건보공단도 심평원도 "올해 목표는 급여 사후관리"

• 국회에 2019년도 기관 업무보고…약가인하·보험중지 등 연계 방침

국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 의약품과 관련한 올해 주요 목표로 '약가 사후관리'를 제시했다. 사후관리를 통해 약품비를 최대한 절감하겠다는 것이 두 기관의 목표다.

건보공단과 심평원은 최근 이같은 내용이 담긴 '2019년도 업무추진계획'을 각각 국회에 제출했다.

|건보공단| 등재약 사후관리+사무장병원 관리 강화

◆등재약 사후관리 = 데일리팜은 앞서 지난 2월 '등재약 사후관리' 보고서를 단독 공개한 바 있다.

이번 업무계획 자료에도 같은 내용이 담겨있다. 공단은 "의약품 등재 후 실제 임상자료를 수집해 의약품 효과와 경제성을 평가하고, 그에 따른 합리적 사후관리 방안을 마련하겠다"고 보고했다.

사실상 면역항암제 등 고가 항암제가 우선 적용 대상이다. 공단은 사후평가를 통해 의약품의 유효성·겅제성을 평가하고, 그 결과를 약가조정·급여중지 등으로 연결한다는 방침이다.

이와 함께 공단은 복지부·심평원과 협조체계를 구축하고, 내부 약사·변호사를 활용한 공단 협상단의 법적 대응능력 등 전문성·협상력을 강화하겠다고 밝혔다.

◆사무장병원 관리 강화 = 비의료인의 불법 개설기관, 즉 사무장병원의 진입을 차단하고 조기 퇴출을 추진한다는 계획을 세웠다.

구체적으로는 불법개설로 의심되는 기관에 대한 감지시스템을 고도화한다. 이어 경찰청을 비롯한 유관기관과 정보 교류 활성화로 불법 개설을 근절한다는 방침이다. 또, 의대상과 약대생, 그리고 의약단체 회원을 대상으로 예방 교육을 확대 실시하기로 했다.

|심평원| 유통질서 문란약제 상한금액 인하+DUR 시범사업

◆약제·치료재료 사후관리 = 특허만료의약품의 상한 금액을 인하한다. 유통질서를 어지럽히는 약제도 대상으로 함께 포함된다.

특히, 유통질서 문란 약제에 대한 제재 실효성을 높이기 위해 국민건강보험법 개정을 지원할 방침이다. 법 개정을 통해 약가인하와 급여정지까지 가능하도록 하겠다는 계획이다. 법 개정 시점은 9월로 예상된다.

이와 함께 최근 3년간 청구실적이 없는 5800여개 품목에 대한 급여중지를 검토한다.

◆DUR 시범사업 수행 = DUR(의약품안전사용 서비스) 제도의 고도화를 위해 시범사업을 수행한다. 이미 심평원은 DUR 제도의 질적 향상과 비용보상 필요성·방법 등에 대한 연구를 내부적으로 마무리한 상태다. 이 연구로 도출된 추가행위 모형을 반영한 시범사업은 올해 12월까지 마무리할 계획이다.

DUR의 범위도 확대된다. 급여 한약제 동일성분 중복 등 한방기관을 대상으로 한 DUR 점검 프로그램 개발을 검토한다. 또한, DUR 시스템과 식약처의 마약류통합관리시스템간 정보 연계를 추진한다.

◆약제 등재제도 개선 검토 = 업계 요구에 따라 약제 등재제도에 대한 개선을 검토한다. 대상 질환을 확대하고, 후발약제에도 위험분담을 적용할 수 있도록 하는 내용이다. 또, 위험분담 재평가를 간소화할 방침이다.

◆의약품 유통관리 체계 선진화 = 의약품 일련번호 보고 제도를 연착륙시켜 유통정보 품질을 향상시킨다는 목표를 세운 상태다. 이를 위해 일련번호 보고 상시 모니터링 체계를 구축한다. 의약품 유통업체, 유관단체와의 소통을 강화해 일련번호 보고율을 향상시킨다는 목표다.

의약품 유통정보 활용을 확대·강화한다. 위해의약품 안전관리를 위한 정보공유 체계를 구축한다. 국민이 일련번호를 활용, 언제든 의약품 안전성을 확인할 수 있도록 스마트폰 앱으로 개발한다는 방침이다. 이와 함께 유통내역 거짓 보고, 가짜약·리베이트, 공급가 조작 등 의심업체에 대한 조사를 강화한다.

◆약제 기준비급여의 급여화 = 현재 415항목에 이르는 비급여 약제의 급여화를 추진한다. 대상은 일반약제 367항목과 항암제 48항목이다. 항암제 48항목은 2020년까지, 일반약제 367항목은 2022년까지 완료한다는 계획이다.

심평원은 앞서 이같은 내용이 담긴 '약제 기준 비급여 급여화 추진계획'을 지난해 6월 건강보험정책심의위원회에 보고한 바 있다.