건강보험심사평가원이 소비자단체와 환자단체가 자문역으로 급여 적정평가에 참여할 수 있는 기반을 마련하기 위해 분주하다. 지난 8일에는 '의료소비자단체 공동 워크숍'을 열고 소비자단체 등의 의견을 수렴했다. 이 과정에서 제안된 것이 바로 현지조사 동행. 소비자·환자단체가 급여진입 단계인 적정 평가 뿐 아니라 사후관리 프로그램인 현지조사도 함께 할 수 있는 지 건의했다는 것. 투명성 확보도 중요하지만 호흡조절도 필요하지 않을까.

직원과 친인척, 지인까지 가짜환자로 둔갑시켠 급여비를 부당 착복한 '불량약국'이 현지조사에서 덜미를 잡혔다. 내방하지도 않은 사람을 '유령환자'로 등록시켜 조제료를 타낸 약국도 꼬리가 잡혔다. 심사평가원은 올해 현지조사에서 적발돼 처분을 받게 된 약국 사례를 최근 공개했다. 8일 공개내용을 보면 약국의 허위·부당청구 유형은 조제환자 내방일수를 늘리거나 거짓으로 조제한 것처럼 속여 급여비를 청구한 사례가 대표적이다. A약국 대표약사는 올 초 인근 의원과 짜고 사기를 쳤다. 약국이 직원, 친인척, 지인들의 인적사항을 제공하면 해당 의원은 진료도 하지 않고 처방전을 발행한다. 이 처방전으로 그대로 약국에 넘겨졌고 약국장은 조제한 것처럼 장부를 조작해 급여비를 청구하는 수법을 썼다. B약국은 내방하지도 않은 환자에게 의약품을 조제해 준 것처럼 속여 급여비를 청구했다. C약국은 거래 도매업소 영업사원에게 인근 의원에서 처방전을 받아오도록 한 다음 조제도 해주지 않고 건강보험공단으로부터 급여비를 타냈다. D약국은 처방전에 없는 약제를 청구하거나 투약일수를 늘리는 수법을 썼다.

심사평가원은 8일 안성리조트에서 5개 소비자단체와 환자단체로 구성된 의료소비자단체 공동 워크숍을 열고 그간의 소비자 역할 확대를 위한 심평원 사업 추진을 경과보고 했다. 지난 3월에 이어 두번째 열린 이번 워크숍은 건강보험제도 안에서 의료 소비자의 알권리를 강화하고 심사평가원의 눈높이를 이에 맞추기 위한 작업의 일환으로 마련됐다. 행사에는 건강세상네트워크와 녹색소비자연대, 소비자시민모임, 한국소비생활연구원, 한국환자단체연합회 총 5개 소비자·환자 단체 임원진과 심평원 임직원 총 100여명이 참여했다. 김옥봉 대외협력부장은 고가 영상검사장비와 비보험 약제의 급여적용 방안(위험분담제), 급여적정성평가 DUR, 인터넷 정보 공개 등 그간 의료 소비자들이 요구해온 분야의 진행상황과 소비자단체 간 네트워크 현황 등을 설명했다. 강윤구 원장은 "심평원 주요정책 결정 과정의 투명성과 객관성을 제고하기 위해 소비자 참여를 확대해 가도록 노력하겠다"며 의료 소비자 단체들의 적극 협조를 당부했다.

건강보험공단이 희귀난치질환치료제의 환자 접근성을 고려해 건강보험이 아닌 별도 재정으로 관리하는 방안이 필요하다고 밝혀 주목된다. 또 실효성 확보차원에서 공공제약사 운영도 검토할만 하다고 언급했다. 건강보험공단 안준양 약가관리부장은 8일 부산 파라다이스호텔에서 열린 '의약품 가격과 환자의 접근성' 주제 토론회에서 이 같이 밝혔다. 안 부장은 "환자 접근성 제고를 위해 희귀질환치료제는 목록과 재정을 별도로 관리하는 방안이 필요하다. 호주와 벨기에서도 총액관리 방식으로 별도 관리하고 있다"고 소개했다. 그는 "희귀질환은 환자 수자는 적은 데 비용은 많이 들어간다. 이런 약제에 건강보험 재정을 무한정 투입하면 보편타당하게 적용되는 기본원리에 위배될 수 있다"면서 "목록과 재정을 건강보험에서 분리해 별도 관리하면 접근성 제고에 도움이 될 것으로 기대한다"고 강조했다. 안 부장은 또 "실효성 확보차원에서 강제실시나 공공제약사를 운영하는 방안도 함께 고려할만 하다"고 덧붙였다.

적발시 지정취소·고발·수사의뢰 조치키로 인력 현황과 서비스 제공일수 조작 등 노인장기요양기관들의 허위·부당청구가 수그러들지 않자, 정부가 특별 현지조사를 실시하기로 했다. 민원이나 데이터마이닝 등으로 불법행위가 유럭하게 의심되는 기관 220여곳이 대상으로, 현장 조사에서 적발되면 행정처분과 고발·수사의뢰가 이뤄진다. 보건복지부는 장기요양급여 수급자에게 제공되는 장기요양 서비스 질을 제고하고 건전한 수급질서 확립을 목적으로 전국에 의심 기관 220곳을 선정해 오는 11일부터 내달까지 특별현지조사를 실시한다고 밝혔다. 장기요양기관들이 빠른 기간동안 우후죽순 생겨나면서 불법행위들이 기승을 부리고 있지만, 증가하는 수만큼 불볍행위들도 근절되지 않고 있는 상황이다. 종사자를 허위로 등록하거나 서비스 제공일수·시간 조작 등으로 청구하는 행위들이 대표적인 불법사례인데, 정부는 이 같은 민원·제보와 심사 시 유력하다고 의심되는 기관들을 추려 선정했다고 밝혔다. 복지부는 이번에 인건비 횡령 등 회계부정이 예상되는 기관에 대해서는 사회복지사업법에 따른 회계기준 준수여부 등 기관운영 전반에 대한 조사를 진행할 계획이다. 현지조사 과정에서 장기요양급여비 부당청구 등 불법행위가 확인되면 부당이득금 전액 환수와 동시에 지정취소 등 행정처분이 뒤따른다. 시설운영비 횡령 등이 적발되면 해당 기관관계자에 대해 수사기관에 고발조치되거나 수사의뢰된다. 복지부 관계자는 "특별현지조사로 적발된 행위들을 엄정하게 조치하되, 현장에서 불합리한 제도들이 확인되면 적극적으로 개선할 것"이라고 밝혔다.

위험분담계약제(리스크쉐어링) 대상으로 꼽히는 세엘진 레블리미드와 힌국머크 얼비툭스 등 항암제가 '재난적 의료비' 한시적 정부지원 사업에 포함됐다. 약값을 포함해 진료비·조제료, 환자 상황 등을 감안해 최대 2000만원까지 지원받을 수 있다. 건보공단은 정부의 '중증질환 재난적 의료비 지원사업'의 일환으로 '항암치료 비급여 약제' 총 34품목을 확정 공지하고 병원별 환자 안내를 당부했다. 약제를 살펴보면 위험분담계약제 물망에 오르고 있는 세엘진 레블리미드와 한국머크 얼비툭스·한국로슈 아바스틴이 함량별로 지원 대상 약제에 포함됐다. 한국아스트라제네카 파슬로덱스주, 한국얀센 욘델리스주사, 한국에자이 심벤다주, 한국로슈 에리벳지캡슐150mg도 대상에 올랐다. 사노피아벤티스코리아 제브타나주, 한국화이자제약 잴코리캡슐 등도 한시적 지원을 받을 수 있다. 지원금액은 최대 2000만원이지만 진료비와 조제료 등 비급여 행위료가 모두 포함된 금액이다. 지원은 정부가 발표한 2~3년 간 받게 된다.

의약품 대금 결제기간 논란과 관련, 병원협회와 도매협회간 중재안 마련에 골몰해 온 복지부가 법제화 대신 자율시행 쪽으로 방향을 잡은 중재안을 마련했다가 오제세 보건복지위원장을 발끈하게 한 것으로 알려졌다. 7일 국회 등 관계자들에 따르면 복지부는 당초 수정안에서 후퇴한 타협안을 마련해 병원협회와 도매협회에 제시했다. 4개월 기간으로 자율시행한 뒤 잘 지켜지지 않으면 법제화하자는 게 핵심이다. 구체적으로는 적용대상은 연 의약품 구매액이 30억원 이상인 요양기관으로 기준을 상향 조정한다. 200개가 조금 넘은 병원과 약국이 해당된다. 현재 의료기관 30% 가량이 4개월 내 대금을 지급하는 것으로 파악되는 데, 이 비율을 자율시행 1년 뒤 70%, 2년 뒤 80%, 3년 뒤 90% 수준까지 높이는 게 목표다. 만약 목표비율에 도달하지 않으면 곧바로 법제화 논의에 들어간다. 복지부는 이 같은 내용을 법률안을 대표 발의한 오 위원장에게 보고했다가 화를 자초했다. 오 위원장은 결제기간은 반드시 법제화돼야 한다면서 연내 법률안을 처리할 것이라고 의지를 밝혔다는 후문이다. 오 의원실 관계자는 "복지부가 양 협회의 타협안을 마련하기 위해 자율시행안을 제시했지만 불발된 것으로 안다. 법안심사소위원회에서는 당초 법률안과 복지부 수정안을 놓고 논의될 것"이라고 말했다. 복지부 수정안은 의무 결제기간을 3개월에서 4개월로 1개월 연장하고 행정처분에 앞서 시정명령을 내리는 내용이 핵심이다. 적용대상도 연간 의약품 구입액이 10억원이 넘는 요양기관으로 제한했다.