병의원급 의료기관들은 7개 질병군 포괄수가제( DRG) 청구에서 행위별 명세서 작성을 가장 많이 헷갈려하는 것으로 나타났다. 19일 건강보험심사평가원에 따르면 포괄수가관리부에 접수되는 문의사항 대부분이 행위별 내역 명세서 작성 방법이다. 심평원 관계자는 "시범사업 당시보다 코딩이 늘어나는 등 항목 세분화로 행위별 구현 창이 변경됐다"며 "기본적으로 내용이 같고, 심사 대상이 아님에도 병의원들이 헷갈려 하고 있다"고 설명했다. 현재까지 접수된 DRG 주단위 청구 기관은 총 150여곳 수준으로 많은 편은 아니다. 그만큼 의료기관 행위별 청구 문의 빈도와 무관치 않은 것으로 분석된다. DRG 청구 중 진찰료와 입원료, 수술료, 검사료 등 행위별 명세서 입력은 행위별 '수가' 코드를 사용해 입력하는 것이 기본이다. 약제는 '보험등재약', 인공수정체와 봉합사, 복강경재료대 등은 '치료재료' 코드를 각각 사용한다. 진단명과 수술처치 코드까지 입력이 마무리되면 현재 자료를 저장해야 한다. 만약 실행과 저장 버튼을 누르지 않고 행위별 진료내역을 누르면 자료저장을 요구하는 팝업이 뜨게 된다. 행위별 진료내역은 비급여를 제외한 급여내역과 건강보험 100대 100 내역을 기재하되, 질병군 건강보험(보훈) 100대 100(MT007, ALL)에 입력되는 자가통증조절법(PCA)은 행위별 진료내역에 기재하지 않아도 된다. 단 보훈환자의 경우 보훈 100대 100과 보훈비급여까지 입력해야 한다. 약제나 치료재료는 기관마다 실구입가가 다르기 때문에 DRG 청구 파일관리 시 '약가 및 재료대관리'에서 요양기관 사용 '약제 및 재료대' 목록을 먼저 작성해야 한다. 만약 먼저 작성해두지 않으면 등록되지 않은 EDI 코드를 입력할 때, 명칭과 단가를 불러내지 못해 입력 자체가 안 된다. 입력 내역이 반복될 경우 단축번호를 만들어 사용하면 된다.

건강보험공단이 의약사 등 보건의료인력을 사실과 다르게 신고한 요양기관들을 상대로 부당이득금 환수 절차에 착수했다. 감사원 시정요구 후속 조치 일환이다. 또 인력 허위신고를 차단하기 위해 심평원과 자료연계 프로그램 개발도 완료했다. 건강보험공단은 감사원의 '건강보험 요양급여비용 관리실태 감사' 결과에 대해 이 같이 조치했다. 19일 조치 내용을 보면, 건강보험공단은 보건의료인력을 허위 신고해 부당이득을 취한 51개 요양기관으로부터 급여비 14억여원을 징수하라는 감사원의 시정요구와 관련, 지난 5월 3곳에 먼저 환수액 결정문을 통보했다. 나머지 48개 요양기관에 대해서는 부당이득금을 정산 중이다. 건강보험공단은 또 같은 방식으로 의료급여비 3억여원을 징수하도록 지자체장에 통보하라는 감사원의 지적에 대해서는 심평원에서 정산이 완료하는 데로 환수에 나서기로 했다. 보건의료인력 허위신고 차단 장치도 마련했다. 건강보험공단은 감사원의 지적에 따라 심평원이 요양기관 인력현황 사실여부를 심사단계 전에 검증할 수 있도록 보건의료인력 등 요양기관 근무인력의 소속 사업장 명칭, 소재지, 자격취득·변동·상실, 보수수준 등에 관한 자료를 제공해 심평원과 자료연계 프로그램을 개발했다. 이와 함께 건강보험공단은 현지조사 의뢰대상에서 누락됐다고 지적된 85개 요양기관을 복지부에 조사 의뢰했다. 또 요양기관 현지확인 업무와 조사결과를 부당하게 처리한 직원 3명에게는 '견책', 5명에게는 '주의' 조치하는 등 징계 처리했다. 건강보험공단은 이밖에 업무처리 소홀로 급여비를 징수하지 못하는 일이 발생하지 않도록 다음달까지 부당이득금 징수 대책을 수립해 추진하기로 했다.

서울대 권순만 교수가 한미 FTA 시행과 함께 도입된 약제 등의 ' 독립적 검토절차'를 지휘하게 된다. 복지부는 이 업무를 연구용역 형식으로 외부에 위임했는데, 권 교수가 낙점되면서 '독립적 검토절차'는 이번주부터 본격 시행되게 됐다. 18일 관련 기관 등에 따르면 복지부는 오늘(19일) 권순만 교수와 약제 및 치료재료 독립적 검토절차 운영 연구용역 계약을 체결한다. 계약기간은 오는 12월 20일까지로, 권 교수는 심평원 약제급여평가위원회 결정 등에 대해 제약사 등이 독립적 검토를 요청하면 검토자 중 1인을 지정해 검토를 의뢰하는 등 업무를 총괄 지휘한다. 독립적 검토를 실제 진행하는 검토자 '풀'은 30명 이내로 복지부가 구성한다. 권 교수는 연구 수행 기간동안 복지부나 건보공단, 심평원 등 정부 관련 위원회에 참여할 수 없다. 복지부는 앞서 6~7월 두 차례에 걸쳐 연구용역 책임자 공개 입찰을 진행했지만, 1차는 무응찰, 2차는 단독응찰로 유찰됐었다. 이후 단독응찰한 권 교수와 수의시담을 통해 계약이 성사됐다. 연구예산은 8900만원이지만 용역기간 중 독립적 검토요청이 없는 경우 실비를 제외하고는 모두 반납해야 한다. 한편 책임연구자는 예산상의 이유로 내년부터는 1년 단위로 매년 재선임한다는 게 복지부 방침이다. 전문가들은 책임연구자의 전문성과 독립성 등을 충분히 확보하기 위해서는 연구기간을 3년 이상 보장해야 한다고 지적했다. 하지만 책임연구자가 정부와 산하기관 관련 위원회 등에 참여하지 못하도록 제한된다는 점에서 당사자에게는 부담이 되는 게 사실이다.

의료의 질과 총량을 효율적으로 관리하기 위해 기획된 성과연동지불제와 지표연동관리제가 세분화·고도화 된다. 관리 대상 항목이 증강되며 개선효과가 뚜렷한 가감지급 평가 모델도 개발될 예정이다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 국회에 이 같은 내용을 골자로 한 주요업무 보고서를 제출했다. 심평원의 향후 사업 추진방향은 의료의 총량과 질 관리를 위해 고도화 기전 개발과 실행에 초점이 맞춰져 있다. 사업은 크게 ▲포괄수가제(DRG) 안착 ▲의료 총량관리 ▲성과연동지불제도 ▲자동차보험 진료비 심사 수탁 ▲보건의료 IT 시스템 수출 추진으로 구분된다. ◆DRG 안정적 정착 = 이달부터 병의원급 의료기관 7개 질병군을 대상으로 당연적용 되고 있는 DRG는 오는 12월 말까지 합리적인 수가 조정기전이 개발되고 주기적인 조정도 진행된다. 의료의 질 저하 방지를 위한 평가지표도 올해 말 개발, 예비평가를 거쳐 내년 초 본 평가 후 가감지급이 연동될 예정이다. 시범사업 중인 신DRG의 경우 심평원은 전체 입원환자에 적용할 수 있는 새로운 모형을 개발하고 의료급여 환자까지 범위를 확장시킬 계획이다. 심평원은 DRG와 신DRG 제도 수용성을 높이기 위해 의료계와 공동으로 환자분류체계 개정을 오는 8월부터 2년 간 추진하기로 했다. ◆의료 총량관리 = 그간 자율개선을 유도하는 방식이었던 의료 총량관리는, 앞으로 개선되지 않는 기관들의 집중관리 중심으로 재편된다. 미개선 기관들은 현지조사를 받도록 가감지급과 연계된 지표연동관리제로 개발될 예정이다. 이를 위해 심평원은 지난해까지 내원일수, 급성상기도감염의 항생제 처방률, 주사제 처방률, 6품목 이상 처방률, 외래처방 약품비 총 5개 항목을 관리대상으로 선정한 바 있다. 심평원은 현지조사의 경우 의료계 의견을 수렴해 올 하반기 실시될 예정이며, 지표변화 추이 분석과 평가를 거쳐 가감지급 모델을 개발할 예정이다. 가감지급은 2014년부터 적용된다. ◆성과연동지불제 = 의료의 질 관리를 위해 진료비 차등지급과 연계하는 성과지불제(P4P)가 고혈압, 유방암 등 21항목을 대상으로 추진되고 있는 가운데, 가감지급 적용 기관이 확대될 예정이다. 심평원은 기관단위 평가를 위해 사망률과 재입원율 등 일반 질 지표를 지난 5월 선정한 바 있다. 이를 바탕으로 심평원은 기간단위 질 종합결과를 산출해 오는 12월 공개할 예정이다. 또한 성과에 따라 진료비를 차등화시켜 단계적으로 적용, 오는 2015년 종별가산율 차등적용과 상급종합병원 지정요건에도 추가된다.

날씨가 수상한 날이다. 북상 중인 태풍은 아침부터 대기를 한층 무겁게 내리 눌렀다. 상쾌하지 않다. 오늘(18일)은 혁신형 제약기업 인증서를 받는 날. 내로라하는 국내 제약기업 대표이사들이 하나 둘 복지부 9층 대회의실에 모습을 나타냈다. 복지부는 사장들이 직접 '상장'(?)을 받기를 원했다. 여기저기서 악수와 수인사가 오갔다. 하루를 이틀처럼 사는 그들이다. 모처럼 만나는 반가운 이들과 인사하느라 손이 바쁘다. 10시 30분 예정된 시간. 임채민 복지부장관이 나타났고, 곧바로 행사가 시작됐다. 건일제약부터 SK케미칼까지 43개 제약기업이 차례대로 호명됐다. 미리 지정된 좌석에 착석했던 사장들도 순서대로 의자에서 엉덩이를 뗐다. 인증서를 받고 임 장관과 악수하고, 기념촬영하는 일이 43번 반복됐다. 사장들은 한번씩, 임 장관은 43번 카메라 앞에 섰다. 사장들은 카메라 렌즈를 바라보며 활짝 웃었다. 수행한 여직원으로부터 꽃다발을 받은 사장들의 웃음의 크기는 더 컸다. 이 인증사진은 단정한 액자에 끼워져 43개 제약사 회사 중앙게시판 걸릴 것이다. 하지만 좌석으로 돌아오는 사장들의 표정은 약속이나 한듯이 바뀌었다. 웃음도 울음도 아닌 어색한 표정. '혁신형'이 뭐지?, 뭐가 달라지지? 하는 식의 물음표가 이 표정에 배어있었다. 임 장관은 "어깨가 무겁다"며, 43개 제약기업에 책임을 주문했다. 임 장관은 이날 "새삼 축하의 말이나 혜택보다 책임을 더 강조하고 싶다"고 말했다. 그는 "이런 방식(인증)이 최선은 아니라고 생각한다. 다만 택할 수 밖에 없는 상황이 있었다"면서 "시간이 많이 소요되고 그동안 낭비한 시간을 만회하기 위해 '비상한' 방법을 썼다는 점을 공감했으면 좋겠다"고 밝혔다. 임 장관은 "이 시도가 성공하느냐 실패하느냐는 99% 43개 기업의 노력에 달려있다. 전 세계적으로 큰 기업은 위기에서 만들어진다는 것은 경험적 진실"이라고 독려했다. 혁신형 제약기업을 대표해서 녹십자 조순태 사장이 임 장관의 격려에 화답했다. 조 사장은 "막중한 책임을 느낀다. (임 장관의) 당부를 가슴 깊이 새기고 2020년 글로벌 7개 강국 실현이라는 목표를 달성할 수 있도록 신약개발에 모든 역량을 집중하겠다"고 말했다. 그는 "혁신형 인증은 과거에 대한 칭찬이 아니라 앞으로 해야 할 일에 대한 격려와 채찍으로 이해한다. 영광보다 무거운 책임을 통감한다"고 목소리를 높였다. 조 사장은 이어 "비인증 제약사 또한 국민건강과 제약산업 발전을 위해 애써왔다는 사실을 기억해 달라"면서 "비인증 기업들과 협력하고 공정하게 경쟁해 국내 제약기업이 세계를 향해 뻗어나가도록 모든 노력을 아끼지 않겠다"고 강조했다. 조 사장의 답사에 이어 43개 기업은 3개 그룹으로 나눠 기념촬영했다. 행사의 마지막 순서. 그리고 행사장을 빠져 나가는 사장들의 손에는 "위 기업을 혁신형 제약기업으로 인증합니다"라고 적힌 복지부장관의 인증서가 들려있었다.

편의점 안전상비의약품 판매 대응책으로 약사사회가 내놓고 있는 '1약국-1편의점' 모니터링 방안에 대해 보건복지부가 난색을 표했다. 새롭게 열린 유통 채널에 기존 채널이 감시차원의 모니터링을 한다는 점에서 수용되기 어렵다는 이유에서다. 17일 정부 측 관계자는 데일리팜과 통화에서 약사사회에서 대안으로 내놓고 있는 '1약국-1편의점 담당 모니터링'안이 수용되기 힘들 것이라고 언급했다. 최근 약사사회에서는 '1약국 1편의점'제도를 위한 기구를 설립해 약국당 관내 편의점 1곳을 담당하며 의약품 저장과 관리실태를 모니터링하는 일종의 상시감시 체계에 대한 구체적 실행방안이 시약사회 단위로까지 건의되고 있다. 정부 관계자는 "방법론에 대해 말할 단계는 아니지만 모니터링이 감시차원의 접근이라면 수용하기 힘들 것"이라며 "안전상비약 유통 확대가 특정 업의 이익을 증진시키기 위해 마련된 것이 아닌만큼 (직능 방어 성격을 가진) 약사회 차원의 접근은 곤란하다"고 밝혔다. 다만 시민 개개별 자격으로 안전 복용을 위한 모니터링이라면 달리볼 수도 있다며 일정부분 가능성은 열어뒀다. 이 관계자는 "취약시간대 상비약 구매의 불편함을 해소하기 위한 제도 취지를 놓고 볼 때 약사회 차원에서 편의점협회와 안전복용 관련 협조체계를 갖추거나, 시민으로서 자유롭게 모니터링하는 것이라면 정부에서 마다할 이유는 없다"고 덧붙였다.