"심평원, 진료비 심사 매년 1조원 이상 재정 절감"

• 사전관리·심사·사후관리 시스템으로 역할 톡톡

건강보험심사평가원이 요양급여비용(진료비) 심사로 매년 1조원 이상 부적절한 비용 지출을 방지하고 있는 것으로 나타났다.

진료비 심사는 요양기관이 청구한 진료비가 정확히 청구되고 비용효과적인 방법과 산정기준에 따라 이뤄졌는지 심사를 통해 지급할 비용을 결정하는 것으로 심평원의 고유 기능이다.

심평원은 16일 국회 '주요업무 추진현황' 자료를 통해 그동안의 성과를 보고했다.

추진현황 자료에 따르면 심평원은 진료비 심사로 2015년 1조730억원, 2016년 1조2614억원, 2017년 상반기 6709억원 등의 부적절한 진료비 지출을 방지했다. 진료비 심사는 사전 예방 사업인 지표연동자율개선제, 사전점검과 진료비 청구 명세서 접수 이후 진행되는 전산점검과 전산심사, 그리고 심사내역 재점검·현지조사인 사후관리로 나뉜다.

지표연동자율개선제의 경우 2015년부터 2017년 상반기까지 각각 2847억원, 3454억원, 2033억원의 급여 지출을 아꼈으며, 청구오류 사전점검을 통해서는 1797억원, 2380억원, 1456억원의 재정 낭비를 막아냈다.

전산심사 과정에서는 전문의학적 판단이나 심사자의 확인이 필요한 건에 대해 전문심사가 이뤄지는데, 2015년 3884억원, 2016년 4312억원, 2017년 상반기 1941억원 등 부적절한 진료비 지출을 막아내는 데 가장 큰 역할을 하고 있는 것으로 나타났다.

심사단계에서 수진자별·진료기간별 또는 요양기관 간 연계가 되지 않아 확인이 곤란한 진료 건을 대상으로 재점검하는 심사내역 재점검의 경우 2015년 115억원, 2016년 116억원, 2017년 상반기 43억원을, 현지조사에서는 2015년 340억원, 2016년 465억원, 2017년 상반기 224억원 등의 지출 낭비를 막았다.

이와 함께 심평원은 요양급여 결정 및 가격관리를 통해 건강보험 보장성 확대에 기여했다는 평가를 내놨다.

급여결정 절차 간소화의 경우 2015년 9월 기존기술 여부 확인 기간을 90일에서 30일로, 2016년 5월 국내 신약 평가기간을 120일에서 100일로, 2017년 1월 신의료기술 보험등재 기간을 150일에서 100일로 단축시켰다.

또 보장성 강화 정책 지원으로 총 4조5328억원의 비급여 부담을 경감했으며, 약제·치료재료 상한금액 인하로 약제 1861억원, 치료재료 351억원을 절감했다고 보고했다.

감기 항생제·주사제 등에 대한 적정성 평가가 의료 질 향상으로 이어졌다는 성과도 내놨다.

구체적으로는 적정성 평가로 감기 항생제 처방률이 2002년 73.6%에서 2016년 43%로 줄었으며, 주사제 처방률 또한 2002년 38.6%에서 2016년 17.2%로 감소했다.

이 밖에 심평원은 보건의료 자원 및 의약품 관리, 비급여 진료비 공개·확인을 통한 국민 권익 증진, 바레인 국가건강보험시스템 개혁 협력 프로젝트 계약 체결 등을 성과로 보고했다.