수진자수 기준 월평균 부당건수가 5건 이상이거나 특별한 이유없이 2회 이상 자료제출을 거부한 요양기관은 현지조사 의뢰대상이 된다. 건보공단과 심평원은 이 같은 내용의 '조사의뢰 세부기준 및 절차' 규정을 따로 운영하고 있다. 29일 해당 규정을 보면, 자료제출 요구나 진행절차는 거의 동일하지만 현지조사 의뢰기준은 심평원이 건보공단보다 더 폭넓게 정했다. ◆부당여부 확인 과정은?=건보공단이 부당내역을 수집하는 수단은 진료내역통보, 수진자조회, 내부종사자 공익신고 등이다. 이를 통해 인지한 사실을 확인하기 위해 요양기관에 서면으로 자료제출을 요구할 수 있다. 이 때 요구사유와 근거 등을 구체적으로 명시해야 한다. 또 건보공단 각 지사장도 동일유형으로 부당건수가 5건 이상 확인된 요양기관에 자료제출을 서면으로 요구할 수 있다. 해당 부당유형에 한정해 사유, 기간, 대상항목 등을 구체적으로 명시해 서면통보한다. 건보공단은 사실관계 확인을 위해 필요한 경우 가입자나 피부양자에게 진료사실을 확인하기도 한다. 또 자료만으로는 사실확인이 곤란한 때는 요양기관의 협조(동의)를 받아 현지확인에 나선다. 심평원은 급여비 청구자료만으로는 심사·평가가 곤란하거나 내원일수 증일 등 부당의심 사례가 발견되면 급여비용 심사·적정성 평가과정에서 요양기관에 서면으로 자료제출을 요구할 수 있다. 필요한 경우 건보공단처럼 가입자나 피부양자에게 진료내역 사실관계를 확인하기도 하고, 제출된 자료만으로 확인이 어려우면 직접 요양기관을 찾아 방문심사한다. ◆현지조사 의뢰=건보공단은 연속된 기간동안 월평균 부당건수(수진자 기준)가 5건 이상이면서 부당금액과 부당비율이 행정처분 대상에 해당되는 요양기관에 대해서는 복지부에 현지조사 의뢰한다. 반면 5건 미만은 환수조치로 종결짓는다. 특별한 사유없이 2회 이상 자료제출을 거부한 요양기관도 현지조사 의뢰대상이다. 대상기간은 최근 3년 이내 진료분 중 조사의 실효성과 형평성을 고려해 최대 12개월 이하로 정한다. 현지조사 의뢰 시 해당 기관에 대해서는 환수결정하지 않는다. 심평원 의뢰기준은 건보공단보다 폭이 더 넓다. 우선 연속된 기간 월평균 부당건수(수진자 기준)가 5건 이상이거나 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당하는 요양기관은 복지부에 현지조사 의뢰한다. 또 지표연동관리대상기관으로 선정돼 개선통보를 받고도 관리지표를 개선하지 않은 기관 중 부당청구 개연성이 높은 기관, '건강보험재정지침이' 신고기관 중 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관도 의뢰대상이다. 이 밖에 의료자원 거짓신고 또는 변경신고 등으로 인한 부당금액 및 부당비율이 행정처분 대상에 해당되거나 특별한 사유없이 2회 이상 자료제출을 거부한 기관도 마찬가지다. 반면 일시적인 전산착오 등에 의해 발생한 부당청구는 동일사안이 발생되지 않도록 계도하고 부당금액만 환수한다. ◆행정사항=부당사실이 확인됐지만 의뢰기준에 부합하지 않아 환수처리만 시행한 요양기관에 대해서는 현지조사 누락여부 등을 반기별로 점검해 복지부에 보고해야 한다. 보고 시기는 상반기는 당해 8월, 하반기는 차년도 2월이다.

앞으로 오렌시아주와 악템라주는 종양괴사인자알파길항제(TNF-a 억제제)와 동일하게 중증 활동성 만성 류마티스관절염에 1차 약제로 급여 사용이 가능해진다. 반면, 맙테라주는 현재처럼 2차약제 지위가 유지된다. 복지부는 '(약제)요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'을 이 같이 개정 고시했다. 시행일은 12월1일부터다. 29일 복지부에 따르면 오렌시아주(아바타셉트)와 맙테라주(리둑시맙), 악템라주(토실리주맙) 등은 현재 1차 생물학적 DMARDs인 TNF-a 억제제에 반응이 충분하지 않거나 부작용 등으로 치료를 중단한 '중증의 활동성 만성 류마티스관절염' 환자에게 2차 약제로 건강보험이 적용되고 있다. TNF-a 억제제에는 휴미라주, 엔브렐주사, 심퍼니프리필드시린지주, 레미케이드주, 렘시마주 등이 포함된다. 복지부는 미국와 유럽의 임상가이드라인을 참고해 이중 오렌시아주와 악템라주 급여기준을 TNF-a 억제제와 동일하게 적용하기로 했다. 1차 생물학적제제의 선택범위를 넓혀 보장성을 강화한다는 취지다. 또 종전에는 TNF-a 억제제 내에서만 교체투여가 가능했지만 내달 1일부터는 두 약제도 대상에 포함시켰다. 반면 맙테라주는 이번 급여확대 대상에서 제외됐다. 따라서 1종 이상의 TNF-a 억제제에 반응이 불충분하거나 부작용 등으로 치료가 중단된 환자에게 투여한 경우만 급여를 인정받을 수 있다.

국민건강보험 공단(이사장 김종대)은 지난 26일 제20회 '기업혁신대상'을 수상했다고 밝혔다. 1994년에 처음 실시된 '기업혁신대상'은 대한상공회의소와 중앙일보가 공동으로 주최하고, 산업통상자원부가 후원하고 있다. 공단은 '건강보험의 선진형 패러다임 구축' 혁신 사례를 출품해 수상의 영예를 안았다. 공단은 "공단의 변화와 혁신노력을 민간부문에서도 인정한 것으로서 그 의미가 매우 크다"고 설명했다. 이어 "실천적 건강복지 플랜과 궤를 같이하고 있는 국정과제가 차질없이 추진될 수 있도록 적극 지원하겠다"고 덧붙였다.

[정책분석] KDI, 일반약 설문조사 그 속내는? 한국개발연구원( KDI)이 안전상비의약품 약국외 판매를 서비스정책 추진 성공사례로 치켜 세웠다. 그러면서 안전상비약을 한번도 구매한 적이 없는 사람 10명 중 6명 이상이 '필요약품이 상비약품에 해당 안돼서'라고 답했다는 설문조사 결과를 넌지시 제시했다. 약국 외 판매 허용 품목수 확대를 추진하기 위한 사전 포석이 아닌 지 의구심을 갖게 하는 대목이다. KDI는 28일 박근혜 대통령 주재로 열린 국민경제자문회의에서 '서비스산업 발전을 위한 현장사례조사 및 정책제언'을 보고했다. KDI는 이날 "서비스산업 발전을 위해서는 주요이슈 가운데 합의 가능한 과제를 우선 선택하고, 이후 점진적으로 확대해 나가는 전략을 추진할 필요가 있다"고 제안했다. 이 과정에서 성공사례로 제시한 것이 안전상비약 약국 외 판매다. KDI는 이 정책은 심야시간대·공휴일 의약품 구입불편 해소와 약물 오남용 위험 등을 놓고 찬반의견이 팽팽이 맞서다가, 판매가능한 약품종류(13개)와 유통추적이 가능한 판매장소로 제한하는 선에서 합의가 이뤄졌다고 설명했다. 이 결과 일반국민들의 편의성이 증진됐다고 성과를 분석했다. 덧붙여 이달 중 실시했다는 설문조사결과 일부내용을 소개했다. 안전상비약 약국외 판매제도에 대한 인지도와 소비자들의 약국 외 판매약 구입의사는 각각 88.6%, 85.5%로 높은 편이었다. 구매자 중 2.8%는 부작용을 경험했지만, 상당수(85.7%)는 가벼운 증상이어서 안전성 우려는 크지 않았다. 문제는 응답자 중 43.2%가 안전상비약을 구입한 적이 없었는 데, 이중 63.4%는 '필요약품이 상비약품에 해당안됨', 36.6%는 '편의점이 미구비'라고 답했다는 내용이었다. KDI는 "이 결과를 바탕으로 일반약 허용품목과 판매장소 확대를 검토할 필요가 있다"고 제안했다. 이런 일련의 프로세스는 KDI가 서비스산업 발전 기본방향에서 언급한 '합의가능한 과제를 우선 선택하고 점진적으로 확대해 나가는 전략'과 그대로 합치한다. 처음에는 '13개 품목에 한해 편의점에서만' 제한적으로 판매하다가 점진적으로 품목수를 늘리고 판매처도 일반슈퍼 등으로 확대하자는 취지로 해석이 가능하다. 데일리팜은 정책제언의 근거가 된 설문조사 문항과 전체 내용을 확인하고 싶었지만 일단 정보를 더 얻지는 못했다. 그러나 KDI와 마찬가지로 국책연구기관인 보건사회연구원의 올해 5월 연구보고서 상의 소비자 인식조사와 이 설문조사를 비교해 봤다. 일단 인지도와 구입의사는 각각 83.8%, 85.1%로 나타나 KDI 설문조사와 거의 차이가 없었다. 구입불가 이유는 '편의점 미구비' 54.8%, '필요약품이 상비약품에 해당안됨' 45.2%로 KDI 설문결과와 조금 다른 양상을 나타냈다. 현격한 차이는 대안 부분이었다. KDI는 미구입 사유만을 가지고 품목수와 판매처 확대를 제안했지만 보사연 설문은 전혀 다른 결과를 보여줬다. 품목수 조정에 대한 질문에서 현 수준이 '적정하다'는 응답(66.2%)이 '확대해야 한다'는 의견(31%)보다 두 배이상 더 많았다. 소수지만 '축소해야 한다'(2.8%)는 답변도 있었다. 제도 보완점으로도 1순위는 품목수나 판매처 확대가 아니었다. 응답자 중 39.9%는 '판매자 안전조치 강화'를 최우선 보완과제로 꼽았다. 이어 '정책홍보'(23.5%), '가격조정'(16.4%) 등으로 뒤를 이었다. 판매장소 확대(11.4%)와 품목수 확대(7.7%)는 둘을 합해도 18% 수준에 그쳤다. 이런 결과는 복지부 의뢰를 받아 연구를 수행한 국무총리실 산하 국책연구기관(보사연)과 기획재정부 산하 국책연구기관(KDI) 간 정책철학의 이질감을 보여준다. 수년 전 KDI는 투자개방형 영리병원이 국내 의료체계에 미칠 영향분석 연구에서도 복지부 산하기관인 보건산업진흥원과 정반대 결과를 제시해 도마에 오른 바 있다.

여자가 평생쓰는 의료비용이 남자보다 2000만원 정도 더 많은 것으로 나타났다. 남성은 전체 의료비 중 암, 여성은 고혈압 지출 비용이 가장 많았다. 28일 보건산업진흥원은 ' 생애의료비 추정 및 특성 분석' 보고서를 발간했다. 2011년 건강보험공단 진료비와 통계청 생명표를 이용해 남녀 각각 10만명의 가상코호트를 설정해 생애의료비를 분석한 결과다. 분석결과, 1인당 생애의료비로 남성은 1억177만원, 여성은 1억2322만원을 쓰는 것으로 집계됐다. 여성이 2154만원 더 많은 데, 기대수명이 남성보다 더 긴 영향이 컸다. 실제 남성을 여성 기대수명으로 환산하면 생애의료비는 1억2593만원으로 여성보다 더 많아진다. 연령구간에서는 남성의 경우 40세 이후 78.8%, 여성은 81%를 사용했다. 특히 65세 이후 점유율이 남성 50.5%, 여성 55.5%로 나타나 생애의료비의 절반이상이 노년기에 사용되는 것으로 분석됐다. 질환별 지출액은 남성의 경우 암(1121만원), 고혈압(576만원), 뇌혈관질환(518만원) 순인 반면, 여성은 고혈압(857만원), 암(819만원), 뇌혈관질환(667만원) 순으로 차이가 있었다. 암 중에서는 남성은 폐암·결장암·위암·간암 순, 여성은 유방암·결장암·폐암·위암 순으로 지출이 많았다. 보건산업통계센터 임달호 센터장은 "생애의료비 지출절반 이상이 65세 이후에 지출되는 경향을 봤을 때 인구고령화로 인해 의료비는 향후 급증할 것으로 전망된다"고 밝혔다. 이어 "뇌혈관질환, 치매 등 고령자 고위험 특정질병에 대한 의료비 집중관리가 필요하다"고 덧붙였다.

진료비 확인요청을 통해 더 낸 진료비를 환불받을 수 있는 지 사전에 확인할 수 있는 서비스가 다음달부터 제공된다. 건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 '진료비 환불 예측 서비스'를 본격 시행한다고 28일 밝혔다. 이 사업은 국민이 직접 ‘진료비환불 예측시스템’을 통해 환불 가능 여부를 확인해 보고, 그 중 환불이 예측되는 경우 진료비 확인요청을 접수하도록 안내하는 서비스다. 심평원은 진료비 확인요청 심사결과 ‘정당’ 결정 건수가 지속적으로 증가하는 점을 감안, 환자와 요양기관 간 신뢰형성에 도움을 주기 위해 예측시스템을 개발하게 됐다고 설명했다. 실제 정당처리 비율은 2009년 13.7%, 2010년 14.6%, 2011년 20.5%, 2012년 27.7%로 매년 상승하고 있다. 심평원은 또 '민원접수 여부'를 판단할 수 있는 정보 제공 수준에서 시작되는 서비스 수준을 2015년까지 3개년에 걸쳐 단계별로 확대해 나갈 예정이라고 밝혔다. . 상병 및 비급여 진료비 정보 등을 통해 심사결정 유형(정당, 환불)과 환불금액 수준, 진료비 세부내역서의 코드 또는 품명조회를 통한 환불금액 추정도 가능하도록 추진한다는 것. 심평원은 "이번 서비스로 국민은 불필요한 수고를 덜고, 요양기관은 자료 제출 등으로 인한 업무 부담이 크게 줄어 환자와 요양기관 간 상호 신뢰관계 형성에 도움이 될 것으로 기대한다"고 밝혔다.