지난 5년간 건강보험 무자격자의 부정사용 금액은 140억원에 달하는 것으로 나타났다. 하지만 부정수급에 따른 환수금은 40%에도 못 미치는 54억원에 불과했다. 9일 선진통일당 문정림 의원은 공단 국정감사에서 이 같이 지적했다. 공단이 제출한 자료에 따르면, 2008년부터 2012년 6월까지 건강보험 무자격자의 부정사용 결정금액은 총 140억원으로, 이 중 환수금은 54억원이었다. 특히 작년 한해 부정수급액이 30억원이었으나 올해 6월까지 69억원에 달해 큰 폭으로 증가했다. 문 의원은 "동일인에 대한 재결손처분 오류가 발생하는 등 무분별한 결손처분이 발생하지 않도록 업무에 신중을 기해야만 할 것"이라고 지적했다. 이어 "무자격자 부정수급 관리문제에 대해 EMR 정보 기입시 자동 건강보험 자격 조회 시스템을 구축하는 방안 등 제도 개선방안을 검토해야 할 것"이라고 촉구했다.

건보공단의 징수효율성을 높일 목적으로 시행하고 있는 결손처분이 5년간 5881억원에 달했다. 하지만 결손처분 승인 후 다시 취소되는 사례가 많아 제도개선이 필요하다는 지적이다. 9일 문정림 의원은 공단 국정감사에서 결손처분 제도의 문제점을 역설하고 대책 마련을 촉구했다. 제출자료 현황에 따르면 2008년부터 근 5년간 결손처리금액은 5881억원에 달하고 2011년의 경우 998억원이었다. 또 2011년에 결손처분 승인 후 취소된 건수는 2887건으로 이전 년도에 비해 크게 증가했다. 이와 관련해 건보공단은 결손처분 신청 후 승인까지 3~6개월이 소요돼 그 기간에 재산·소득이 발견되거나 압류 등이 진행돼 결손처분이 취소될 수 있다고 밝힌한 바 있다. 문 의원은 "단편적 재정 회무회계를 위해 결손처리를 남용한 것 아니냐"며 질타했다. 이어 문 의원은 "절차상의 문제가 있다면 앞으로도 같은 문제가 발생할 수 있는데 이를 계속 방치해 둬서는 안 된다"며 "결손처분 승인 시점에 적격여부를 검증하는 시스템을 갖춰야 한다"고 주문했다.

내년 요양기관 급여수입에 결정적인 영향을 미치게 될 유형별 수가협상이 본격 시작됐다. 지난주 병원협회에 이어 8일 의사협회와 약사회, 치과의사협회는 각각 건강보험공단과 1차 협상을 갖고 상호 협상논리를 가늠하기 위해 치열한 탐색전을 벌였다. 공단은 이들 단체와 1차 협상에서 단체별 인상요인을 점검하고 당위성을 경청했다. 이번 주에 있을 재정운영위원회 소위원회에 각 단체의 현황과 주장을 전달하고, 추후 있을 '밴드(수가 조정)' 폭 설정에 참조하기 위해서다. 의사협회는 지난해 부대조건 없이 얻은 유형별 최고 인상율 2.9%를 올해도 이어가야 한다는 중압감을 안고 철저한 보안 속에 협상단을 운영하고 있다. 병의원 7개 질병군 포괄수가제(DRG) 시행으로 촉발된 공단과의 갈등과 반목을 협상에까지 이어갈 수 없다는 판단이 큰 것으로 파악됐다. 특히 의협은 공단도 인식하고 있는 1차의료 붕괴를 굵직한 화두로 꺼내 공감대를 형성하고, 상호 협력을 모색하면서 협상을 진행하고 있다. 재정절감과 안정성에 방점을 두고 있는 공단이 제시하는 부대조건을 전향적으로 수락하면서 인센티브를 유도하는 협상전략과 건정심행까지 양쪽 모두를 염두해고 있는 상태다. 의협은 "사안에 따라 다르지만 (지난해와 달리) 공단의 부대조건을 충분히 수락할 수 있다"며 "그러나 의견이 충돌해 최후에 건정심을 택할 경우도 배제하지 않고 있다"고 말했다. 12월 선거를 앞두고 있는 약사회는 그간 의약품 약국 외 판매 등 약국관련 정책 변화에 민감해진 약사사회 정서를 북돋고, 악화된 약국경영 상황을 만회하기 위해 유형 중 최고 인상치를 기록하겠다는 목표를 세웠다. 특히 약사회는 약국 간 양극화와 소득 불균형, 처방전 의존도 심화에 따른 경영악화 등이 통계와 수치로 드러나고 있다는 점을 협상 포인트로 삼고 있다. 약사회는 "그간 약국은 정부의 정책에 협조하려고 노력해왔고, 약국경영이 정책과 의료환경에 직접적으로 영향받고 있다는 점에서 공단을 설득할 수 있는 명분은 충분하다"고 밝혔다. 다만 약가 일괄인하 등으로 인한 약품비를 실제 인하치에 반영할 수 없고 의약정책과 조제수가는 별개라며 선을 긋는 공단에 맞서 다각적인 협상 시나리오를 만드는 것이 관건이다. 치과협회는 비교적 급여 비중이 적은 탓으로 그간 병의원과 약국에 소외돼왔다는 점을 공단에 강하게 피력했다. 급여 비중이 상대적으로 적은만큼 물가인상률 수준의 수가인상 요구도 현실성 있다는 내부 판단에 따른 것이다. 그러나 올 하반기부터 노인틀니 적용 등 급여확대가 점진적으로 진행되고 있고, 재정안정화를 위한 공동노력을 요구하고 있는 공단이 또 다른 정책적 부대조건을 내 걸 가능성이 크기 때문에 이 또한 염두하고 있는 것으로 알려졌다. 치협 관계자는 "치과는 전례와 같이 앞으로도 재정 절감과 보장성 확대에 전향적으로 협조할 것이기 때문에 다음 협상에서 이에 대한 충분한 인센티브를 요구할 것"이라고 밝혔다.

청구액 순위 30대 품목 중 약가인하는 2개 뿐 사용량 약가협상 대상에 청구액이 100억원이 넘는 블록버스터 품목을 추가하고 약가인하 상한선을 20%로 확대할 경우 연간 500억원 이상의 약값을 더 절감할 수 있다는 시뮬레이션 결과가 나왔다. 특히 청구액 순위 30대 품목 중 사용량 협상으로 약가가 인하된 품목이 단 2개에 불과할 정도로 현행 제도는 약값 비중이 큰 초대형 블록버스터 가격을 통제하는 데는 한계가 있었던 것으로 드러났다. 8일 복지부와 건강보험공단이 민주통합당 김용익 의원실에 제출한 자료에 따르면 사용량 약가연동제가 도입된 지난 4년간 이 협상으로 절감된 약값은 369억원에 불과했다. 약제비 절감효과가 제도 시행기간에 비해 비교적 많지 않은 이유는 대형 블록버스터 품목들이 대부분 빠졌고, 약가인하 상한선이 10%로 제한돼 있기 때문이라고 김 의원은 지적했다. 시스템을 조금 조작하면 어떻게 될까? 건강보험공단이 시뮬레이션에서 사용량 약가연동 협상대상에 사용량 증가율이 60%에 미치지 못하는 청구금액 100억원 이상 품목을 포함시켰더니 연간 405억원의 약값이 추가로 절감되는 것으로 나타났다. 또 약가인하 상한선을 현행 10%에서 15%와 20%로 확대했을 때는 각각 15억원, 110억원 씩 약값부담이 더 줄었다. 결국 사용량 협상이 제기능을 하지 못한 것은 블록버스터 의약품들이 협상대상에 포함되지 않았기 때문이라는 결론이 나온다. 대형품목은 이미 시장규모가 커질 때로 커져 사용량 증가율이 협상기준인 60%를 넘기 힘들다. 실제 2008년부터 2011년까지 청구금액 상위 30위 품목 중 사용량 협상에 따라 보험약가가 인하된 품목은 알비스정과 허셉틴주150mg 두 품목 뿐이었다고 김 의원은 지적했다. 큰 물고기는 건드리지 못하고 작은 물고기만 잡는 '폭 좁은 그물'이었던 셈이다. 김 의원은 "대형품목들은 약제비에서 차지하는 비중이 매우 클 뿐 아니라 약품비 증가를 주도하고 있다는 점에서 사각지대에 놓인 이들 제품을 협상대상에 포함시키도록 기준을 개선할 필요가 있다"고 지적했다. 또한 "사용량 협상제도가 제대로 작동하기 위해서는 약가인하 상한선을 지금보다 더 높은 비율로 확대해야 한다"고 말했다.