"클로피도그렐·오메프라졸 동시복용 위험천만"

• [부작용 리포트] 군포시 편한약국 엄준철 약사

[오프닝멘트] 시청자 여러분 안녕하십니까? 의약품 부작용과 복약지도 리포트입니다. 이번 시간은 클로피도그렐 성분의 항혈전제와 오메프라졸 성분의 위산분비억제제 동시 복용 시 나타날 수 있는 부작용 등에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다. 군포시 편한약국 엄준철 약사 전화 연결돼 있습니다. 엄준철 약사님 안녕하십니까?

[엄약사] 네, 안녕하십니까.

[기자] 클로피도그렐 성분의 항혈전제와 오메프라졸 성분의 위산분비억제제 동시 복용 시 심장마비 위험성이 높다죠?

[엄약사] 클로피도그렐은 뇌졸중이나 심장마비 위험이 있는 사람한테 혈전 생성을 억제하기 위해 처방합니다.

오메프라졸은 위장출혈이나 위장관 질환에 과도한 위산분비를 억제하기 위해 처방합니다.

그런데 이 두 약을 동시에 복용하면 오메프라졸이 클로피도그렐의 작용을 억제해서 심장마비 등의 위험을 증가시킵니다.

오메프라졸은 클로피도그렐의 효과를 반 정도 떨어트립니다. 따라서 2009년 11월에 미국FDA에서 두 약을 같이 쓰지 말라고 발표했습니다.

[기자] 오메프라졸 성분이 클로피도그렐 성분의 효과를 감소시키는 이유는 뭔가요?

[엄약사] 클로피도그렐은 간에서 CYP2C19 효소에 의해 활성형으로 대사가 되어야 그 효과가 나타납니다.

그런데 오메프라졸, 에소메프라졸 같은 PPI 약물들이 2C19을 억제해서 클로피도그렐이 활성화 되는 것을 막아버립니다.

이미 흡수된 클로피도그렐의 활성을 막는 것뿐만 아니라 PPI 용량에 따른 위산 변화로 인해 클로피도그렐이 위장에서 흡수되는 게 감소하기도 합니다.

참고로 일부 아시아인들은 약물유전학적으로 2C19 효소의 활성 자체가 10~30% 밖에 되지 않아 클로피도그렐 자체에 대한 효과를 충분히 못 보고 있다고 합니다.

[기자] 다른 PPI 제제와 클로피도그렐 성분의 약물을 같이 복용해도 마찬가지 인가요?

[엄약사] PPI 마다 다 다릅니다.

오메프라졸, 에소메프라졸이 상호작용이 강하고 판토프라졸, 라베프라졸은 거의 상관이 없습니다. 논문에서(Drug Metab Dispos. 2004;32:821-7.) 각 PPI마다 2C19의 억제정도를 조사했습니다.

2C19이 50%억제되는데 PPIs가 얼마만큼 필요한가 발표했는데 란소프라졸30mg이 0.7마이크로 몰랄농도, 오메프라졸20mg이 2.4마이크로 몰랄농도, 에소메프라졸40mg이 7.9마이크로 몰랄농도로 강한 억제제로 작용한다. 라고 하였고, 판토프라졸40mg이 15.3마이크로 몰랄농도, 라베프라졸20mg이 18.8마이크로 몰랄농도로 무시해도 되는 정도의 억제 역할을 한다. 라고 발표하였습니다.

그런데 란소프라졸은 다른 논문에서는 임상적 영향이 불분명 하다고 하였고 미국 파마시 타임즈에서는 란소프라졸이 클로피도그렐과 상호작용이 없다고 발표하였습니다.

오메프라졸은 확실하고 에소메프라졸은 강하게 의심이 되고 있는 상황이고 판토프라졸은 임상적으로 상호작용 없음이 확실하고 라베프라졸은 종합적으로 볼 때 상호작용을 신경 안 써도 되겠다. 라는 결론입니다.

[기자] 성분이 다른 위장약의 경우는 어떻습니까?

[엄약사] FDA 공식 발표에 의하면 라니티딘, 파모티딘, 니자티딘, 제산제(antacids)가 2C19하고 영향이 없기 때문에 클로피도그렐의 항 응고효과를 방해하지 않는다고 하였습니다.

시메티딘은 2C19을 억제하기 때문에 오메프라졸, 에소메프라졸과 마찬가지로 클로피도그렐과 같이 복용해서는 안 됩니다.

[기자] 클로피도그렐의 효과를 감소시키는 다른 약물들은 어떤 것이 있나요?

[엄약사] delavirdine(AIDS치료제), efavirenz(AIDS치료제), fluvoxamine(강박증치료제), fluoxetine(항우울제), fluconazole(무좀약), isoniazid(결핵약), moclobemide(항우울제), modafinil(각성제), oxcarbazepine(항경련제), voriconazole(항진균제)이 2C19을 억제하여 클로피도그렐과 병용하지 말아야 합니다.

[기자] 실제로 클로피도그렐 처방과 PPIs가 동시 처방되는 사례가 많나요? 결론적으로 현장에서 약사님들이 어떻게 대처해야 합니까?

[엄약사] 뇌졸중, 심장마비 등의 위험으로 클로피도그렐을 복용하시는 분들은 주로 노인입니다.

노인 분들은 각종 소염진통제 또한 다른 병원에서 자주 처방 받으십니다. 과거에 위장질환이 있었거나 항응고제를 복용하시는 분은 소염진통제로 위장출혈 부작용이 있을 가능성이 높습니다.

NSAIDs로 인한 위장출혈 보호에는 PPIs가 좋습니다. 그래서 클로피도그렐과 PPIs 동시처방 가능성이 높은 겁니다. PPIs가 필요하다면 판토프라졸이나 라베프라졸을 써야합니다.

역류성식도염이나 위궤양 증상이 조금 양호하다면 PPI 대신 라니티딘, 파모티딘이나 제산제, 미소프로스톨 같은 약을 쓰는 것도 좋습니다.

[기자] 클래리트로마이신 성분의 항생제를 복용한 환자들 중에서 쓴맛의 미각이상 부작용을 호소한 사례가 약국에 접수되고 있다고 들었습니다. 자세한 상황 설명 부탁드립니다.

[엄 약사] 만 72세 할머니께서 기관지염으로 클래리스로마이신을 2일치 받아 가신 후 다음번 약을 타러 오실 때 록시스로마이신으로 바뀌어 왔습니다.

할머니께서 ‘입이 너무 써서 밥을 못 먹겠다고 원장님에게 말했더니 안 쓴 약으로 내주신다고 했다’고 합니다.

또 만 17세 여학생이 록시스로마이신이 들어간 감기약 처방전을 들고 오면서, 클래리스로마이신이 들어간 다른 약봉투를 보여줬습니다.

‘이 약을 먹었더니 입맛이 아주 써지는데.. 지금 처방전에도 쓴 약이 들어가 있냐’고 약사에게 물어 보았습니다.

그래서 ‘약 먹고 입맛이 쓴 게 맞냐?’ 하고 여학생에게 물어보았습니다.

그러자 여학생이 ‘확실하다’고 그래서 제가 ‘노란색 항생제 때문인 것 같은데, 이번에 나온 하얀색 항생제는 안 쓸거다 한번 먹어보라’고 복약지도를 하였습니다.

그 여학생이 그 다음번에 약국에 방문하였을 때 ‘약을 바꾸니 안 쓰냐?’ 고 물어보았더니 여학생이 ‘이제 안 쓰다’라고 대답을 해 주었습니다.

[기자] 제품 인서트페이퍼에도 이런 부작용을 경고 하고 있나요?

[엄 약사] 네 설명서에 흔히(1/100~1/10)(1%~10%) 미각이상이 나타난다. 라고 쓰여 있습니다.

드럭 레퍼런스 사이트인 druginformer.com에 의하면 FDA공식 보고가 261건, Social Media보고가 323건이 있는데 연령대와는 상관없고 주로 여성에게 부작용이 나타난다고 합니다.

Meyler's Side Effects of Antimicrobial Drugs라는 책에 의하면 클래리스로마이신의 주요 부작용이 설사, 오심, 미각이상 이라고 쓰여 있습니다.

[기자] 미각이상 부작용 증상이 나타나는 이유는 뭔가요?

[엄 약사] 미각신경에 이상이 생겨서 나타나는데요, dysgeusia는 달콤한 게 쓴맛으로 느껴지고, hypogeusia는 단맛, 짠맛, 신맛, 쓴맛을 느끼는 신경이 둔화된 것이고 ageusia는 아예 맛을 못 느끼는 겁니다.

미각이상은 보통 금속맛 이라고 하는데 환자들은 이걸 쓴맛이라고 표현하는 경우가 많습니다.

미각이상을 나타내는 질환으로는 치은염, 치주염, 치관주위염, 편도선염, 부비동염(참고로 부비동염은 이상한 냄새를 동반하기도 합니다), 오래된 구강건조증 등이 있습니다.

감염성 질환이 원인이 아닌 경우는 우울증 같은 정신과적 문제일 수도 있습니다.

약물로 인해서 금속맛이나 짠맛이 나타날 수 있는데요, 대부분 원인 약물 투여를 중단하면 증상이 완화됩니다.

미뢰는 구강에 존재하고 10일마다 새로 교체됩니다. 미뢰에는 수용체세포가 있고요 미각신경에 신호를 전달합니다.

침은 미뢰가 촉촉하게 유지될 수 있도록 도와줍니다.

혀의 돌기(papillae)는 4가지 유형이 있고 한 개의 미뢰에는 Type I, II, III cell이 있고 시냅스를 포함하고 있습니다.

신호가 뇌신경으로 전달되어 맛을 느끼는데, 어쨌든 약물 등이 미뢰쪽에 영향을 주면 일시적으로 미각이상을 주고 만약 신경에 손상을 주면 장기적으로 미각이상을 나타내게 됩니다.

[기자] 미각이상을 나타내는 대표적 약물에는 어떤 것들이 있습니까?

[엄 약사] 대표적인 약물은 류마티스약물, 화학요법제, 캡토프릴, 페니실라민 등이 있고요.

항생제로는 메트로니다졸, 테트라사이클린, 클래리스로마이신이 있습니다. azelastine, emedastine 같은 항히스타민제 입맛을 쓰게 합니다.

amiloride는 미뢰에서 sodium channels을 차단하여 미각이상을 나타내고 면역억제제 계열의 항증식약물 같은 경우는 미뢰의 생성과 침의 분비를 억제 합니다.

침의 유무가 금속맛에 영향을 주는데 lithium과 tetracyclines이 영향을 끼칩니다.

penicillamine과 captopril 같이 sulfhydryl groups이 포함된 약은 아연결핍을 촉진시켜 미각이상을 나타냅니다. Metronidazole, chlorhexidine은 미뢰의 세포막에서 금속이온과 반응하는 것으로 알려져 있습니다.

ACE차단제와 eprosartan도 쓴맛을 유발하기도 합니다. 그리고 당뇨약인 메트포르민도 금속맛 부작용이 있습니다.

[기자] 미각이상 부작용 호소 시 올바른 복약지도 방법은요?

[엄 약사] 각종 질환이 원인인 경우에는 질환을 치료하고 클로헥시딘 가극액 등으로 구강위생을 청결히 해야 하고요, 구강건조에는 탈리바액이나 드라이문트겔 같은 인공타액을 사용하는게 좋습니다.

약물이 원인인 경우는 의사와 상담하여 원인 약물을 중단하고 다른 약물로 처방 받는 것이 좋습니다.

아연보충제가 carbonic anhydrase VI에 직,간접적으로 작용하여 혀의 미뢰형성에 영향을 주는 gustin의 농도를 높여주어 미각 정상화에 기여한다는 논문이 있습니다.

또한 아연을 보충해주면 침의 칼슘농도가 높아져 미뢰의 칼슘 수용체 작동에 유익하다라고도 합니다.

그리고 아연은 alkaline phosphatase라고 하는 미뢰의 세포막 효소에 코펙터로 역할을 하고 있습니다.

'알파리포산(ALA)이 신경전달에 도움을 주어 개선시켜준다는 내용도 있고요, 고단백과 달콤한 향이 있는 음식을 섭취하는 게 좋다'라고 합니다.

[기자] 네, 엄준철 약사님 오늘 말씀 감사합니다.

[엄 약사] 네, 감사합니다.

[클로징멘트] 네, '의약품 부작용과 복약지도 리포트' 오늘은 여기까지입니다. 다음 시간에는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.