[기고] 심사평가원의 분석심사로 가는 길

• 황대능 심평원 대구지원장

대구·경북지역 의사회 임원들과 간담회를 할 때가 있다. 의료계 현안에 대해 이야기를 하다 보면 심사평가원의 분석 심사가 무엇이냐고 왕왕 물어볼 때가 있다. 의사회 임원 분들이라 그래도 많이 알고 있지만 환자 진료 보기 바쁜 의료 현장에서 새로운 심사제도를 이해하기란 쉽지 않은 일이다.

심사평가원의 여러 가지 업무 중 가장 근간이 되는 것은 요양급여비용의 심사 업무이다. 요양급여비용의 심사란 알기 쉽게 말하면 이렇다. 의료기관이 환자 진료 후 급여비용을 건강보험공단으로부터 지급 받기 위해 심사평가원에 청구하는데, 그 비용이 기준(고시, 지침 등)에 맞게 되어있는지 확인하여 지급할 금액을 확정하는 일련의 업무이다.

그동안 청구 단위 건 별로 심사를 해왔던 것이 오랫동안 해왔던 방식이다. 이는 청구가 들어오는 즉시 심사가 이루어지고 그에 따른 비용이 전액 지급(인정)되거나 조정(삭감)되는 방식이다.

분석심사는 2019년에 도입한 것으로, 의료기관에서 청구되는 비용을 곧바로 조정하는 것이 아니다. 분기 별로 집적된 청구자료를 분석하여 의료의 질이 떨어지거나 낭비 요인이 있으면 일종의 컨설팅인 중재를 먼저 시행한다. 그 이후에도 지표의 변화가 없을 경우 그 때 조정하는 방식이다.

이는 조정(삭감)위주에서 벗어나 사전 고지와 중재(컨설팅)를 통해 거시적 관점에서 적정 진료를 유도하고 합리적인 지출 관리를 도모한다는 측면에서 큰 차이가 있다. 의료계 입장에서는 기존의 청구건 단위 심사방식보다는 가일층 선호할 수 있는 심사방식이라 할 수 있다.

그럼에도 불구하고 의료계(대한의사협회)는 분석심사 제도가 지불제도 개편으로 이어질 수도 있다는 막연한 의심과 우려로 참여하지 않았다.

노령인구 증가, 급여 확대 등 변화하는 의료환경에 발맞춰 의료계가 선호할 수 있는 새로운 제도임에도 불구하고 의료계가 선뜻 참여하지 않은 것은 심사평가원 입장에서도 아쉬움이 많이 남는 대목이다.

사람은 누구나 보수적인 측면이 있다. 가보지 않은 새로운 길에 대한 막연한 두려움과 부담감은 항상 상존한다. 특히 새로운 제도나 시스템 도입은 더욱 조심스러울 수밖에 없기 때문에 일면 이해는 간다. 비록 한시적이고 조금 늦었지만 지금이라도 의료계가 참여하게 된 것을 환영하는 바이다.

분석심사 제도에 대한 취지와 목적이 충분히 공감할 수 있도록 소통과 협력을 해 나간다면 주마가편(走馬加鞭)처럼 빠르고 완성도 높은 심사제도로 정착될 것이다. 더불어 신뢰(信賴)라는 가장 강력한 채널을 확보하는 계기가 될 것으로 생각한다.