사노피아벤티스코리아의 부정맥 치료제 멀택정(드로네다론)이 내달부터 신규 등재되면서 약제급여 기준이 신설됐다. 또 혈액응고 저지제인 한국BMS제약 엘리퀴스정은 급여기준이 확대된 반면, 헤파린 주사제는 축소된다. 보건복지부는 이 같이 '요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(약제)'을 개정 고시하고 내달 1일부터 시행하기로 했다. 29일 개정 내용을 보면, 먼저 사노피아벤티스의 부정맥 치료제 멀택정의 약제기준이 신설됐다. 또 골다공증 체료제 일반원칙에는 칼시토닌 중 살카토닌 함유 제제 조항이 삭제됐다. 따라서 마야칼식주 등 갑상선 호르몬제로 사용된 살카토닌 주사제는 급여 대상에서 제외됐다. 이와 함께 당뇨병용제 일반원칙에는 신규 등재되는 트라젠타유오정의 성분명 '리나글립틴+염산 메트포르민'이 추가됐다. 또 혈액응고 저지제는 일부 제품의 급여가 확대되거나 축소됐다. 한국BMS제약 엘리퀴스정은 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중과 전신 색전증의 위험이 감소하거나 비판막성 심방세동 환자 중 고위험군에 와파린을 사용하지 못하면 급여를 추가로 인정받을 수 있다. 현재는 선택적 고관절이나 슬관절 치환술을 받은 환자 가운데 특정 병력이 있는 환자에게만 급여가 인정되고 있다. 반면 헤파린 주사제의 경우 'Tubal Obstruction, Pelvic Adhesion' 상병에 유착박리수술 시 재유착 방지를 위해 복강 안에 주입한 경우는 건보 급여를 받을 수 없게 된다.

건강보험공단이 약사들의 기피처로 전락했다. 그동안 약가관련 부서에서 근무하던 약사 10명 중 6명 이상이 이직한 것으로 드러났다. 26일 건강보험공단에 따르면 약가업무 부서가 약사인력의 잦은 이직으로 업무공백이 발생하고 있다. 약가협상 업무가 신설된 뒤, 건강보험공단에 채용된 약사인력은 지난해 12월까지 총 45명이었다. 이중 30명(66.7%)이 건강보험공단을 떠났다. 지난해에도 파트장급(3급) 3명, 과장급(4급) 1명, 대리급(5급) 6명 등 10명이 퇴직했다. 이직자의 평균 근무기간은 21개월 내외. 약사 10명 중 6명 이상이 채 2년도 버티지 못하고 건강보험공단을 등진 셈이다. 이에 대해 건강보험공단은 "낮은 보수 등 열악한 처우문제로 약사인력의 잦은 이직과 업무공백이 발생하고 있다"고 평가했다. 이런 문제를 해소할 목적으로 건강보험공단은 올해 1월 정원 20명의 약무직 직렬을 신설했다. 따라서 근무 중인 약사인력 18명은 모두 약무직으로 전환될 것으로 보인다. 건강보험공단은 직렬 적용을 지난달부터 시행한다고 했지만 아직 전환은 이뤄지지 않았다. 건강보험공단 관계자는 당시 "현재까지는 약사면허를 가지고 있는 직원들도 일반 행정직으로 분류돼 전문성을 제대로 인정받지 못했다"면서 "새 직렬 신설로 관련 업무 역량과 위상이 강화될 것으로 기대한다"고 말했다. 하지만 직렬전환 이외에 약사들에게 새롭게 부여될 혜택은 사실상 전무한 실정이다. 실제 건강보험공단 관계자는 "수당 신설 등 처우개선 관련 부분은 검토된 게 없다"고 말했다. 이에 대해 건강보험공단에서 근무했었던 한 약사는 "열악한 처우도 문제지만 전체적인 분위기가 사람들을 지치게 한다"고 주장했다. 그는 "임금이 다소 적어도 전문성을 키우고 보람을 느낄 수 있는 환경이 조성된다면 일 할만 한데, 내외부에서 흔드는 사람들이 너무 많다"고 덧붙였다. 상급기관인 복지부의 감시와 견제, 국회와 감사원 감사, 심평원과의 갈등, 과거 내부 업무 운영상의 불합리 등이 종합적으로 작용해 약사들의 등을 떨밀었다는 것이다.

근무약사를 앞세워 면대약국을 차린 뒤 '약 바꿔치기' 수법으로 15억원에 가까운 저가약 대체청구를 일삼은 한 약국이 내부 공익신고자의 제보에 덜미를 잡혔다. 한 병원은 사무장병원을 운영하면서 9000만원에 달하는 진료비를 부당청구하다가 발각됐다. 건강보험공단은 25일 '2013년 제1차 중앙포상심의위원회'를 열고 지난 1분기동안 발생한 요양기관 적발 건을 심의하고 허위·부당청구 한 기관들을 신고한 내부종사자 등 21명에게 총 9143만원의 포상금을 지급하기로 결정했다. 포상금은 공단에 접수된 공익신고에 대해 복지부가 해당 요양기관을 현지조사하거나, 공단이 자체 확인해 총 38억7352만원을 징수하기로 결정한 데 따른 조치다. 이번 심의에서 두드러진 점은 사무장병원이나 면대약국 등의 사례가 1분기에만 6건이 발생했다는 점이다. 지난해에는 전체 80건의 심의 안건 중 사무장병원과 면대약국 사례는 8건에 불과했다. 최고 포상금 1489만원도 사무장병원에서 나왔다. 신고자는 사무장병원을 운영하면서 공단으로부터 8890만원의 진료비를 부당 착복했다. 무자격자가 근무약사를 개설자로 속여 개설한 면대약국도 있었다. 이 약국은 처방약보다 싼 약으로 대체조제 한 뒤, 처방전에 기재된 고가약으로 청구하는 수법으로 무려 14억7000만원을 챙겼다가 내부종사자 신고로 덜미를 잡혔다. 이 신고자에게는 포상금 500만원이 주어질 예정이다. 공단은 "일부 요양기관에서 저지르는 거짓·부당청구 불법행위는 외부에서 알기 어렵고 공단 노력만으로는 적발에 한계가 있다"면서 내부종사자의 공익신고를 독려했다. 한편 공단이 2005년 7월부터 공익신고제도를 운영해 지난해까지 173억900만원을 환수했다. 포상금은 총 22억6000만원이 지급됐다.

올해 7월부터 청구실명제가 시행되는 가운데 1인 이상의 의·약사를 둔 요양기관의 경우 누구를 '주된' 의·약사로 정하고 면허번호를 기재해야 할까. 건강보험심사평가원 전산청구관리부 지점분 차장은 23일 열린 대한병원협회 '2013 건강보험 연수교육'에 참석, 처음 시행을 앞둔 청구실명제에 따른 청구방법을 설명했다. 현재까지 공개된 청구실명제 청구방법 개정사항에 따르면 전국 요양기관은 7월 1일 진료, 조제분부터 의·치과, 한방, 보건기관, 정신건강의학과, 약국, DRG명세서에 '주된 의사, 한의사, 치과의사, 약사 1인 정보'를 담아 요영급여비용을 청구해야 한다. 하지만 누가 '주된' 1인의 대상이 되는지 논란의 소지가 있을 수 있다. 이에 대해 지 차장은 주된의 의미와 입원, 외래, 다학제 진료, 시설·장비 공동이용, 추가 청구, 개방병원 등 다양한 경우에 있어 청구실명의 대상이 되는 기준을 공개했다. 우선 심평원이 공개한 의료기관 내 주된 의사, 치과의사, 한의사는 주상병 기재원칙에 따라 주상병을 진단한 의사가 된다. 단 2인 이상의 경우 주상병 진단에 영향력이 컸던 의사를 지정한다. 약국의 경우 의약품을 조제, 투약한 약사가 동일한 경우 해당 약사의 면허종류와 면허번호를 기재하면 되지만, 조제와 투약(복약지도 등)한 약사가 다른 경우 조제약사가 주된 약사가 된다. 의료기관 원내에서 조제투약한 경우, 약사 면허종류와 면허번호를 기재하지 않아도 되지만, 약국이나 한국희귀의약품센터에서 조제투약한 경우에는 약사정보를 기재해야 한다. 환자 입원 중 퇴사, 주치의 변경, 진료과 전과 등으로 주치의가 변경돼 분리청구를 할 경우 주된 의사는 '주상병 진단에 영향력이 컸던 의사가 되지만, 판단이 모호한 경우 마지막 진료의사'가 된다. 외래환자 진찰료 중 물리치료, 주사 등 재진 산정료가 책정되는 경우 예외사항 없이 일시 처방한 해당 진료의사를 주된 의사로 하며, 의사 진찰 없이 예약된 검사만 실시한 경우에도 예약검사를 지시한 의사의 면허종류와 면허번호를 기재하면 된다. 종합병원에서 하루 내원해 각각 다른 상병으로 소화기내과, 신장내과, 순환기내과를 방문한 경우 주상병을 진단한 의사의 면허종류와 면허번호를 명세서 상병에 기재하고, 진료내역엔 실제 환자를 진료한 의사를 기재한다. 다학제 진료시 주된 의사와 실제 환자를 진료한 의사의 기준은 명세서 상병내역에 주상병 진단 영향력이 컸던 의사를 주된 의사로 기재하며, 명세서 진료내역에는 실제 환자를 진료한 의사의 면허종류와 번호를 작성한다. 시설과 장비를 공동 이용하는 경우 해당 요양급여비용명세서의 주상병을 진단한 의사가 주된 의사가 된다. 요양기관에서 대체근무를 하는 모든 의사, 치과의사, 한의사 및 약사 또한 면허종류와 면허번호를 기재해야 한다. 1인 의사, 치과의사, 한의사, 약사가 근무하는 기관도 인력 미신고 등으로 인한 혼란 예방을 위해 청구실명제 적용 대상이 된다. 한편 청구실명제를 위한 청구소프트웨어 인증은 5월부터 시행될 예정이며, 환자를 진료하고 있거나 의약품을 조제, 투약하고 있는 미신고 의사, 치과의사, 한의사, 약사는 청구방법 고시개정 시행일인 7월 1일 이전까지 모두 신고를 마쳐야 한다.

정부가 실시한 4대 중증질환 보장성 강화 요구 설문조사에서 일부 중증질환과 항암제에 대한 급여 요구가 빗발쳤다. 환자들의 부담이 큰 3대 비급여에 대한 개선 요구도 쇄도했다. 25일 복지부와 건강보험공단에 따르면 4대 중증질환 보장성 강화와 관련, 복지부의 '국민 참여방'(356건), 건강보험공단의 '국민토론방'(119건)에 총 475건의 의견이 접수됐다. 먼저 '국민 참여방'에서는 건선 희귀난치성 질환 등록요청, 다발성골수종 치료제 레블리미드 급여 요청, 대장암 표적치료제 급여 요청 등 3개 항목에 의견이 집중됐다. 건선 희귀난치성 질환 등록요청은 244건이 접수돼 전체 의견의 68.5%를 점유했다. 이어 레블리미드 급여요청 44건(12.3%), 대장암 표적항암제(아바스틴) 급여요청 25건(7%) 등으로 뒤를 이었다. 대장암 외에도 표적항암제에 대해 급여를 적용해 달라는 별도 의견도 6건(1.7%) 포함됐다. 이밖에 다발성 경화증 베타페론 급여화(5건), 루프스 급여확대(5건), 희귀질환치료제 급여확대(1건), 베체트 레미케이드 급여화(1건), 시신경척수염 치료제 급여화(1건), 클라인펠터증후군 주사비 급여화(1건) 등에 대한 의견도 접수됐다. '국민토론방'에서는 3대 비급여 개선요구가 20건으로 가장 많았다. 또 검사비 급여확대(8건), 4대 질환 예방검사 급여화(8건), 4대 중증 합병증 급여범위 확대(5건), 대장암 표적치료제 급여적용(4건), 다발성경화증 2차 치료제 보험적용(3건) 등의 순으로 뒤를 이었다. 레블리미드 급여화(1건), 베체트 급여범위 확대(1건) 등 '국민참여방'과 중복된 의견도 다수 포함됐다. 이와 관련 복지부는 내달 2일 가톨릭대에서 '항암제 보장성 강화, 어떻게 할 것인가'를 주제로 1차 현장토론회(주최: 심평원)를 갖기로 했다. 현장토론회는 주제별로 다음달 중 총 5회에 걸쳐 실시될 예정이다.

국민들은 4대 중증질환 전액 국가부담을 위한 보장성 확대에 대해, 값비싼 약들의 건강보험 급여화를 최우선으로 꼽았다. 이 중에서도 항암제와 희귀난치성질환 치료제가 거의 대부분을 차지했다. 의료행위 중에서는 MRI와 PET, CT 등 각종 검사 관련 급여확대 요구가 많았다. 보건복지부(장관 진영)는 새 정부 출범과 맞물려 4대 중증질환 보장성 강화를 위해 지난달 27일부터 이달 16일까지 국민과 환자단체, 전문학회, 의료공급자, 가입자 대표단체를 대상으로 의견조사한 결과를 공개했다. 일반 국민은 인터넷 참여 게시판 등을 통해 의견을 청취했으며, 나머지는 서면조사로 진행됐다. 25일 보장성 확대 요구 서면조사 결과에 따르면 전체 질환 중, 암 질환에 대한 보장성 확대 우선순위 요구가 36.9%로 가장 높은 것으로 나타났다. 이어 희귀난치성질환이 27.5%로 많았으며, 심장질환 21.5%, 뇌혈관질환 8.1% 순이었다. 전체를 고르게 확대해야 한다는 의견도 6%나 있었다. 항목별로 조사한 결과 행위와 비싼 약제, 치료재료, 기타 항목 중 비싼 약제 급여가 44.3%를 차지해 가장 요구가 높았다. 이어 의료행위 26.8%, 치료재료 16.1%, 기타 12.8% 순이었다. 특히 약제 보장성 강화 부문을 살펴보면, 항암제가 약제 중 절반에 가까운 48.5% 비중을 차지해 압도적이었다. 희귀난치성질환 치료제도 30.3%로 나타나 항암제와 이 질환 약제가 보장성 강화 최우선 우선순위로 꼽혔다. 이어 심장질환 치료제 10.6%, 뇌혈관질환 치료제 7.5%로 각각 집계됐으며, 약제 전체에 대한 보장성 강화를 요구하는 목소리도 3% 수준을 기록했다. 질환별로 보장성 요구 주요 사례를 살펴보면, 암질환의 경우 대장암과 폐암 표적치료제와 다발성골수종 치료제에 대한 급여전환이 주를 이뤘다. 심장질환은 혈전제거용 카테터 급여전환과 관상동맥용 스텐트 등 치료재료 인정갯수 확대와 MRI 급여기준 확대가 꼽혔다. 희귀난치성질환의 경우도 MRI 등 검사 급여기준 확대와 산정특례 대상 질병 확대 요구가 높았다. 뇌혈관질환은 급성뇌경색의 신경중재시술에 사용하는 근위부풍선카테터 급여전환 등에 대한 보장성 강화 의견이 많았다. 복지부는 이번 조사 결과에서 나타난 보장성 강화 요구 항목과 현재 진행 중인 주요 병원 비급여 실태조사 결과에서 도출될 항목에 대해 추후 의학적 타당성과 보장성 확대 필요성을 검토할 예정이다. 이와 함께 쟁점사항들을 논의하기 위해 현장토론회를 내달 2일부터 23일까지 총 5회에 걸쳐 진행하고 의견을 수렴할 계획이다.