요양기관 현지조사를 진행하면 10곳 중 8곳 이상이 부당·거짓청구나 부당행위 등으로 적발되고 있지만, 보건당국의 안일한 대처로 조사 물망에 오른 요양기관들이 방치되고 있다는 지적이 국회에서 제기됐다. 올해만 하더라도 현지조사 의뢰 기관이 210곳에 이르지만 현지조사는 단 2곳만 진행된 것으로 드러났다. 21일 국회 보건복지위원회 소속 새정치민주연합 최동익 의원이 복지부로부터 제출받은 '2010~2014년 요양기관별 현지조사 현황'을 분석한 결과 이 같은 사실이 밝혀졌다. 보건당국과 심사평가원, 건보공단이 현지조사에 나서면 적발률은 매우 높은 편이다. 데이터마이닝 등 분석을 통해 적발률을 높이고 있기 때문인데, 실제로 현황 자료에 따르면 현지조사를 받은 3584개 요양기관 중 83.5%인 2994개 기관이 부당청구와 행위로 적발됐다. 또 적발된 요양기관 2994곳의 적발금액은 약 975억원으로 1곳당 약 3300만원 꼴로 부당이득을 취한 것으로 드러났다. 특히 상급종합병원의 경우는 그간 44기관 모두를 현지조사한 결과 모두 적발된 것으로 나타났고, 기관 1곳당 적발된 금액도 무려 2억3700만원 수준으로 다른 종별보다 월등히 높았다. 현지조사에서 적발된 유형을 살펴보면 산정기준위반을 한 기관이 총 1264곳으로 204억원 가량이었고, 거짓청구로 적발된 기관도 903곳으로 144억원 규모였다. 이외에도 대체초과청구(687곳, 72억원), 본인부담과다청구(352곳, 177억원), 기타부당청구(893곳, 375억원) 등 다양한 사유들로 요양기관들이 현지조사에서 적발된 것으로 나타났다. 이 같은 현지조사 적발률과 성과에도 힘입어 의뢰는 많지만 정작 현지조사에 나서는 경우는 매우 적은 것으로 드러났다. 현지조사는 심평원이나 건보공단 등에서 복지부에 의뢰하고, 복지부는 명령하는 형식이 보편적이어서 복지부의 안일한 관리·대응이 지적될 수 밖에 없는 것이다. 실제로 복지부가 최 의원에 제출한 자료에 따르면, 2012년부터 올해 6월까지 총 3324곳의 요양기관에 현지조사 대상으로 의뢰됐는데, 정작 선정된 것은 2423개 기관이었고, 이 중 40.4%인 978기관은 아직 현지조사를 실시하지 않았다. 특히 올해는 210개 의뢰기관 중 140개 기관을 선정해놓고 현지조사를 실시한 것은 단 2건에 불과했다. 나머지 138건은 아직도 현지조사를 실시하지 않고 방치된 것. 지난해도 636개 의뢰기관 중 495개 기관을 선정해놓고도 지금껏 28.7%에 불과한 142개 곳만 현지조사가 진행됐다. 2012년 252곳(1158곳 선정, 906곳 실시), 2013년에도 235곳(630곳 선정-395곳 실시)이 현지조사 대상으로 선정됐지만, 2~3년이 지난 아직도 현지조사를 받고 있지 않고 있는 것으로 드러났다. 아직 현지조사를 받지 않고 있는 기관 중에는 약 8억원의 부당청구가 의심되고 있다. 2013년 2월 복지부가 현지조사로 선정해놓고 아직도 조사하지 않고 있는 기관 뿐 아니라 최대 12억원의 부당청구가 의심돼도 조사하지 않고 있는 것이다. 이렇게 부당개연성이 높은 요양기관에 대한 현지조사가 늦어져 해당기관이 폐업하거나 증거가 없어져 조사의 실익이 없어진다거나 현지조사가 늦어져 부당청구가 계속되면 그 피해는 고스란히 우리 국민들이 감수해야 한다는 것이 최 의원의 지적이다. 최 의원은 "복지부가 자기 돈이라면 그렇게 하겠는가? 이 부당청구 금액이 모두 국민들이 성실히 납부한 건강보험료인데, 도대체 누구 눈치를 봐서 안하는 건지 모르겠다"고 지적했다. 그러면서 "복지부는 현지조사 선정된 기관부터 시급히 현지조사를 실시하되, 물리적으로 어려우면, 건보공단과 심평원 직원을 충원해서라도 실시해야 한다"고 촉구했다.

건보공단-금감원 MOU 뒤 9개 병원 적발 A의원을 운영하던 의사 문모 씨. 경영난이 계속되자 결국 문을 닫게 됐는데, 당시 원무부장으로 일했던 정모가 뜻밖의 제안을 해왔다. 정 씨가 눈여겨 봐둔 B병원을 공동 인수해 돈을 벌자는 제안이었다. 병원 수익금 중 20%는 운영비로 쓰고, 나머지 80%는 나눠 갖는 조건을 내건 것이다. 이른바 ' 사무장병원'을 공모사건의 시작이었다. 의사 문 씨는 유혹을 받아들였다. 곧바로 B병원을 인수했다. 이렇게 만들어진 '사무장병원'에서 정 씨는 환자 유치와 직원·자금 관리 등 병원 운영을, 문 씨는 환자 진료를 담당했다가 건보공단과 금융감독원의 공조에 덜미가 잡혔다. 다른 사무장병원 사례를 보자. C의원 원장인 의사 장모 씨와 사무장 이모 씨는 수익을 극대화시키기 위해 전형적인 수법을 썼다. 바로 '진료 부풀리기'였다. 이들은 통원 치료받는 환자들을 꾀여 입원을 종용했다. 그리곤 입원 치료일수에 비해 장기간 허위 입원시켜 민간보험사로부터 고액의 보험금을 빼돌리게 했다. 사무장병원들의 이 같은 불법백태는 음지에서 계속해서 벌어지고 있다. 그만큼 적발이 쉽지 않다. 건보공단은 고육책으로 금융감독원과 MOU를 체결해 요양급여비용을 부당하게 편취한 의료기관들을 색출해 나가고 있다. 두 기관이 협력을 시작한 지난해 1월부터 올해 6월까지 총 118건의 문제성 기관 정보가 공유됐다. 그리고 총 9곳의 사무장병원과 보험사기 의료기관 일당을 잡아냈다. 이들 기관에 환수 결정한 금액만 총 15억8300만원에 달한다. 건보공단은 이중 3곳이 사무장병원으로 확인돼 10억9700만원 상당을 환수하기로 했다. 또 금감원은 7곳의 보험사기 혐의가 인정돼 4억8600만원을 돌려받기로 했다. 중복되는 1곳은 사무장병원으로 운영되면서 보험사기를 일삼았다.

재정당국이 건강보험 진료비 누수를 막기위해 건강보험심사평가원의 진료비 심사관리체계를 집중 점검하기로 했다. 지난 1995년부터 도입된 재정사업 심층평가제도 일환인데, 건강보험 가입자 지원사업은 이번이 처음 점검대상이 됐다. 기재부 관계자는 18일 데일리팜과 통화에서 "재정사업 심층평가는 정부 재정이 중복투입되거나 낭비요인이 있는 지 분석하는 사업이다. 하반기 과제 중 하나로 건강보험 가입자 지원사업을 선정했다"고 말했다. 이 관계자는 "그동안 현행 급여비 심사관리체계가 진료비 누수를 막는 데 한계가 있다는 지적이 거듭 제기돼 왔다"면서 "이번 심층평가를 통해 심사관리체계 전반을 들여다 볼 계획"이라고 했다. 이 관계자는 또 기재부 추진 검토 의혹이 제기됐던 공공기관 기능개편안과 관련성을 물은 기자의 질문에 "이번 심층평가와 무관하다"고 했다. 2013년 국회를 통해 확인된 공공기관 기능재편 방안에는 건보공단과 심사평가원을 통합하거나 심사평가원의 청구심사 등의 업무를 건보공단에 이관하는 내용 등이 포함돼 있었다. 이 관계자는 "심사관리체계를 벗어나면 범위가 너무 커진다. 당초 심층평가 사업의 취지나 목적과 맞지 않고 광범위하게 점검하기도 어렵다"고 부연 설명했다. 그는 이어 "하반기 평가를 거쳐 내년 상반기 중에는 개선방안을 마련해 기관에 통보하거나 발표하게 될 것"이라고 덧붙였다.

건보공단과 심사평가원이 최근 4년 8개월 간 부적절한 행위로 물의를 일으킨 소속 직원 총 178명을 줄징계 내린 것으로 나타났다. 금품·향응 수수와 폭행, 직장이탈까지 사유도 제각각인데, 이 기간동안 총 9명이 파면, 17명이 해임 처분 받았다. 이는 양 기관이 최근 국회에 제출한 '2011~2015년 8월 현재 소속 직원 징계현황'에 고스란히 드러났다. 18일 징계현황을 살펴보면 먼저 건보공단은 4년 8개월 간 총 150명에게 징계 처분을 내렸다. 종류별로는 파면 7명, 해임 15명, 정직 3개월 25명, 정직 2개월 10명, 정직 1개월 16명, 감봉 3개월 11명, 감봉 2개월 12명, 감봉 1개월 18명, 견책 36명으로 나타났다. 이 중 지난해에는 파면 3명, 해임 3명, 정직 3개월 6명, 정직 2개월 3명, 정직 1개월 2명, 감봉 3개월 4명, 감봉 2개월 2명, 견책 5명 총 28명이 처분받았다. 이 시기, 3급 A씨와 4급 B씨는 일반교통방해와 음주운전으로 검찰청으로부터 처분을 받아 각각 견책 대상이 됐다. 올해 8월까지 현황을 보면 파면이나 해임은 없었고, 정직 3개월 1명, 정직 2개월 1명, 정직 2명, 감봉 2개월 1명, 감봉 1개월 1명, 견책 3명으로 총 9명이 징계 받았다. 이 중 3급 C씨는 검찰청으로부터 뇌물수수 등으로 공무원범죄 수사개시 통보를 받았지만 징계시효 2년이 넘어 징계가 보류됐고, 4급 D씨는 폭행으로 경찰 조사를 받고 시한부 기소중지 처분 받았다. 또 다른 4급 E씨와 F씨에게는 각각 음주운전과 교통사고처리특례법 위반 등으로 주의와 경고 처분이 내려졌다. 심평원의 경우 4년 8개월 간 파면 2명, 해임 2명, 정직 1개월, 감봉 3개월 5명, 감봉 1개월 1명, 견책 17명 등 총 28명이 처분 받았다. 지난해의 경우 직원 품위 손상으로 해임 1명, 직원 품위 손상과 더불어 금품·향응 수수 등이 확인돼 4명이 견책 처분을 받아 총 5명으로 집계됐다. 올해 8월까지 직장이탈 문제로 1명이 해임됐고, 직원 품위 손상으로 2명이 각각 견책과 정직 1개월 처분을 받았다.

건강보험공단이 올해 건강보험재정 당기수지가 약 3조원 가량 흑자를 기록할 것이라고 전망했다. 이에 따라 누적수지는 15조8000억원에 달할 것으로 추계됐다. 최근 시민사회단체가 발표한 18조원 흑자전망과는 2조원 이상 차이가 나는 수치다. 18일 건강보험공단이 국회에 제출한 '건강보험 2015년말 재정 전망'에 따르면 현금흐름 기준 올해 재정수입은 총 51조9838억원 규모다. 이중 43조8411억원이 보험료 수입으로 충당된다. 지출규모는 보험급여비 47조2523억원을 포함해 총 48조9870억원이 될 것으로 전망됐다. 따라서 당기수지는 2조9968억원 흑자, 누적수지는 15조8040억원이 적립될 것으로 추계됐다. 이 재정전망에서 일산병원은 제외됐다. 한편 시민사회단체는 최근 기자회견을 갖고 건강보험 재정흑자는 국민을 위해 사용해야 한다면서, 올해 7월 기준 16조2000억원, 연말에는 18조원 이상이 누적 흑자가 발생할 것이라고 전망했었다.

정부가 건강보험 진료비 누수를 막기 위해 진료비 심사, 관리 체계에 대한 대대적인 손질을 예고했다. 기획재정부는 지난 17일 정부 세종청사에서 '건강보험 가입자 지원사업', '재정출연사업 등을 심층평가 대상으로 선정하고, 2015 재정사업 심층평가 신규과제 착수회의를 개최했다. 기재부는 건강보험 재정이 진료비 허위, 부당청구, 과잉진료 등에 따른 부적정 지출증가로 재정 비효율성과 지속가능성 등이 우려된다고 진단했다. 기재부는 현 진료비 심사체계의 경우 심사물량이 방대(연간 14억여 건)하고 급여기준 부합여부 등을 판단하는 기계적인 심사 등으로 허위-부당 청구를 제대로 걸러내지 못한다는 지적이 있다고 말했다. 즉 진료비 심사를 통한 조정금액은 지난해 기준 4439억으로 전체 청구액(54조)의 0.8%에 불과하지만, 사후에 복지부 현지조사를 받는 요양기관의 70% 이상에서 부적정 청구 사실이 적발되고 있다는 것이다. 또한 기재부는 진료비 부당청구에 대한 사후적 제재와 처분이 미흡해 부적정 청구행태의 자발적 개선유도에 어려움이 있다며 재외국민 등 무자격자의 의료보험증 도용 등 이용자 측면에서의 부적정 진료행위에 대한 통제도 미흡하다고 지적했다. 이에 기재부는 하반기 중 심층평가를 통해 현 진료비 심사체계 및 사후관리 실태를 점검하고, 재정누수 억제 등을 위한 효율적인 진료비 심사, 관리 체계를 마련하기로 했다. 기재부는 부적정한 청구가 사전에 걸러질 수 있도록 최신 통계적 기법, IT 기술 등을 활용한 청구, 심사시스템 개선방안 등도 검토하기로 했다. 기재부는 진료비 심사과정에 대해 심사기준, 사례공개 확대 및 요양기관별-사례별 맞춤형 심사 등을 통해 심사 품질을 제고할 수 있는 방안도 함께 마련한다는 복안이다. 기재부 관계자는 "진료비 심사, 관리체계에 대해 심층평가를 내년 초까지 완료하고 제도개선 방안을 마련할 것"이라고 말했다.

정부가 메르스 사태로 인한 영업손실을 감안해 실거래가 약가인하 시점을 유예해 달라는 제약계 요청을 수용하지 않기로 방침을 정했다. 이 같은 내용은 조만간 공식 발표될 예정이다. 복지부 관계자는 17일 데일리팜과 통화에서 이 같이 말했다. 이 관계자는 "메르스 사태 전후 기간과 전년도 동기 청구실적 등을 분석한 결과 계절적 요인 이외에 메르스 사태에 의한 영향은 거의 없는 것으로 파악됐다"고 말했다. 그는 "오히려 전체적으로 매출은 더 나아졌다"며 "제약계의 유예 건의는 일단 수용하지 않기로 방침을 정했고, 관련 단체에도 이런 입장을 전달했다"고 덧붙였다. 앞서 제약협회 등은 메르스 사태로 회원사들이 영업손실을 입었다며, 내년 3월 적용예정인 실거래가 조정제도 약가인하 시점을 1년동안 유예해 달라고 복지부에 요청했었다.