김명연 "심평원 심사평가 의료기관 불신 커져"

• ‘심평의학’ 한계...이의신청 늘고 인정률도 크게 올라

건강보험 급여비 심사평가에 대한 의료기관들의 이의신청이 늘고, 수용 비율도 크게 오른 것으로 나타났다.

19일 국회 보건복지위원회 소속 자유한국당 김명연 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 국정감사자료에 따르면 최근 5년간(2013∼2017. 6) 의료기관의 진료비 이의신청 건수는 총 317만9722건이었다. 지난 2013년 54만3482건에서 2016년 93만3461건으로 크게 늘어 건수로는 3년 사이 72%나 급증했다.

이의신청 청구에 따른 진료비 금액도 2013년 620억원에서 2016년 1022억원으로 늘어 역시 3년사이 65% 증가했다. 검사료, 주사료 등 의료기관에서 청구한 진료비에 대한 심평원의 심사결과에 불복해 의료기관이 심평원에 이의신청하는 경우가 매년 늘고 있는 것이다.

또 의료기관이 심평원의 건강보험 심사에 이의를 제기해 이후 의료기관의 진료비 청구가 적절했다고 심평원에서 받아들여져 인정되는 경우도 매년 그 비율이 크게 늘고 있다. 2013년 40.1%던 인정률은 2016년에는 이의신청 중 52%가 인정됐다. 특히 올해(2017. 6. 까지)는 10건 중 약 7건(68%)이 인정되고 있다. 같은 기간 이의신청이 인정된 금액도 2013년 90억5100만원에서 2016년 313억4800만원으로 3배 이상 늘었다.

이처럼 의료기관이 제기하는 이의신청이 늘고, 또 인정률도 높아지고 있는 건 최근 들어 의료기관들이 심평원의 진료비 심사결과를 순순히 인정하기보다는 이의신청을 통해 단순착오에서부터 의학적 타당성 입증에 이르기까지 적극으로 대응하고 있는 영향으로 보인다.

특히 의료계 일각에서는 이른바 ‘심평의학’이라고 불릴 정도로 불명확한 심평원의 심사기준과 투명하지 않은 심사과정을 지적하며, 심평원이 심사에 대한 책임을 의료기관에 전가하고 있다고 주장하기도 한다.

실제로 최근 3년간(2015∼2017. 6.) 처리된 이의신청 유형별 통계를 살펴보면 이의신청 10건 중 약 3건은 의료기관에서 의학적 타당성을 입증해 인정된 경우였다. 올해의 경우 6월말까지 이의신청이 인정된 27만1042건 중 약 29%인 7만7989건이 의료기관의 단순착오가 아닌 적정진료 입증자료 제출, 의학적 타당성을 주장해 그 타당성을 입증한 경우였다고 김 의원은 지적했다. 지난해 이의신청금액 106억5400만원 중 약 73%인 77억4739만원도 의료기관의 타당성 입증으로 인정됐다.

또 심평원 심사평가결과에 불복해 최근 3년간(2013∼2017. 6.) 의료기관이 법원에 제기한 소송에서도 총 54건 중 63%인 34건에 대해 법원이 의료기관에 손을 들어줬다.

김 의원은 “심평원의 불명료한 건강보험 심사기준과 일관성 없는 심사 때문에 의료기관의 불신이 커지고 있다”며, “현행 심사체계를 개선 보완해 의료계가 공감할 수 있는 합리적인 건강보험 심사체계의 전환이 필요하다”고 지적했다.