심사평가원 산하 치료재료전문평가위원회가 수술비에 포함된 치료재료를 비급여로 둔갑하고, 관련 업체들이 이득을 취하도록 방치했다는 지적이 국회에서 제기됐다. 수술비에 산정됐지만 비급여로 전환되면 결국 비용은 환자들이 추가부담하기 때문이다. 국회 보건복지위원회 소속 새누리당 신의진 의원이 보건복지부로부터 2006년부터 올 8월까지 최근 8년 간 치료행위에 포함된 치료재료 중 비급여로 전환된 내역을 확인한 결과 이 같은 사실이 드러났다. 신 의원에 따르면 총 5종의 치료재료가 비급여로 전환돼 환자들이 부담한 금액만 약 89억원 이상이었다. 실제로 치료재료위는 비급여로 전환된 트리폴(tripol)이 대체제가 없는 단일품목임에도 불구하고, 치료재료에 대한 대체가능성과 비용효과성을 고려하지도 않고 아무 논의 없이 만장일치로 비급여로 전환시키기도 했다. 또한, 화상부위를 세정함과 동시에 괴사조직을 절제하는 벨사이젯(Versajet hydrosurgery Handpiece)은 회의에서 이미 임상적으로 유효성이 충분된 것을 확인했음에도, 급여 논의조차 없이 비급여로 산정한 사례도 있었다. 이에 대해 심평원은 비용에 대한 재정추계 없이 비급여로 전환한 것은 임상적으로 유효성이 충분하고 고기능을 갖고 있어 별도보상을 해줘야 한다고 답변했다. 이에 신 의원은 "심평원이 고유업무인 의약품, 치료재료, 의료기기 급여 등에 대한 경제성 평가를 하지 않고, 비급여로 전환해주는 것은 고유의 업무를 포기한 것"이라고 지적했다. 결국 치재위는 시행규칙을 위반하면서까지 환자 비용 부담을 추계해 논의하지도 않고, 업체들의 조정신청만 있으면 비급여로 전환해 업체들의 이익만 챙겨준 셈이라는 지적이다. 신 의원은 "보건당국은 비급여한 치료재료를 재논의하고 행위료에서 별도로 산정할 경우 임상적 유효성을 고려하되, 환자 비용 부담을 최소화할 수 있도록 해야 한다"고 밝혔다. 이어 그는 "특히 대체제가 없는 단일품목에 대해서는 반드시 비용추계해 전문위원회에서 논의할 수 있도록 제도적 장치를 마련하라"고 주문했다.

건보공단이 소득과 재산이 없어 건강보험료를 체납한 지역가입자들에 대해 탕감해줬지만, 그 직후 고액 연봉을 받는 직장가입자로 전환하는 사례가 나타나 체납관리가 도마 위에 올랐다. 이들의 건보료 결손처분액은 무려 1조원에 육박해 체납관리 부실이 여실이 드러났다는 지적이다. 국회 보건복지위원회 소속 새누리당 신의진 의원이 건보공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, 2005년부터 올 4월까지 최근 9년 간 건보료를 체납한 지역가입자 중 결손처분된 대상자는 총 220만3000세대로, 결손처분액은 9913억원에 달했다. 이 중 결손처분 이후 직장에 취업해 직장가입자로 전환된 대상자들은 총 3만4425명으로 이들의 결손처분액은 162억4774만원이었다. 특히 직장가입 전환자 중 10.7%인 3676명은 결손처분 직후인 3개월 이내에 직장에 취업한 채 탕감을 유지하고 있었던 것으로 드러났다. 문제는 수년간 취업 등 경제활동을 전혀 하지 않아서 수입이나 재산이 없다는 이유로 체납한 건보료를 탕감받은 체납자들 중 일부는 탕감 직후 취업해 월 평균 500만원 이상의 보수를 받고 있다는 것이다. 3개월 이내 직장가입자로 전환된 대상자들의 월평균 보수액 상위 50명을 집계한 결과, 이들의 취업 이후 월 평균 보수는 392만원에서 많게는 700만원이었다. 이들 중 상위 12명은 월평균 500만원 이상의 고액 연봉자들이었다. 신 의원은 "이 같은 결과는 공단이 결손처분 결정에 있어서 대상자들에 대해 충분히 조사하고 검토하지 못했을 뿐만 아니라, 우편을 통한 독촉장 발송 등에만 한정해 체납관리를 해왔기 때문"이라고 지적했다. 그는 "결손처분 직후 사후관리를 철저히 하고 고액 연봉자로 취업한 사람들이 다시 체납할 경우에는 즉각 특별관리대상에 포함시켜 관리해야 한다"고 촉구했다.

국민연금공단이 일선 카드사와 연계해 발급하는 국민연금증 카드가 의료법 위반 논란에 휩싸였다. 신한카드사가 서울지역 안과와 제휴해 현장할인 서비스를 제공하고 있다는 주장이다. 국회 보건복지위원회 소속 새누리당 신경림 의원은 14일 국정감사 보도자료를 통해 이 같이 밝혔다. 신 의원에 따르면 국민연금 수급자임을 확인할 수 있도록 신분증 기능이 장착된 국민연금증 카드를 발급받으면 다양한 카드혜택과 금융서비스까지 제공받을 수 있다. 현재 국민연금증 카드는 일반카드 6만3818개, 체크카드 3만624개, 신용카드 13만234개 등 총 22만4676개가 발급된 상태다. 이중 신한카드가 서울지역 제휴 안과에서 현장 할인 서비스를 제공하는 것으로 알려져 논란에 휩싸였다. 신 의원은 "복지부 유권해석을 보면 카드사가 의료기관과 카드사용 제휴를 맺어 특정의료기관을 대상으로 예약대행, 할인서비스를 직접 제공하는 경우 소개, 알선, 유인 등에 해당돼 의료법에 저촉된다"고 지적했다. 또한 "다수 의료기관이 아닌 일부 특정의료기관에 한해 할인서비스를 제공하는 경우에도 같은 조항에 위반될 수 있다"고 덧붙였다. 신 의원은 따라서 "복지부는 전체 카드사와 의료기관이 의료법 허용범위를 벗어나 유인 등 위반행위가 있는 지 철저히 조사할 필요가 있다"고 촉구했다. 또한 "국민연금증 카드 계약 시 서비스 내용을 꼼꼼히 확인하고 법률위반 사항은 적극 시정해야 한다"고 국민연금공단에 주문했다.

[건보공단-심평원 2012년 건강보험통계연보] 지난해 의료기관 원외 환자 10명 중 8명은 의원에서 처방받은 것으로 나타났다. 환자들이 받은 원외처방전의 절반 가량은 2~3일치 투약분으로 분석됐다. 건강보험공단과 건강보험심사평가원이 최근 공동발간한 '2012년도 건강보험통계연보'에 따르면 지난해 발행된 요양기관 원외처방전은 총 4억8797만 건이었다. 이 중 의원급이 3억9237만 건의 원외처방전을 흡수해 전체 80.4%를 차지했지만, 이 비중은 전년보다 0.3% 감소한 것이다. 나머지 종별로 살펴보면 상급종합병원은 1533만 건, 전체 3.1% 비중으로 2011년 기조를 이어갔다. 마찬가지로 종합병원도 2822만 건, 5.8%를 차지해 전년도와 비슷한 경향을 보였다. 병원은 요양병원의 증가세에 힘입어 지난해 3405만 건의 원외처방전을 흡수해 6.98% 비중을 차지했다. 전년과 비교해 0.2% 늘어난 수치다. 한편 투약일수별 원외처방전 발행 동향을 살펴보면, 1~2일 투약분과 15일 투약분이 많게는 1.6%에서 작게는 0.1% 비중씩 줄었다. 대부분의 원외처방전은 2~3일치에 집중된 경향을 보였는데, 총 48.8% 비중을 차지했다. 2일분은 7134만 건으로 전체 14.6%, 3일치는 1만6679만 건으로 34.2%였다. 장기처방인 60일치 비중은 총 4.7%로 나타났다. 60일분은 1279만 건으로 2.6%, 61일 이상은 1025만 건으로 2.1% 비중을 각각 차지했다.

건강보험공단이 내부 직원들의 횡령 등 불법행위에는 관대해 건보재정을 축내고 있다는 지적이 국회에서 제기됐다. 국회 보건복지위원회 소속 민주당 이목희 의원이 건보공단으로부터 제출받은 자료에 따르면 2008년부터 2011년까지 공단 임직원 8명이 5억1000만원을 횡령한 것으로 드러났다. 그들은 보험료 과오납 환급금이나 경매 배당금, 만성신부전 요양공금, 보험료 등을 횡령하는 수법으로 불법을 저질렀다. 그럼에도 불구하고 공단은 총 액수의 33.3%인 1억7000만원밖에 반환받지 못했다. 요양기관 급여비 허위청구에 대해서는 5배의 과징금을 부과하고 있으면서도, 정작 내부 임직원 횡령 건에 대해서는 횡령액만 환수하고 있어 '제 식구 감싸기'라는 것이다. 국가공무원법에 따르면 공직자의 횡령이 적발되면 징계처분 외에도 '징계부가금'을 별도로 책정해 부과하고 있다. 현행에서는 안전행정부 징계위원회를 개최해 해당 금액의 2~3배를 부과하고 있다. 이 의원은 "공단 직원은 국민이 꼬박꼬박 납부하는 건보료를 관리하는 준공직자로서 도덕성이 매우 크게 요구된다"며 "그럼에도 매번 지적받는 사안을 개선하지 못해 자정의지와 능력이 없어보인다"고 질타했다.

올해 상반기 대체조제 위반이나 불법조제 등으로 적발된 약국이 1000곳이 넘는 것으로 나타났다. 부당금액은 100억원에 육박했다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 '전국 약국 대상 전문약/조제약 대체조제 관련 현지확인· 현지조사' 현황을 통해 확인됐다. 13일 관련 자료를 보면, 심평원은 전국 지원을 통해 올해 7월까지 약국 801곳을 대상으로 대체조제 등과 관련한 현지확인을 실시했다. 이 결과 789곳이 49억7000만원을 부당청구한 것으로 드러났다. 한 곳당 630만원 꼴로 급여비를 불법 착복한 것이다. 심평원은 이중 24곳에 대해 현지조사 의뢰하고 254곳에서는 14억9000만원을 환수했다. 부당기관 정산(환수)는 현재도 진행 중이다. 심평원은 이와 함께 같은 기간까지 약국 243곳을 대상으로 현지조사를 실시했다. 이중 3곳을 뺀 240곳에서 부당내역이 확인됐다. 금액만 46억9700만원에 달한다. 기관당 부당액수는 1957만원 상당으로 현지확인 기관들의 평균 부당금액보다 3배 가량 더 많다. 이들 기관에 대해서는 현재 행정처분 절차가 진행되고 있다.

[건보공단-심평원 2012년 건강보험통계연보] 지난해 동네의원들 중 월 평균 요양급여비 청구액이 가장 높은 지역은 충청남도 지역으로 4016만원대를 기록했다. 반면 의료기관 밀집도가 심한 서울은 2442만원대였으며, 신생도시 세종은 1740만원으로 나타났다. 이는 건강보험공단과 건강보험심사평가원이 최근 공동발간한 '2012년도 건강보험통계연보'를 바탕으로 데일리팜이 17개 시도별 의원급 의료기관 월 평균 급여 청구액을 산출한 결과다. 산출결과 지난해 전국 동네의원들의 월 평균 급여 청구액은 3117만원 선으로, 이는 급여-비급여 비중이 혼재된 과목별 특성을 반영하지 않은 절대 평균수치다. 지역별로 살펴보면 노인인구가 비교적 많은 지역일수록 월 평균 급여비 청구액이 높았다. 충청도 지역이 가장 높았는데, 남도가 4016만원대로 단연 높았으며 북도 또한 3894만원 선으로 최고 수준을 기록했다. 이어 전라도, 강원도, 경상도 지역도 월 평균 3500~3600만원대에서 3700만원대의 급여비를 청구했으며, 제주 지역 또한 3420만원대로 평균치 이상을 청구했다. 반면 급여와 비급여가 혼재하면서도 경쟁이 심화된 서울은 월 평균 2442만원 선의 급여를 청구해 전국 평균을 밑돌았다. 부산, 대구, 인천, 광주, 대전 등 광역시급의 대도시는 월 평균 2870만원대에서 3200만원대 수준을 기록했다. 신생도시 세종의 경우 월 평균 1740만원 가량을 청구해 바닥상권과 인구유입 등 제반이 무르익지 않았음을 방증했다.

올해 상반기 의약사당 하루평균 진료·조제 인원이 75명이 넘어 삭감된 급여비가 의원은 323억원, 약국은 69억원을 넘어선 것으로 나타났다. 의원 표시과목 중에서는 이비인후과가 95억원으로 가장 많았다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 '의원 및 약국 차등수가제 실시현황'을 통해 확인됐다. 13일 관련 자료를 보면, 먼저 의원 7476곳이 차등수가가 적용돼 급여비 323억2400만원을 삭감당했다. 표시과목 중에서는 이비인후과가 95억9200만원으로 가장 많았고, 내과 62억3600만원, 정형외과 48억6300만원, 소아청소년과 37억4400만원, 일반의 35억500만원 순으로 뒤를 이었다. 안과(9억4200만원), 가정의학과(8억8400만원), 외과(7억4900만원), 신경외과(6억4200만원), 피부과(3억5300만원), 마취통증의학과(2억3300만원), 재활의학과(2억1000만원), 비뇨기과(1억7100만원) 등은 10억원을 밑돌았다. 이밖에 신경과 5400만원, 정신과 3400만원, 흉부외과 3000만원, 산부인과 3400만원, 영상의학과 3600만원, 결핵과 800만원, 응급의학과 400만원 등으로 분포했다. 성형외과, 진단검사의학과, 핵의학과 등은 차등수가를 적용받은 기관이 전무했다. 약국은 같은 기간 5471곳이 차등수가제 적용을 받았다. 삭감된 급여비는 69억7500만원이었다. 차등수가는 2010년 7월부터 야간 진료.조제분은 적용하지 않고 있다.

[건보공단-심평원 2012년 건강보험통계연보] 지난해 우리나라 건강보험 급여비 규모가 35조7000억원을 넘어섰다. 환자 1인당 연간 의료기관 방문일수는 평균 19.2일이었고, 이 중 외래만 16.9일로 나타났다. 전체 요양기관은 8만3811개소로, 지난해보다 1% 늘었으며, 요양병원를 포함한 병원이 12.4%로 가파르게 증가하고 있었다. 건강보험공단과 건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 '2012년도 건강보험통계연보'를 13일 공동발간 했다. 자료에 따르면 지난해 건강보험 진료비에 47조8392억원이 소요됐다. 전년보다 3.5% 증가한 수치다. 이 중 급여비는 35조7146억원으로 전년보다 3.3% 늘었다. 환자 1인당 연평균 의료기관 방문일수는 19.2일이었다. 입원은 2.3일, 외래는 16.9일로 나타났다. 2005년 15.3일과 비교하면 25% 이상 늘어난 것이다. 의료인력을 살펴보면 지난해까지 등록된 의사 수는 12만6002명으로 전년대비 2.6% 늘었다. 반면 약사 수는 약대 6년제 공백으로 3만2560명으로 3.2% 줄었다. 2005년과 비교하면 의사는 연평균 3.3% 늘었고, 약사는 0.9% 증가했다. 치과의사와 한의사는 각각 2만1888명과 1만7353명으로 전년대비 2.2%, 3.1% 늘었다. 의과 의사를 분류별로 살펴보면 의사 8만6761명 중 전문의는 6만7574명으로 전년대비 4.8% 늘었다. 전문과목별로는 내과 전문의가 1만2106명으로 전체 17.9%를 점유하고 있었다. 이어 외과 8%, 산부인과 7.9%, 정형외과와 가정의학과가 각 7.4% 순이었다. 단일상병을 기준으로 지난해 진료비가 가장 많이 소요됐던 질병은 본태성 고혈압이었다. 이 질환에 소요된 진료비만 2조2811억원으로 510만명이 진료를 받은 것으로 나타났다. 이어 만성콩팥(신장) 기능상실에 1조2722억원으로 14만명의 환자가 진료받았고, 인슐린-비의존성 당뇨병에 141만명이 진료를 받아 1조1311억원이 소요됐다. 암 등 중증질환자로 등록한 신규 환자는 24만8555명이었다. 1년 간 소요된 진료비는 1조9642억원이었다. 지난해 말까지 등록된 누적 암 등록인원은 128만5190명으로 이들의 1년 간 진료비용은 4조5839억원으로 집계됐다. 65세 이상 노인환자 진료비도 꾸준히 늘어나는 추세다. 노인들의 연간 진료비는 16조4494억원으로 전년대비 무려 34.3% 증가햇다. 이들 1인당 연 진료비는 307만6000원으로, 2005년보다 2배 늘어난 수치다. 한편 지난해 보험료 부과액은 36조39000억원으로 전년보다 10.5% 늘었고, 세대당 월평균 건강보험료는 8만4040원으로 나타났다.