 활동에 영향을 미칩니다.3급 수족증후군은 손 및/또는 발에 습윤성 박리, 궤양, 수포 및 심한 동통이 나타나는 상태로 환자에게 심한 불편을 초래하여 환자가 일을 하거나 일상적인 활동을 영위할 수 없도록 합니다.2급 또는 3급 수족증후군이 나타나면 부작용이 소실되거나 1급으로 약해질 때까지 본제 투여를 일시 중단해야 하며, 3급 수족증후군이 나타나면 이후의 본제 투여량을 감소시켜야 합니다.실제 약국에서는 1급이나 2급에 해당하는 환자가 대부분으로 경과를 관찰하며, 손발에 자극이 가해지는 것을 최대한 피하고, 신경병증 등에는 가바펜틴 등 증상을 완화할 수 있는 약물을 병용합니다. [기자] 젤로다정의 어떤 성분 때문에 이 같은 부작용 증상이 나타났다고 판단하시나요?[조 약사] 젤로다정은 카페시타빈 단일 성분의 약이며, 이 성분에 의한 부작용으로 판단됩니다.카페시타빈은 5-FU(5-fluorouracil)의 prodrug으로 3단계의 효소 반응을 거쳐 5-FU로 전환되는데 손발에는 전환에 관련된 효소가 높은 농도로 존재합니다 .카페시타빈은 구역, 설사 등의 위장관계 부작용과 구내염, 탈모 등의 부작용은 5-FU에 비해 빈도가 낮지만, 수족증후군은 오히려 더 높다고 합니다. [기자] 젤로다정 인서트 페이퍼에도 이 같은 부작용을 경고하고 있나요?[조 약사] 네, 허가사항에도 이 내용이 반영되어 있습니다.주요 이상반응으로 수족증후군이 보고되어 있으며, 결장암 수술 후 보조요법 시 모든 등급의 수족증후군이 53-60%의 빈도로, 유방암 치료를 위해 카페시타빈/도세탁셀 병용 시 63%가 발생했으며, 용량을 낮출 경우 발생 빈도도 다소 줄어들었습니다.(용량, 기간에 따라 22%-47% 등)이런 보고 내용을 볼 때 젤로다정 복용 시 경중의 차이가 있기는 하지만 수족증후군이 굉장히 빈번하게 나타나는 이상반응임을 알 수 있습니다.국내 시판 후 조사 결과에서도 수족증후군이 28.46%로 가장 많았다고 합니다. [기자] 이 같은 수족증후군 부작용은 같은 계열 약물의 공통된 증상인가요?[조 약사] 동일 성분은 아니나 항암치료에 쓰이는 많은 약물에 의해 수족증후군이 나타날 수 있습니다.수족증후군은 손발 피부 세포나 모세혈관의 성장에 영향을 주는 항암제에서 발병하기 쉬우며, 혈관 밖으로 약물이 나오면 주위 조직을 손상시켜 발적에서부터 보행 곤란에 이르기까지 다양한 증상이 나타나게 됩니다.손발에는 카페시타빈의 대사를 돕는 효소가 특히 많아 세포독성이 있는 약에 의한 부작용에 더욱 민감해진다고 합니다.특히 수족증후군이 빈번하게 나타나는 약물은 항암제 5-FU 계통 약물과 일부 protein kinase 억제제 계통의 표적항암제들입니다.Axitinib (Inlyta) Cabozantinib (Cometriq) Capecitabine (Xeloda) Cytarabine (Cytosar-U) Docetaxel (Docefrez, Taxotere) Floxuridine (FUDF) Fluorouracil (5-FU, Adrucil) Idarubicin (Idamycin) Liposomal doxorubicin (Doxil) Doxorubicin (Adriamycin) Sunitinib (Sutent) Sorafenib (Nexavar) Pazopanib (Votrient) Paclitaxel (Taxol) Vemurafenib (Zelboraf) Regorafenib (Stivarga) [기자] 젤로다정 처방 시, 일선 약사님들이 특히 주의해야할 복약지도 포인트가 있다면요?[조 약사] 1. 젤로다정은 환자의 체중 및 질환 종류 등에 따라 복용 방법이나 용량이 다르니 처방된 용법, 용량을 반드시 지켜 복용하도록 합니다.통상 1일 2회, 2주간 복용 후 1주 휴약하는 복용법이 많으나 질환 종류에 따라 복용법이 달라지기도 합니다.2. 복용 초기 손발바닥이 붉어지고 따끔거리고 감각이 이상해지며, 심하면 수포가 생기는 수족증후군이 나타나기 쉽습니다. 충격을 주는 운동이나 뜨거운 샤워, 꽉 조이는 신발 등을 피하여 손발에 가해지는 자극을 최소화하는 것이 수족증후군 예방에 좋으며, 증상이 나타나면 진료의와 상의하도록 합니다.3. 젤로다정 복용 초기에 위장장애, 설사 등의 위장관계 부작용이 빈번하게 나타납니다. 식사 직후(늦어도 식후 30분 이내) 복용을 통해 위장 장애를 줄일 수 있으며, 설사가 나타나는 경우 진료의와 상의하여 로페라마이드 성분의 위장관 운동 억제성 지사제를 복용하여 증상을 조절할 수 있습니다. 정도가 심각한 경우에는 약 복용 중단이 권장됩니다.[기자] 모티리움엠정을 복용한 환자들 사이에서도 유즙분비 부작용을 호소한 사례가 약국에 접수되고 있다고 들었습니다. 자세한 상황 설명 부탁드립니다.[조 약사] 네, 역류성 식도염으로 PPI(Proton Pump Inhibitor)와 모티리움엠정을 복용한 59세 여성 환자가 유방팽만 및 유즙 분비를 호소한 사례가 있습니다.또 진통제 및 근육이완제와 함께 위장약으로 모티리움엠정을 병용한 22세 남자 환자에서 유즙분비가 나타난 경우도 있습니다.이 외에도 모티리움엠정 복용에 의한 유즙분비 및 유방 팽대 사례가 빈번하게 나타나고 있습니다. [기자] 모티리움엠정의 어떤 성분 때문에 이 같은 부작용이 나타나는 걸까요?[조 약사] 모티리움엠정은 domperidone maleate 단일 성분의 약으로 도파민의 작용을 억제합니다.유즙분비는 프로락틴(prolactin)이라는 뇌하수체 전엽 호르몬에 의해 조절되는데, 프로락틴 작용에 의해 유즙분비가 유도되고 지속됩니다.도파민은 프로락틴의 분비를 억제하는 대표적인 물질로 돔페리돈이 도파민의 작용을 억제함으로써 프로락틴에 대한 억제작용이 완화되어 유즙분비가 나타나게 됩니다.[기자] 모티리움엠정 인서트 페이퍼에도 이런 부작용을 경고하고 있나요?[조 약사] 네, 유즙분비과다, 유방누름통증 등 관련 부작용이 반영되어 있습니다. [기자] 같은 계열의 제품에서도 여성형유방과 유즙분비 부작용이 나타나고 있나요?[조 약사] 네, 도파민 작용을 억제하는 위장관운동촉진제, 정신과 약물 등에서 유사한 이상반응이 보고되고 있습니다.도파민수용체 길항제로 1)위장관운동촉진제인 domperidone(모티리움엠정), metoclopramide(맥페란정), levosulpiride(레보프라이드정), 2)정신과 치료약물인 chlorpromazine(클로마진정), haloperidol(페리돌정), sulpiride(설피딘정), risperidone(리스페달정) 등에서 유사한 부작용이 나타날 수 있습니다.좀 기전이 다르기는 하나 시메티딘, 라니티딘 같은 H2 차단제의 경우 고용량 주사 시 프로락틴 분비를 촉진하여 여성형 유방이나 유즙 분비(유루증)를 촉진하는 경우가 있다고 합니다. [기자] 모티리움엠정 처방 시, 일선 약사님들은 특히 어떤 점에 유념해서 복약지도를 해야 할까요?[조 약사] 1)소화불량이나 역류성 식도염에 복용하는 경우 식전 15-30분에 복용하는 것이 더 효과적입니다.약물 복용과 함께 식사요법을 비롯한 생활요법을 병행하는 것이 권장됩니다.(음식을 꼭꼭 씹어 식사하고, 밀가루 음식, 너무 기름지고 자극적인 음식을 피하고, 복부에 압력이 가해지지 않도록 느슨한 옷을 입는 등)2)드물지만 남녀 모두에서 유방이 커지거나 유즙이 분비되는 경우가 있는데, 이 경우 약 복용을 중단하고 진료의와 상의하시기 바랍니다.보통 약물을 중단하면 어느 정도 기간이 지난 후 회복되지만 환자에 따라 수개월 이상 지속되는 경우도 있습니다.* 환자에 대한 위 복약지도와 별도로 2014년 4월 29일 돔페리돈 제제의 심장 관련 부작용 발생 위험으로 제한적 사용이 권고된 바 있어 약사님들께서 참고하시면 좋을 것 같습니다. 유럽의약품청(EMA)에서는 돔페리돈을 장기간, 고용량 복용하는 경우 QT 연장에 의한 심장 부정맥 위험이 증가할 수 있음을 경고하며 성인 1회 10mg, 1일 3회 용량으로 구역, 구토 증상 완화에만 1주 이내로 제한 사용하도록 권고하였습니다(현재 국내 허가사항은 1일 최대 80mg). [기자] 네, 조진미 약사님 오늘 말씀 감사합니다.[조 약사] 네, 감사합니다. [클로징멘트] 네, '의약품 부작용과 복약지도 리포트' 오늘은 여기까지입니다. 다음 시간에는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.