[데일리팜=이탁순 기자] 작년 자진 인하 약제 중 최대 인하율은 77%다. 3월 한국엠에스디의 테모달캡슐(테모졸로미드) 3개 품목이 종전보다 상한금액을 77%까지 낮춘 것이다. 이어 아리제약 아도페정5mg(도네페질염산염수화물)이 73.8%까지 약가를 내렸다. 항암제인 테모달캡슐은 오리지널 품목이다. 당시 자진 인하로 급여 등재돼 있는 국내 제약사 제네릭 2품목과 가격차가 크게 벌어졌다. 테모졸로미드 20mg을 기준으로 테모달캡슐20mg은 2418원, 제네릭인 일동제약 테모람캡슐20mg은 9588원, 신풍제약 테몰드캡슐20mg은 1만49원으로 제네릭이 오리지널보다 오히려 3~4배 가량 비싸졌다. 항암제 시장에서는 보통 후발 경쟁자이면서 인지도가 낮은 국내 제약사 제품들이 오리지널보다 가격을 내려 어필하는 게 다반사다. 하지만 테모졸로미드 시장에서는 정반대 상황이 벌어진 것이다. 오리지널의 자진인하, 시장 가격경쟁 파급력 대변 이는 정상적인 자진 인하와는 거리가 멀었기 때문이다. 한국엠에스디는 당시 면역항암제 키트루다의 폐암 1차 치료 급여 확대를 위해 테모달캡슐, 에멘드캡슐 등 자사 제품의 상한금액을 내렸다. 일명 '트레이드 오프'다. 키트루다 폐암 1차 치료 급여 확대로 인한 소요 재정액 추산액만 1762억원이다. 2021년 아이큐비아 기준 65억원 판매액에 불과한 테모달캡슐 가격을 77% 내릴 만한 금액이다. 오리지널 자진 인하로 일동·신풍 제품은 가격 경쟁력에서 불리해진 상황이다. 두 제품은 출시 당시엔 산정 금액보다 낮춰 오리지널보다 저렴한 가격을 내세웠는데, 이제는 역전된 환경에 사면초가 상태에 놓였다. 역설적으로 이 사례야 말로 자진 인하의 파급력을 설명해 주고 있다. 테모달캡슐이 특수한 자진 인하 사례라면, 73.8%까지 내린 아도페정5mg은 기존에 일반적으로 행해졌던 제네릭 약제의 자진 인하다. 하지만 인하율만 보면 결코 평범하진 않다. 특히 세 번째로 인하율이 컸던 제품도 치매치료제 도네페질염산염에서 나왔다. 아이월드제약 도넬정10mg이 71.1%까지 가격을 내린 것이다. 도네페질 제품은 작년 이 같은 자진 인하로 최고가와 최저가의 격차가 4~5배까지 벌어졌다. 도네페질염산염수화물 정제 5mg의 경우 최저가는 425원, 최고가는 2060원이다. 다만 동일성분 123개 가운데 3분의 1인 40개가 최고가 품목이다. 최저가 속출이 일부 업체에 한정됐다는 의미다. 최저가 도네페질의 등장은 2019년 개편된 요양병원 건강보험 수가체계 영향이 크다는 분석이다. 당시 정부는 치매약제를 요양병원 입원비 정액수가에 포함시켜 상한선을 뒀다. 이에 따라 정해진 금액 내에서 서비스를 해야 하기 때문에 요양병원에서는 저가 약제 수요가 높아졌다. 이것이 일부 중소형 제약사들이 도네페질 제제의 상한금액을 낮춘 배경이라는 설명이다. 제약업계 약가 한 담당자는 "일반 병·의원에서는 저렴한 가격이 처방에 영향을 거의 미치지 않기 때문에 대다수 제약회사들은 가격을 낮출 필요성을 느끼지 않는다"며 "다만 정액수가가 책정되는 요양병원 입성을 노린 일부 중소형 제약사들이 가격을 낮추는 것으로 보인다"고 설명했다. CNS 약제 저가 수요 있는 만큼 관련 제약사들끼리 가격 경쟁 심해 치매치료제를 포함해 신경계(CNS) 약물들은 다른 약제들에 비해 가격차가 심한 편이다. 요양병원 정액수가 뿐만 아니라 다른 특별한 환경에 놓여있기 때문이다. 정신질환자는 약사법에 의해 의사가 직접 조제가 가능하기 때문에 일부 신경과에서는 의약품 구매력도 상당하다. 따라서 낮은 약값을 선호하기도 한다. 이는 저가 구매를 통해 장려금을 지급 받는 신경과가 포함된 병원 및 의원이 가장 많은 이유이기도 하다. 더욱이 신경과 약물은 장기 처방도 많아 환자들이 가격에 민감한 것도 제약사들이 자진해 약값을 내리는 데 영향을 미치고 있다. CNS약물을 공급하는 한 제약사 관계자는 "신경과 의원들은 지방으로 갈수록 가격에 더 민감한 편이다"며 "환자들도 저가를 선호하기 때문에 CNS에 강점을 둔 제약사들끼리 저가 경쟁도 치열하다"고 설명했다. CNS약물 뿐만 아니라 앞서 소개된 테모달 같은 항암제도 가격에 민감한 제품군 중 하나다. 항암제는 대체로 비싸 환자들이 가격에 민감하고, 처방 비율이 높은 상급종합병원 경쟁 입찰 영향이 크기 때문이다. 작년 광동제약은 다발골수종치료제 '레날도캡슐'을 최고 11% 자진 인하하기도 했다. 보령제약은 동일성분 약제인 '레블리킨캡슐'을 급여 등재하면서 산정 금액보다 훨씬 낮춘 동일성분 내 최저가로 책정했다. 이처럼 가격에 민감한 치료제 내에서는 많지 않지만 자율적인 가격 경쟁이 이뤄지고 있다. 전문가들은 가격 인하를 유도할 환경과 제도를 마련한다면 제약사들의 가격 경쟁이 활성화되고, 이것이 약품비 절감에도 도움이 될 것이라고 말한다. 기준가격 정해 본인부담금 차등해 약가경쟁 도모…차라리 최저가 약물만 조제토록 박실비아 보건사회연구원 연구위원 등이 지난 2020년 펴낸 '수요 기전을 이용한 약품비 지출의 효율 제고 방안' 보고서에서는 "의약품의 종류에 관계없이 대부분의 약에 동일한 비율로 약제비 본인부담금을 산정하는 현재의 방식을 개편해 동일 성분 동일 제제 의약품 가격을 건강보험에서 지불하고자 하는 가격 수준(기준 가격)으로 정하고, 그보다 높은 가격의 동일 성분 의약품을 선택할 경우 환자가 약가 차액을 전액 부담하도록 한다"면서 "환자가 대체 가능한 의약품 중 낮은 가격 이하의 제품을 사용할 경우 본인부담금을 대폭 감면해 수요를 촉진시키고 약가 경쟁을 도모하는 것이 필요하다"고 제안했다. 많은 선진국에서 시행하고 있는 일종의 참조가격제다. 참조가격제는 약제비 적정화 방안으로 다수의 학계 전문가들이 도입 필요성을 언급하는 제도다. 다만 처방권 침해를 우려한 의료계의 반발이 심하고, 소비자단체도 본인부담금 증가 때문에 도입에 반대하고 있어 현실적으로 제도 도입이 쉽지 않은 상황이다. 이에 일부 전문가들은 최저가 의약품 대체조제를 대안으로 주장한다. 익명을 요구한 한 약대 교수는 "국가 또는 지역이 선정한 동일성분 내 최저가 의약품으로 대체를 강제화 하도록 하는 게 현실적인 대안"이라며 "저가 의약품이 시장을 넓히는 기전이 있다면 제약사들도 약가를 낮출 요인이 생길 것"이라고 강조했다. 반면 제약사들은 사후 관리에 초점을 맞춰 상대적 저가약에 대해서는 사용량-약가연동제를 유연하게 적용하는 등 약제 상황에 맞춘 제도화를 주문했다. 한 대형 제약사 약가 담당자는 "산정 가능한 금액보다 더 낮은 금액으로 등재하는 판매예정가 제품들은 사용량-약가연동제 모니터링 시에는 절감액을 반영해 대상에서 제외하거나 인하율을 낮춰야 한다"며 "약제 특성을 반영해 사후 관리를 유연하게 적용할 필요가 있다"고 말했다. 일각에서는 현재 인센티브 제도인 저가약 대체조제, 처방·조제 장려금제 등이 더 실효성을 담보할 수 있는 방안도 현실적 대안이라고 전한다. 예를 들어 처방권을 가진 의사가 저가약 구매로 인센티브를 받을 수 있도록 설계하는 방법도 고려해 볼만 하다. 현 제도는 저가약을 대체조제한 약사에게, 사용량을 감소한 병원에게 인센티브가 부여되고, 상한 금액보다 저렴하게 구입한 병원에게 그 차액을 장려금으로 주고 있다. 제약사들이 자진 인하할 수 있는 가장 큰 동기인 처방권을 가진 의사가 동일성분 중 저가약을 선택해 얻는 인센티브는 없다.

[데일리팜=이탁순 기자] 고혈압 원인으로 뇌에 피가 고이는 '뇌내출혈'은 60대 남성에서 가장 많이 나타났다. 환자수가 크게 증가한 것은 아니지만, 진료비는 매년 10% 이상 늘어난 것으로 나타났다. 뇌내출혈은 갑자기 뇌내 혈관이 터지면서 뇌 안에 피가 고이는 병으로, 대부분은 고혈압이 원인이다. 오래된 고혈압은 뇌내 소혈관을 손상시킬 수 있는데, 손상된 뇌혈관은 스트레스나 압력에 취약해져 잘 터질 수 있다. 국민건강보험공단은 건강보험 진료데이터를 활용해 2017년부터 2021년까지 '뇌내출혈' 질환의 건강보험 진료현황을 12일 발표하며 이같이 밝혔다. 진료인원은 2017년 5만5330명에서 2021년 5만7345명으로 2015명(3.6%)이 증가했다. 연평균 증가율은 0.9%로 나타났다. 남성은 2021년 3만1546명으로 2017년 3만587명 대비 3.1%(959명), 여성은 2021년 2만5799명으로 2017년 2만4743명 대비 4.3%(1056명) 증가했다. 2021년 기준 뇌내출혈 환자의 연령대별 진료인원 구성비를 살펴보면, 전체 진료인원(5만7345명) 중 60대가 28.4%(1만6309명)로 가장 많았고, 70대가 23.3%(1만3371명), 50대가 18.8%(1만756명) 순이었다. 남성의 경우 60대가 차지하는 비율이 31.1%로 가장 높았고, 50대가 21.8%, 70대가 20.9%를 차지했다. 여성의 경우는 70대가 26.3%, 60대가 25.1%, 80세 이상이 24.6% 순으로 나타났다. 이윤호 국민건강보험 일산병원 신경외과 교수는 60대 뇌내출혈 환자가 많은 이유에 대해 "50대 이후는 혈관이 딱딱해지고 찢어지기 쉬운 상태의 동맥경화를 일으키는 고혈압, 당뇨병 및 고지혈증 등의 기저질환자가 증가해 뇌출혈이 급격히 증가 하는 것으로 나타나고 있다"고 말했다. 인구 10만 명당 뇌내출혈 환자의 진료인원을 연도별로 살펴보면, 2021년 112명으로 2017년 109명 대비 2.8% 증가했으며, 남성은 2017년 120명에서 2021년 123명(2.5%)으로 증가했다. 여성은 2017년 98명에서 2021년 101명(3.1%)으로 증가한 것으로 나타났다. 인구 10만 명당 뇌내출혈 환자의 진료인원을 연령대별로 살펴보면, 80세 이상이 519명으로 가장 많았다. 성별로 구분해보면, 남성은 80세 이상이 532명으로 가장 많고, 70대가 414명, 60대가 289명 순이며, 여성도 80세 이상이 512명으로 가장 많고, 70대가 357명, 60대가 181명 순으로 나타났다. 뇌내출혈 환자의 건강보험 총진료비는 2017년 4070억원에서 2021년 5831억원으로 2017년 대비 43.3%(1762억원) 증가했고, 연평균 증가율은 9.4%로 나타났다. 2021년 기준 건강보험 총진료비 구성비를 연령대별로 살펴보면, 60대가 24.8%(1447억원)으로 가장 많았고, 70대가 24.3%(1416억원), 80세이상이 20.7%(1565억원)순 이었으며, 성별로 구분해보면, 남성은 60대가 29.3%(883억 원), 여성은 80세 이상이 29.0%(816억 원)로 가장 많았다. 진료인원 1인당 진료비를 5년간 살펴보면, 2017년 736만원에서 2021년 1017만원으로 38.3% 증가했다. 성별로 구분해보면, 남성은 2017년 696만 원에서 2021년 956만 원으로 37.3% 증가했고, 여성은 2017년 784만원에서 2021년 1091만원으로 39.2% 증가했다. 2021년 기준 진료인원 1인당 진료비를 연령대별로 살펴보면, 80세 이상이 1221만 원으로 가장 많았고, 성별로 살펴보면 남성은 20대가 1105만 원, 여성은 80세 이상이 1286만 원으로 나타났다.

[데일리팜=김정주 기자] 유통질서 문란(리베이트)으로 당국에 적발돼 보험급여 약가인하 조치가 내려져 업체와 정부가 해를 넘겨 소송 중인 일양약품 약제 9품목에 대한 집행정지 기간이 변경됐다. 업체 측이 소송을 제기할 때 법원에 신청했던 집행정지에 대해 법원이 본안 소송 항소심의 판결 선고일까지로 기간을 바꿨기 때문이다. 서울행정법원 제6부는 지난해 초부터 진행 중인 보건복지부-일양약품 간 약가소송에 대해 최근 이 같이 결정하고 복지부에 통보했다. 이 약제들의 약가인하 명목은 리베이트 약가연동제에 따른 조치다. 앞서 지난해 1월 26일 보건복지부는 리베이트 혐의로 적발된 일양약품 보험급여 약제 9품목의 약가를 인하하기로 결정하고 이를 약제급여목록 및 급여상한금액표(제2022-22호)에 반영해 고시했었다. 규정 상 정부는 처방량을 늘리기 위해(판매 촉진) 처방권자나 요양기관 등에 금품을 제공하는 등 유통 질서를 문란하게 한 행위가 적발, 확인된 약제에 대해 그에 해당하는 보험약가를 인하한다. 이는 부당행위에 대한 징벌적 규제 조치다. 당시 업체 측은 이에 반발해 곧바로 소송을 제기했다. 동시에 소송 진행 중엔 약가를 기존 가격으로 유지할 수 있도록 집행정지를 신청했었다. 이에 재판부는 잠정 인용결정을 했고, 다음 달인 2월 15일에 다시 인용결정하고 소송이 길어지면서 반년 후인 7월 21일에 직권연장 결정을 내렸었다. 법원은 이번에 집행정지 직권연장을 다시 결정하면서 규정을 달리했다. 당초 판결 선고일부터 30일이 되는 날까지로 정했던 직권연장 기간을 본안 사건 항소심의 판결 선고일까지로 규정했다. 다만 판결이 그 이전에 확정되면 확정일까지가 된다. 즉 법원이 정한 집행정지 기간까지 종전 보험 가격이 그대로 유지된다는 의미다. 복지부는 추후 변동사항이 생기면 별도로 안내하겠다고 밝혔다.

[데일리팜=노병철 기자] 당뇨병용제 급여기준 확대 시행 시점을 놓고, 보건당국과 업계가 합일점을 찾지 못하고 있다. 업계에 따르면 복지부·심평원·제약업계는 11일 사용범위 확대 대상 검토 약제에 대한 재정영향 분석과 관련해 간담회를 진행했지만 이렇다 할 결론을 내리지 못했다. 이날 간담회 쟁점은 관련 오리지널 의약품들의 특허만료가 본격화되는 2025년부터 당뇨병용제 급여기준 확대를 시행할지 아니면 당장 올해부터 이를 선반영할지 팽팽한 대립각을 세운 것으로 파악된다. 특허가 만료될 경우 오리지널 의약품 약가가 30% 인하돼 약 300억~500억원 가량의 재정이 확보되는데 업계는 이를 선반영해 2023년 시행을 주장하고, 보건당국은 특허만료 인하 시점 후 진행을 고수하고 있는 것으로 풀이된다. 이번 당뇨병용제 급여기준 확대는 지난 1년 동안 재정영향 분석을 제약사에 우선 의견 요청하고 자체 심의하는 방식으로 진행, 2022년 12월 중순 재정영향 분석검토 잠정 중단 요청을 통보한 바 있다. 일부 국내외 제약기업의 경우, 지난해 관련 약물 자진 인하 의지를 보건당국에 제시한 것으로 파악되는데, 자진 인하 폭은 기대치를 밑도는 미미한 수준이다. 더욱이 인하 요율이 당초 제시가보다 절대적으로 낮아 복지부가 이를 받아들이기에는 쉽지 않아 보인다. 한편 당뇨병치료제 SGLT-2 억제제 계열 약제와 DPP-4 억제제 계열 간의 병용에 대한 급여기준 확대는 2016년 당뇨학회가 보건당국에 요청한 이후 2022년 본격 논의되면서 연내 적용 기대감이 높았다. 이후 심평원은 지난해 6월 메트포르민+SGLT-2+DPP-4, 메트포르민+SGLT-2+TZD 등 3제요법과 SGLT-2 일부품목+설포닐우레아 또는 인슐린 병용요법에 대한 급여기준을 검토하면서 재정 영향 분석을 진행한 바 있다.

[데일리팜=이정환 기자] 국회 보건복지위원회 소속 이종성 국민의힘 의원이 문재인 케어의 건강보험 보장률이 하락한 것을 지적하며 정상화를 위한 정책 만들기에 앞장서겠다고 밝혔다. 11일 이종성 의원은 자신의 SNS에 이같은 내용의 글을 올렸다. 이 의원은 2021년도 건강보험환자 진료비 실태조사 결과를 근거로 더불어민주당이 시행한 문케어가 실패했다고 비판했다. 지난해 보장률이 전년과 비교해 하락한데다, 문케어 시행 이전과 비교해도 큰 폭 상승 효과를 보이지 못했다는 게 이 의원 지적이다. 특히 이 의원은 문케어로 종합병원급 이상 보장률은 증가하고 의원급 일차의료기관 보장률은 4.1%p라는 큰 폭 하락을 보이며 상급병원 쏠림현상이 확인됐다고 꼬집었다. 이 의원은 문제해결을 위해 보건복지위원으로서 건보정상화에 노력하겠다고 했다. 이 의원은 "2021년도 보장률은 64.5%로 전년비 0.8%p 보장률이 하락했고 2017년과 비교해도 고작 1.8%p 상승했다"면서 "재정을 써도 꼭 필요한 곳에 현명히 쓰지 않는다면 안 된다는 당연한 교훈이 담긴 결과"라고 말했다. 이 의원은 "나는 상급병원 쏠림을 비롯한 의료전달체계 붕괴, 비급여 풍선효과, 재정낭비 등 문케어 문제를 지속적으로 제기했다"면서 "그러나 문 정부와 민주당은 건보재정 적자 추계는 숨기며 성과 홍보에만 바빴다"고 했다. 이어 "특히 장애인 건보 보장률도 작년보다 감소했다. 반드시 개선해야 한다"면서 "20조원의 혈세가 투입된 자리에는 초라한 성적표만 남았다. 복지위원회도 윤석열 정부의 건보 정상화 기조에 발맞춰 약자를 위한 건보체계를 위해 노력할 것"이라고 덧붙였다.

[데일리팜=이탁순 기자] 국민건강보험공단은 보건복지부와 함께 '간호인력 야간근무 운영현황 모니터링'을 실시한다고 11일 밝혔다. 공단은 간호사 근무환경 및 처우개선 대책으로 야간간호료 및 야간근무 가이드라인을 마련해 간호사의 야간 근무·횟수 등 야간근무 운영 방향을 제시한 바 있다. 가이드라인에서는 야간간호료 수가의 70% 이상을 교대근무 간호사의 야간근무에 대한 보상 강화를 위한 직접 인건비로 사용하도록 정하고 있다. 이에 따른 간호인력 야간근무 모니터링은 야간간호료 및 야간근무 가이드라인 등이 의료현장에서 목적에 부합하게 이행되고 있는 지에 대한 것으로, 야간간호료 청구 및 인력 현황, 야간근무 가이드라인 준수여부, 수가 수익분 규모·인건비 지급·운영 현황 등을 서면 및 현장 점검하게 된다. 오는 16일부터 내달 3일까지 작년 3분기(7~9월)의 야간간호료 청구 기관이 요양기관 정보마당을 통해 관련 자료를 제출하면 공단에서 이를 점검하고, 일부기관에 대한 현장 점검 등을 통해 제출 자료의 신뢰성을 확인할 예정이다. 공단은 이번을 시작으로 향후 분기별로 모니터링을 추진할 예정으로 야간간호료 청구 요양기관의 적극적 참여가 필요하다. 공단 관계자는 "간호인력 야간근무 운영현황 모니터링을 통해 의료 현장의 야간 근무 실태를 확인해 다양한 제도 개선 방안을 강구하고 이를 토대로 간호인력의 근무 환경 및 처우개선을 위해 최선의 노력을 다하겠다"고 밝혔다.

[데일리팜=이탁순 기자] "여기 똑같은 품질의 옷 두 벌이 있다고 치자. 가격도 동일하다. 그런데 하나는 브랜드 옷이고, 다른 하나는 노브랜드다. 당신은 무엇을 선택하겠는가?" 아마도 많은 사람들이 브랜드 옷을 선택한다고 답할 것이다. 그만큼 브랜드가 소비에 미치는 영향이 크기 때문이다. 약도 마찬가지다. 동일 성분군에서 똑같은 가격의 브랜드(오리지널)와 제네릭이 있다면 선택은 브랜드 약제에 쏠릴 것이다. 그럼 제네릭이 선택할 수 있는 건 가격을 더 인하하는 것 뿐 아니겠는가. 2012년 정부가 오리지널-제네릭 동일가 정책을 시행한다고 했을 때 기대한 점도 저 '자진 인하'였을 것이다. 제네릭이 살아남기 위해 결국 약가가 더 낮아질 것이라는 기대다. 하지만 시장은 정반대로 돌아갔고, 예측은 완전히 빗나갔다. 처방약 시장에서 '가격'은 결정요인이 아니었고, 제네릭사들은 최고가에서 53.55% 수준으로 떨어진 가격을 사수하는 데 올인했다. 그 사이에서 약제 자진 인하는 소수 또는 이방인으로 취급 받았다. 자율적 경쟁에 의한 자진인하 대신 가격유지를 위한 자진인하 건보공단 용역연구인 '의약품 공급 및 구매 체계 개선 연구(2019, 이상원 외)' 결과는 이를 잘 증명한다. 연구 보고서는 "일괄인하 이후 제네릭 진입 시점(13개월)의 가격을 1로 보고, 24개월 시점(첫 진입 후 36개월)의 가격은 95.6%로 일괄인하 이후에 제네릭 가격은 변동이 거의 없다"며 "이러한 결과는 제네릭 의약품 사이의 자발적인 가격 경쟁이 거의 이뤄지지 않기 때문이거나 또는 고가의 일부 제네릭 의약품이 해당 시장 대부분을 점유하고 있기 때문으로 추론할 수 있다"고 진단했다. 약가를 담당하는 대형 제약업체 한 관계자도 "동일성분 내 약품 선택 기준은 가격이 아니라 영업·마케팅이 좌우한다"며 "원가 마진을 손해 봐 가면서 자진해 약값을 깎는 일은 아주 드물다"고 말했다. 오히려 자진 인하는 사후관리 회피 수단으로 사용되고 있다. 사용량-약가 연동제나 급여적정성 재평가 등 사후관리를 통해 더 큰 약가 인하 또는 비급여를 막기 위해 회사가 자진 인하 카드를 꺼내는 것이다. 건보공단은 작년 4월 약제 사용량이 증가하면 상한금액을 인하하는 '사용량-약가 연동제' 협상 대상 제외 기준을 손질했다. 개정기준에 따르면 주성분코드가 동일한 품목들의 상한금액 산술평균가가 100분의 90 미만 약제는 협상대상에 제외한다. 종전에는 산술평균가가 100분의 100 미만 약제가 협상대상에서 제외했었다. 지침 개정 배경에는 제약사들이 산술평균가 100분 100 미만으로 약제 상한금액을 자진 인하해 사용량-약가 연동제 협상을 피해왔기 때문이다. 특히 뇌기능개선제 콜린알포세레이트 등 급여 청구액이 높은 품목에서 이런 현상이 발생했다. 예를 들어 산술평균가가 100원인 약제가 종전에는 99원으로 자진 인하하면 사용량-약가 연동제 협상 대상에서 제외됐으나, 작년 4월부터는 89원까지 내려야 대상에서 제외된 것이다. 상한금액의 최대 10%를 인하하는 사용량-약가 연동제 지침 개정으로 작년에는 산술평균가 미만 제외 규정 변경으로 인해 10개 제품군(42개 품목)이 협상 대상으로 추가됐다. 이들 약제의 평균 청구액은 162억원으로 재정에 대한 영향력이 큰 약제라는 게 건보공단의 평가다. 가격이 내려가면 급여 적정성 인정받을 수 있어…재평가에 활용된 자진인하 사용량-약가 연동제가 건보공단의 약제 사후 관리 업무라면 급여 적정성 재평가는 심평원이 진행하는 사후 관리 핵심이다. 급여 적정성 재평가에서도 자진 인하는 회피수단으로 통했다. 작년 급여 적정성 재평가에서 급여 적정성을 인정받은 간장약 고덱스캡슐이 대표적인 예다. 고덱스는 작년 7월 1차 약제급여평가위원회 심의에서는 급여적정성을 인정받지 못해 비급여 위기에 처했다. 임상적 유용성이 불분명하면서 비용효과성이 없었다는 이유에서다. 하지만 10월 2차 심의에서는 급여적정성을 인정받았는데, 대체약제 대비 비용효과성을 증명했기 때문이다. 고덱스는 2차 심의 직전 356원의 상한금액을 312원으로 자진 인하했는데, 이것이 비용효과성을 증명하는 데 결정적 기여를 했다. 6개 성분으로 구성된 고덱스가 2제 복합제인 펜넬캡슐의 상한금액 312원으로 내리자 대체 약제 대비 비용효과를 인정한 것이다. 하지만 최종 승인 기구인 복지부 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 제동이 걸렸다. 당시 건정심은 임상적 유용성이 불분명한 약제가 자진 인하를 통해 비용 효과성을 충족했다는 이유만으로 급여 적정성을 인정하는 게 합당한지 의문을 표시했다. 지난 12월 건정심은 재심의 끝에 고덱스의 급여적정성을 인정했다. 급여적성정 재평가의 심사 절차를 보고 받고 이를 인정한 것이다. 저함량 배수처방·조제 금지도 자진 인하의 동기가 되고 있다. 이 제도는 저함량 배수 처방 상한금액이 고함량 한 제품 처방보다 높을 경우 적용된다. 예를 들어 A약제 저함량(50mg) 두 알을 처방할 경우 상한금액이 1500원인데, 고함량(100mg) 한 알 처방 시 1000원이라면 500원은 사후 조정에서 삭감 대상이 되는 것이다. 작년 3월 동화약품은 위장관경련치료제 메녹틸20mg의 상한금액을 87원에서 86원으로 인하했는데, 바로 저함량 배수처방 삭감 대상에서 제외됐다. 고함량(메녹틸40mg)의 상한금액이 173원으로, 저함량을 2개 처방하더라도 고함량 가격을 넘지 않기 때문이다. 단 1원 인하로 저함량 배수처방 대상에서 제외된 것이다. 이렇듯 자진 인하는 동일제품간 가격경쟁 요인보다는 사후관리 대응수단으로 활용되고 있다. 2012년 동일가 정책 시행 당시 기대했던 저가 경쟁은커녕 약가 인하 방지 목적에 자진 인하가 이용되고 있는 것이다. 물론 제약사들은 죄가 없다. 상한금액을 내리는 것보다 지키는 것이 유리한 상황에서 기준과 절차에 따라 행동한 것이기 때문이다. 오히려 이를 방지하기 위해 사후관리 기준을 더 강화하는 것에 비판을 제기한다. 작년 4월 개정된 사용량-약가 연동제 지침처럼 말이다. 중견 제약사 약가 담당자는 "규정을 지킨 행위를 꼼수라고 비판하면서 사후관리 수단을 강화해 강제적으로 약가 인하를 하는 것은 행정부의 권력을 남용하는 것"이라고 지적했다. 전문가들도 강제적 약가 인하보다는 기업 스스로 자율적으로 약가를 인하하도록 유도해야 한다고 강조한다. 다양한 약가정책 연구에 참여한 한 전문가는 "선진국들은 제약사들이 스스로 약가를 인하하게 유도하는 정책을 통해 재정 건전성을 높이는 효과를 보고 있다"며 "2012년 일괄인하를 통한 동일가 정책처럼 정부가 주도하는 강제적 약가 인하는 효과 면에서 한계가 있다"고 설명했다.

[데일리팜=이정환 기자] 지난해 건강보험 보장률이 64.5%로 전년 보장률 65.3% 대비 0.8%p 하락한 것으로 나타났다. 특히 의원급 보장률이 도수치료 등 비급여 치료 증가로 4.1%p나 크게 하락한 대비 종합병원급 이상 의료기관 보장률은 전년비 0.5%p 상승했다. 정부는 과잉 논란이 불거진 MRI나 초음파 건보 급여기준을 재점검하는 등 꼭 필요한 건강보험 보장을 지속 강화하는 동시에 비급여 관리를 위한 실효성있는 대책을 추진할 방침이다. 보건복지부와 국민건강보험공단은 10일 2021년도 건강보험환자 진료비 실태조사 결과를 발표했다. 지난해 총진료비는 111조1000억원으로 이중 보험자 부담금은 71조6000억원, 법정 본인부담금은 22조1000억원, 비급여 진료비는 17조3000억원으로 추정된다. 총 진료비는 전년 102조8000억원 대비 8.1% 늘었다. 건강보험 보장률은 64.5%로 전년(65.3%) 대비 0.8%포인트 감소했다. 법정 본인부담률은 19.5%에서 19.9%로, 비급여 부담률은 15.2%에서 15.6%로 각각 0.4%포인트씩 올랐다. 건강보험 보장률은 성형·미용 목적의 보철비나 일반 의약품 등을 제외한 전체 의료비 가운데 건강보험공단이 부담한 급여비가 차지하는 비율이다. 의료기관 종별로 보면 종합병원급 이상과 병원급의 보장률은 증가했지만 의원급에서는 보장률이 하락했다. 종합병원급 이상의 보장률은 69.1%로 전년보다 0.5%포인트 올랐다. 흉부초음파, 심장초음파에 대한 급여 확대와 비급여인 상급병실(1인실) 이용 감소가 영향을 미쳤다. 의원급 보장률 하락은 재활이나 물리치료를 위한 도수치료, 백내장수술용 다초점인공수정체 등 비급여 진료가 늘어 비급여 부담률이 20.2%에서 25.0%로 4.8%포인트 상승한 데 따른 것이다. 이외에 상급종합병원과 종합병원의 보장률은 70.8%, 67.2%로 전년대비 각각 0.8%포인트, 0.1%포인트 올랐다. 병원급도 49.8%에서 51.8%로 건보 보장률이 2.0%포인트 상승했다. 약국 건보 보장률은 69.7%에서 68.8%로 0.9%포인트 하락했다. 복지부는 지난 12월 전문가들과 비급여 관리에 관한 토론회를 개최했다. 전문가들은 비급여 풍선효과에 대한 관리 없이는 국민의료비 부담을 줄이기 어려우며, 비급여와 병행진료되는 건강보험 급여지출 증가로 건강보험 재정 누수 우려 문제를 제기했다. 이에 따라 복지부는 국민에게 꼭 필요한 생명과 직결된 필수의료 분야 등에 대해 보장성 강화 과제를 지속 발굴해 나가는 한편, 비급여 관리를 강화해 나갈 예정이다. 이 과정에서 과잉 이용이 지적되는 자기공명영상(MRI)·초음파 건보 급여 기준 재점검 등을 포함해 불필요한 재정 지출을 줄이고, 건보 급여 지원 필요성이 높은 중증 질환 등에 대한 보장을 높여 실질적인 보장성을 높일 수 있도록 할 계획이다. 비급여 관리 강화를 위해 복지부는 지난 12월 공청회를 통해 공개한 ‘건보재정 지출 효율화 방안(안)’ 및 ‘필수의료 지원대책(안)’에 ▲실손보험 관리 강화(금융위 협업) ▲비급여 정보제공 확대 등 비급여 관리 대책을 제시했고 이를 차질 없이 이행할 예정이다. 우선 중점 관리가 필요한 비급여를 선정해 안전성·효과성·대체가능성 등 환자의 합리적 선택을 지원하기 위한 상세한 정보 공개를 추진하고 금융당국이 실손보험의 상품구조와 관리체계를 개선할 수 있도록 협업해 나갈 계획이다. 비급여 관리 강화를 위한 구체적 대책은 금융위 등 관계부처와 협의를 거쳐 ‘2차 비급여 관리강화 종합대책’ 수립을 통해 조속히 마련할 예정이다. 보건복지부 권병기 필수의료지원관은 “필수의료 분야 등에 대한 건강보험 보장성 강화는 약자복지 차원에서도 국가가 책임을 가지고 지속적으로 노력해야 하는 과제”라며 “비급여 관리와 관련해서는 지난번 공개한 건보재정 지출 효율화 방안(안) 및 필수의료 지원대책(안)에서 제시한 내용 외에도 비급여의 합리적 이용을 위한 방안을 추가 발굴하여 제시할 계획”이라고 말했다.

[데일리팜=이탁순 기자] 국민건강보험공단은 2021년 건강보험 보장률이 64.5%로 전년대비 소폭 감소했다고 전했다. 공단은 10일 '2021년도 건강보험환자 진료비 실태조사' 분석 결과를 발표하면서 이같이 밝혔다. 2021년 건강보험 보장률은 64.5%로 전년 대비 0.8%p 감소했고, 비급여 부담률은 15.6%로 전년 대비 0.4%p 증가했다. 건강보험 보장률은 보험자보담금을 보험자부담금과 법정본인부담금, 비급여진료비를 합한 금액의 나눈 값으로 계산한다. 요양기관 종별로는 종합병원급 이상과 병원급의 보장률이 증가했지만, 의원의 보장률 하락으로 인해 전체 보장률이 감소했다. 초음파(흉부('21.4.), 심장('21.9.))의 급여 확대 및 비급여인 상급병실(1인실)의 이용 감소로 종합병원급 이상의 보장률은 전년 대비 0.5%p 증가한 69.1%로 나타났다. 의원의 보장률은 도수치료(재활 및 물리치료료), 백내장수술용 다초점인공수정체(치료재료대) 등의 비급여 증가로 비급여 부담률(+4.8%p)이 상승해 보장률(-4.1%p)이 감소한 것으로 파악됐다. 중증·고액진료비 질환의 보장률은 지속 상승하는 것으로 나타났다. 4대 중증질환의 보장률은 84.0%(+0.1%p), 1인당 중증·고액진료비 상위 30위 내 질환(백혈병, 췌장암, 림프암 등)의 보장률은 82.6%(+0.5%p), 상위 50위 내 질환(30위 내 질환, 치매, 호흡기 결핵 등)의 보장률은 80.3%(+0.2%p)로 나타났다. '5세 이하(71.0%)', '65세 이상(70.3%)'의 보장률은 다른 연령에 비해 높은 것으로 나타났다. 다만, 65세 이상은 상급종합, 종합, 병원급에서 건강보험 보장률이 증가했지만, 의원급에서 도수치료, 백내장수술용 다초점인공수정체 등의 증가로 보장률이 전년 대비 0.9%p 감소한 것으로 보인다고 공단은 설명했다. 소득계층별 건강보험 보장률(본인부담상한제 효과 포함)를 살펴보면, 직장 및 지역가입자의 소득분위별(건강보험료 분위로 구분) 보장률은 하위소득분위가 상위소득분위보다 높게 나타났으며, 본인부담상한제의 효과도 하위소득분위에서 더 크게 나타난 것으로 파악됐다.